病毒性腦炎與自身免疫性腦炎的比較及鑒別

641000內(nèi)江市市中區(qū)人民醫(yī)院，四川

針對腦炎疾病，臨床尚未明確病發(fā)因素。報(bào)告顯示，在臨床診斷的腦炎患者中，有將近60%是病因不明的，其余患者的常見誘因?yàn)椴《綶1]。而臨床誤診的病例中，多將其誤診為病毒性腦炎，自身免疫性腦炎作為腦炎的一種，在病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)上和病毒性腦炎有著相似之處，增加了鑒別診斷難度。下面，筆者結(jié)合近幾年的工作經(jīng)驗(yàn)，從以下幾點(diǎn)綜述自身免疫性腦炎、病毒性腦炎的比較和鑒別。

分 類

自身免疫性腦炎：自身免疫性腦炎分類復(fù)雜，因?yàn)椴⒉皇敲糠N免疫性腦炎都能找到抗體。若能找尋到抗體依據(jù)，就能確診為特異性抗體相關(guān)性自身免疫性腦炎。若無法找到抗體，就要以病發(fā)部位特征命名，比如腦脊髓炎。又或者用病理特點(diǎn)、系統(tǒng)原發(fā)病命名。這種方法能明確該疾病的病因，誤診率低。但是僅限于分子生物學(xué)技術(shù)，部分無法找到特異性抗體的患者，即便病發(fā)自身免疫性腦炎的可能性大，同樣也要將其排除[1]。

病毒性腦炎：病毒性腦炎的概念是病因?qū)W診斷概念，在對疾病進(jìn)行分類時也依據(jù)該概念。分析得知，引發(fā)病毒性腦炎的病毒比較多，包括麻疹病毒、腸道病毒、埃可病毒、腺病毒等，其中腸道病毒、腺病毒是常見病原。

臨床特點(diǎn)

自身免疫性腦炎：自身免疫性腦炎的臨床表現(xiàn)是豐富多樣的，和特異性抗體的分類關(guān)系不明顯。可根據(jù)影像學(xué)特征、病變部位進(jìn)行分類，這樣更加貼合臨床表現(xiàn)。一般來講，自身免疫性腦炎的臨床特點(diǎn)為認(rèn)知障礙、癲癇、精神異常等，根據(jù)腦干腦炎、小腦變性等部位特點(diǎn)，多出現(xiàn)相關(guān)癥候群。

病毒性腦炎：病毒性腦炎是一種常見疾病，病發(fā)早期多表現(xiàn)為病毒感染，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)惡心、高熱、意識障礙等病癥，部分伴有抽搐、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

總之，在對病毒性腦炎進(jìn)行診斷時，多依據(jù)機(jī)體的病毒感染情況作為證據(jù)，但是該證據(jù)提示有限，因?yàn)闊o法排除病毒感染癥狀的可能性。自身免疫性腦炎具有抗病毒治療效果差、病程遷延、反復(fù)發(fā)作等特征，而病毒性腦炎也同樣具有反復(fù)發(fā)作、病程長的特征。對于抗病毒治療效果差的現(xiàn)象，不僅在自身免疫性腦炎中出現(xiàn)，也在病毒性腦炎中出現(xiàn)，發(fā)生原因?yàn)椴煌≡w對不同抗病毒藥物反應(yīng)不同。

實(shí)驗(yàn)室檢查

自身免疫性腦炎：對于抗體明確的自身免疫性腦炎，多在腦脊液、血清中發(fā)現(xiàn)抗原抗體，特別是疑似特異性抗體相關(guān)性自身免疫性腦炎的患者。腦脊液多表現(xiàn)為非特異性細(xì)胞升高，部分患者見少量單核細(xì)胞；蛋白質(zhì)含量增高，特別是IgG。該點(diǎn)可和病毒性腦炎區(qū)別，但是特異性比較缺乏[2-3]。

病毒性腦炎：①病原學(xué)證據(jù)：可通過PCR檢測、腦脊液培養(yǎng)等方法找尋中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的病毒，或借助免疫印跡、ELISA來找尋腦脊液中的病毒?，F(xiàn)階段，臨床多用病毒分離培養(yǎng)的方法診斷病毒性腦炎，但是同一患者多出現(xiàn)多種病原特異性現(xiàn)象，給臨床診斷帶來困難。因此，不能單純地將病原學(xué)證據(jù)作為診斷病毒性腦炎的標(biāo)準(zhǔn)；②腦脊液檢查：多表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，單核細(xì)胞最明顯。疾病早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，紅細(xì)胞輕微增高。在出現(xiàn)急性壞死出血性腦炎時，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明確增加。而且，病毒性腦炎病發(fā)時葡萄糖正常，但是腸道病毒感染、腮腺炎感染時會降低；僅10%的患者腦脊液正常；蛋白質(zhì)增至0.5～1.0 g/L。

診 斷

自身免疫性腦炎：國內(nèi)外的自身免疫性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在腦組織內(nèi)檢測不到包涵體、病毒抗體；②伴有認(rèn)知障礙、癲癇、精神行為等癥狀；③腦脊液抗體檢測結(jié)果呈陽性；④出現(xiàn)腫瘤征兆。

病毒性腦炎：病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腦脊液炎性改變，檢查不到霉菌、結(jié)核等細(xì)菌感染的證據(jù)；②存在疑似病毒感染導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)病變征兆；③腦電圖呈彌散性，腦CT未見占位性病變；④血清抗體滴度增高。

上述分析得知，自身免疫性腦炎、病毒性腦炎都對自身疾病有著明確界定，兩者相比，自身免疫性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)寬松[4-5]。通過對兩者的病原學(xué)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，即便發(fā)現(xiàn)某些病毒呈陽性，但是仍然無法診斷為病毒性腦炎，因?yàn)槠淇赡苁橇馨图?xì)胞感染合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，也可能是病毒感染合并自身免疫性腦炎。而診斷標(biāo)準(zhǔn)中所說的“不見細(xì)菌感染證據(jù)”，和病毒檢查陽性較為寬松，在無形中涵蓋了自身免疫性腦炎的部分病例。另外，由于病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)寬松，將近10%疑似病毒性腦炎的患者再次診斷后均顯示誤診。

在自身免疫性腦炎的診斷中，腦脊液抗體檢測結(jié)果呈陽性要求比較嚴(yán)格，一方面為分子生物技術(shù)的發(fā)展，部分自身免疫性腦炎到現(xiàn)在都未找到特異性抗體；另一方面該檢測費(fèi)用高，很多基層醫(yī)院無法開展，再加上該疾病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏腦電圖、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)依據(jù)，因此在對病例進(jìn)行首次篩查時，大多數(shù)患者多誤診為病毒性腦炎，需要引起高度重視[6]。

討 論

綜上所述，由于對自身免疫性腦炎的認(rèn)識時間短，未明確病發(fā)機(jī)制，大樣本、多中心的臨床研究少，最佳治療方案未確立，需要不斷擴(kuò)大該疾病的診斷范圍，對疑似自身免疫性腦炎患者進(jìn)行初篩時，需要結(jié)合影像學(xué)、腦脊液的蛋白質(zhì)含量、腦脊液抗體檢測結(jié)果等，幫助醫(yī)生選擇合理、高效的治療方案，改善預(yù)后；對于易誤診為病毒性腦炎的患者，診斷期間需要認(rèn)真、謹(jǐn)慎，收緊診斷標(biāo)準(zhǔn)，降低誤診率。