丁林寶以仲景法治更年期失眠例舉

200126上海市浦東新區(qū)周家渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心

孟河醫(yī)派丁門學術(shù)思想，是集傷寒派和溫病派兩大中醫(yī)學派于一體的中醫(yī)流派，其學術(shù)特點是諳熟經(jīng)典、善治傷寒，能巧取溫病、勇克急癥，常出奇制勝、善用反治，治法和緩、用藥輕靈，具有區(qū)別于其他中醫(yī)流派的鮮明的學術(shù)思想特點。常州孟河醫(yī)派傳承學會選擇以研究和繼承孟河醫(yī)派丁門學術(shù)思想為主，不僅由于有健在的孟河醫(yī)派丁門后學為孟河醫(yī)派傳承載體的有利條件，而且由于孟河醫(yī)派丁門學術(shù)思想具有連續(xù)性、正統(tǒng)性和鮮明的學術(shù)思想特色，是值得后人學習和繼承的祖國中醫(yī)藥精華。

圍絕經(jīng)期綜合征，即人們俗稱的更年期綜合征，是指婦女在絕經(jīng)前后，出現(xiàn)烘熱面赤，進而汗出，精神倦怠，煩躁易怒，頭暈目眩，耳鳴心悸，失眠健忘，腰酸背痛，手足心熱，或伴有月經(jīng)紊亂等與絕經(jīng)有關的癥狀，是婦科常見病與多發(fā)病[1]。

中醫(yī)認為圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)生與絕經(jīng)前后的生理特點有關，此時天癸漸竭，腎陰不足，精血衰少，腎水虧虛不能上交心神，故出現(xiàn)失眠多夢[2]。諸多醫(yī)家以調(diào)理腎陰腎陽為治療該病的基本大法[3-5]，而孟河醫(yī)派治療婦科病辨證準確，創(chuàng)制新方，講究炮制，劑型多變，用藥輕靈，有獨到的臨床經(jīng)驗。孟河醫(yī)派重視肝在月經(jīng)產(chǎn)生中的作用，多秉柔肝之旨，絕少使用伐肝之藥，真正體現(xiàn)了“輕靈淳樸”的特點，常采用疏肝、清肝、暖肝、柔肝等治法調(diào)經(jīng)。故丁師認為更年期失眠其病機常常夾雜著心火旺盛、肝郁不疏、脾虛憂思，在治療上應做到勿拘于補腎，亦勿忘于補腎，同時結(jié)合疏肝、清心、健脾之法。因此，丁師常效仲景之法，以梔百二仙湯加減治療，取得良好的療效?，F(xiàn)例舉臨證案例一則，以饗同道。

病歷資料

患者，女，45歲，2017年7月4日初診，因“失眠0.5年，加重1個月余”就診。患者2016年底因?qū)m頸惡性腫瘤行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后不久即出現(xiàn)潮熱汗出，失眠多夢，尤以心中煩悶、入睡困難、夜間易驚醒為主，失眠后易出現(xiàn)煩躁、焦慮，時常與家人爭吵。既往平素月經(jīng)尚規(guī)則，13歲月經(jīng)初潮，30～38 d一行，7 d經(jīng)凈，量中，色黯，無血塊，痛經(jīng)劇，腰酸，乳脹。已婚，1-0-1-1。2017年6月4日外院血檢：FSH 79.63 IU/L，LH 5.24 IU/L，E211 pg/mL，P 1.38 nmol/L，T 1.74 nmol/L，PRL 387.20 mIU/L?？滔禄颊咝貝炐臒叻磸腕@醒，睡眠時間不足2 h，小便黃，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細弦。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證；不寐。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征；失眠。病機：肝腎虧虛，心腎不交。治則：清心疏肝，益腎填精。方藥：百合15 g，生地15 g，淡豆豉9 g，生梔子6 g，黃柏6 g，知母6 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，遠志12 g，丹參15 g，全當歸12 g，茯苓15 g。另囑患者適當戶外運動，調(diào)節(jié)情緒。

2017年7月18日二診，患者訴口服上方后失眠有所緩解，睡眠時間每夜可維持3 h，與家人爭吵明顯減少，但仍易驚醒，時自覺懊惱感，易煩躁，夜間汗出明顯，日間略感乏力，伴有腰酸，二便均較前改善，舌紅，少苔，邊淡齒痕。病機：肝氣不疏，氣陰兩虛。治則：清心柔肝，益氣斂陰。方藥：太子參12 g，五味子6 g，百合15 g，生地15 g，淡豆豉9 g，生梔子6 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，遠志12 g，丹參15 g，全當歸12 g，生白芍9 g，香附9 g。

2017年8月1日三診，患者訴口服上方后睡眠時間較前延長，每夜可維持4～5 h，胸中懊惱及煩躁緩解，盜汗較前減少，仍感腰酸，乏力癥狀改善，二便調(diào)。查舌質(zhì)稍紅，略見薄苔，齒痕較前減輕。病機：氣陰兩虛，肝腎不足。治則：補腎柔肝，益氣養(yǎng)陰。方藥：仙茅15 g，仙靈脾15 g，百合15 g，生地30 g，淡豆豉9 g，生梔子6 g，太子參12 g，五味子6 g，遠志12 g，丹參15 g，全當歸12 g，生白芍9 g。

2017年8月15日四診，訴每夜睡眠時間可維持5 h，諸癥俱緩解，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白。守上方續(xù)服。隨訪4個月余癥狀未曾復發(fā)。

討 論

“絕經(jīng)前后諸癥”這一病名在歷代古籍中均未記載，但與本病相關的臨床癥狀，病因病機及治則治法可在“臟燥”“百合病”“不寐”“郁證”等病證中見到[6]。而現(xiàn)代醫(yī)學認為該病的主要因素是卵巢功能減退[7]。西藥的治療往往局限于激素替代治療及精神類藥物。丁林寶主任通過長期的臨床實踐形成了對于治療更年期失眠的獨到見解，可歸納為以下幾點：①側(cè)重心肝，補腎為輔：丁老師認為更年期的諸多病癥雖歸咎于天癸漸竭，但此病當?shù)婪ㄗ匀?，不可挽逆，強行補腎往往事倍功半，且臨床常見更年期主訴均以潮熱汗出、失眠多夢、煩躁易怒等癥狀為主，腰膝酸軟等典型腎虛癥狀并不明顯。故丁老師在臨診時往往針對其心中懊惱，火郁心胸引起的“虛煩”不得眠，以梔子豉湯、百合地黃湯為主方清心養(yǎng)陰，佐以二仙湯平補腎中陰陽，臨床收效甚佳。②此病非彼病，今病非古病：丁老師提出對于更年期失眠的治療不能簡單的遵從內(nèi)科失眠所用的安神定志之法，需結(jié)合患病年齡，涉病臟腑虛實及女性多憂思等綜合考量。且丁老師指出，由于婦科腫瘤發(fā)病低齡化、放化療、子宮肌瘤及卵巢囊腫手術(shù)所引起的損傷導致卵巢功能衰退、卵巢早衰等疾病發(fā)生呈上升趨勢，往往許多患者未及更年期即出現(xiàn)更年期癥狀，對于此類患者在治療時不可拘泥于古法，應顧及原發(fā)疾病，在具體選方用藥上應避免相互間的矛盾。③重視情志：丁老師認為更年期婦女處于特殊年齡階段，往往面臨家庭、事業(yè)、社會多方壓力，且長期失眠患者在情緒波動上也多于常人，丁老師提倡在治療更年期患者的過程中藥物治療可改善軀體癥狀，但心理的困擾同樣需要醫(yī)生及家人的配合疏導，通過語言交流及適當?shù)捏w育運動建立良好的心理狀態(tài)往往能起到事半功倍之效。

本案患者雖未至七七之數(shù)，但因手術(shù)原因造成更年期諸多癥狀的提前出現(xiàn)，并以失眠為其主要癥狀就診。丁老師以梔子豉湯、百合地黃湯為主方，佐以二仙湯。方中，梔子清心除煩，導心胸熱邪下行，淡豆豉升散解郁，宣泄胸中郁熱，二藥配伍一升一降使虛煩得解；百合清熱養(yǎng)陰潤燥，安神定志，養(yǎng)心脾，調(diào)和五臟百脈；生地黃養(yǎng)陰生津除煩，瀉其郁熱，調(diào)肝脾，益陰血；茯苓開胃腑，調(diào)臟氣，配歸、參以養(yǎng)心血；仙茅、仙瀉靈脾補而不滯，溫而不燥，配合知母、黃柏，清虛熱，一清一溫，共奏平補腎中陰陽之效。諸藥合用，可清心火、養(yǎng)肝血、交通心腎，平衡陰陽。二診時患者失眠有所緩解，然病程日久呈氣陰虧虛之勢，盜汗頻頻，丁老師見其熱勢已趨緩和，故去知柏轉(zhuǎn)投以太子參、五味子益氣斂陰。三診時，患者諸證具有緩解，獨腰酸不減，故丁師重用仙茅、仙靈脾補腎之元陽，亦寓少火生氣之意且助氣化而強腎之外府。

此案為丁老師運用梔百二仙湯治療更年期失眠的典型案例之一，丁老師認為更年期失眠多以虛煩為主，正符合《傷寒論》76條：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊，梔子豉湯主之。”故臨床治療中現(xiàn)針對其胸中懊惱，失眠多夢，煩躁易怒等主癥以梔子豉湯聯(lián)合百合地黃湯清心養(yǎng)陰，待其主癥緩解后再徐徐補之。此案初診時重視心肝，瀉其虛火；二診補瀉相兼，固護益陰；三診平補陰陽，清心養(yǎng)肝。病程中充分體現(xiàn)丁老師治療更年期失眠“勿拘于補腎，亦勿忘于補腎”的理念，故取得良好療效。