胰腺手術(shù)肺部并發(fā)癥的護(hù)理新進(jìn)展

王虹卿，楊 纓

（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

胰腺手術(shù)肺部并發(fā)癥是指患者在接受胰腺手術(shù)后，出現(xiàn)的對(duì)疾病進(jìn)程具有負(fù)面影響的肺部異常癥狀。常見的胰腺手術(shù)包括了胰十二指腸切除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)、胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)、胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)、保留功能的胰腺手術(shù)等[1]。其中常見的肺部并發(fā)癥包括急性肺損傷、肺栓塞、肺部感染、肺不張等，發(fā)病率、致死率均比較高。為了減少胰腺手術(shù)肺部并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)在圍手術(shù)期采取有效的措施進(jìn)行護(hù)理，盡可能消除引起肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，以保證患者的安全,本文將對(duì)胰腺手術(shù)肺部并發(fā)癥的護(hù)理新進(jìn)展作一綜述。

1 胰腺手術(shù)肺部并發(fā)癥的常見類型

在胰腺手術(shù)后，患者可能出現(xiàn)低氧血癥、支氣管哮喘、肺炎、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥。低氧血癥可在術(shù)后立即出現(xiàn)，夜間低氧更為顯著。有哮喘病史的患者易發(fā)生支氣管哮喘的并發(fā)癥，常見的誘因主要是咽喉鏡檢查、氣管插管拔除等。肺炎、肺不張等，是最主要的胰腺手術(shù)肺部并發(fā)癥，通常和手術(shù)類型存在關(guān)系，肺不張容易引發(fā)術(shù)后肺炎，而術(shù)后肺炎則有較高幾率造成患者死亡[2]。胰腺術(shù)后最嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)，根據(jù)術(shù)式的不同，ARDS發(fā)生率也有較大的不同，最常見于胰十二指腸切除術(shù)后，可達(dá)到15%?；加写祟惒l(fā)癥的患者，死亡率最高能夠達(dá)到50%。大量輸血、休克、既往有心臟手術(shù)史、急診手術(shù)、慢性阻塞性肺疾病、吸煙等都容易引起ARDS。術(shù)后發(fā)生肺栓塞的幾率約在1%～3%，老年患者由于血液黏稠度高，血流緩慢，靜脈擴(kuò)張，因而發(fā)生肺栓塞的幾率更高。另外，長(zhǎng)期臥床、肥胖等也可能引起術(shù)后肺栓塞。呼吸衰竭也是一種十分嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，其它所有肺部并發(fā)癥，最終均可引發(fā)呼吸衰竭。其中，急診手術(shù)、低蛋白血癥、血尿素氮超標(biāo)、慢性阻塞性肺疾病、老年患者等，發(fā)生呼吸衰竭的幾率相對(duì)較高。

2 胰腺手術(shù)肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1 術(shù)前因素

在胰腺手術(shù)肺部并發(fā)癥中，術(shù)前的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜。年齡在60歲以上的老年患者，活動(dòng)耐力相對(duì)較差的患者，肥胖的患者等，發(fā)生肺部并發(fā)癥的幾率均相對(duì)較高，同時(shí)可能會(huì)引起術(shù)后肺栓塞的情況發(fā)生。另外，既往有肺功能異常、肺疾病、慢性支氣管炎等相關(guān)疾病的患者，在胰腺手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的幾率可達(dá)到30%左右。慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重性阻塞性肺病等，都會(huì)增加患者胰腺手術(shù)肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率[3]。此外，吸煙的患者和不吸煙的患者相比，發(fā)生肺部并發(fā)癥的幾率也會(huì)明顯升高。

2.2 術(shù)中因素

在手術(shù)過程中，很多因素也容易引起肺部并發(fā)癥。其中，手術(shù)部位是預(yù)測(cè)肺部并發(fā)癥的一項(xiàng)重要指標(biāo)，如果手術(shù)切口位置與橫隔的位置越接近，則發(fā)生肺部并發(fā)癥的可能性也就越大。另外，不同的手術(shù)方式，也會(huì)對(duì)肺部并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生影響。以同一種手術(shù)類型為例，采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的方法，患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的幾率遠(yuǎn)高于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的方法。另外，如果患者手術(shù)時(shí)間超過3 h，則發(fā)生肺部并發(fā)生的幾率也會(huì)增加。此外，不同的麻醉方式，也會(huì)對(duì)肺部并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生影響?；颊呷绻捎渺o脈麻醉的方式，術(shù)后將有較大的幾率出現(xiàn)肺炎、肺不張等并發(fā)癥，而如果采用硬膜外麻醉的方式，則這些肺部并發(fā)癥的發(fā)生率可顯著降低。

3 胰腺手術(shù)肺部并發(fā)癥的護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

為了有效減少胰腺手術(shù)肺部并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前開始，為患者提供良好的心理護(hù)理，做出準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，并提供充分的健康指導(dǎo)?；颊咴诮邮苁中g(shù)前，難免產(chǎn)生不良的心理情緒。對(duì)此，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者和家屬溝通，提高患者對(duì)疾病的了解和認(rèn)知，從而保持良好的心態(tài)。胰腺手術(shù)肺部并發(fā)癥的多發(fā)群體主要是急慢性呼吸道感染患者、老年患者等，因而在術(shù)前評(píng)估中應(yīng)對(duì)病史、年齡等因素重點(diǎn)關(guān)注。應(yīng)注意觀察患者是否具有良好的肺功能，是否具有急慢性呼吸道感染病史，是否吸煙，吸煙的數(shù)量和時(shí)間，是否具有戒煙的計(jì)劃等[4]。另外，也要明確患者對(duì)術(shù)后有效咳嗽是否了解，家屬對(duì)患者的支持力度、關(guān)心程度等。在手術(shù)前，要規(guī)勸患者盡早戒煙，吸煙將會(huì)增加支氣管和氣管的分泌物，對(duì)氣管纖毛運(yùn)動(dòng)、清潔功能等造成影響，增加了痰液積聚，進(jìn)而提高肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。詳細(xì)的向患者講解吸煙的不良影響，采用多種方法分散患者注意力，幫助患者戒煙。另外，可帶領(lǐng)患者加強(qiáng)肺容量訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)肺容積的增加和術(shù)后肺功能殘氣量的減少。具體方法如下：患者深呼吸，屏氣4～6 s，然后咳嗽3次；15 min/次，2～3次/d。在訓(xùn)練的同時(shí)，要讓患者了解到對(duì)于促進(jìn)肺擴(kuò)張、預(yù)防肺部并發(fā)癥的意義和效果，從而爭(zhēng)取患者的積極配合。

3.2 術(shù)后護(hù)理

在胰腺手術(shù)后，要對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括麻醉、手術(shù)的方式、效果等，觀察患者生命體征和呼吸狀態(tài)，以及疼痛耐受性、切口疼痛程度、引流管情況等。著重觀察患者主動(dòng)咳嗽、咳痰、深呼吸的能力。對(duì)呼吸道進(jìn)行強(qiáng)化護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者肌張力恢復(fù)，避免發(fā)生繼發(fā)性呼吸困難。患者取平臥位，頭向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，放置嘔吐物堵塞氣管。術(shù)后適當(dāng)進(jìn)行面罩吸氧和鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)呼吸深淺度、節(jié)律、頻率等。觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，雙肺呼吸音、呼吸節(jié)律、呼吸頻率等是否正常，是否發(fā)生呼吸困難等缺氧癥狀。如果具有痰液粘稠合并發(fā)熱的情況，要及時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和痰培養(yǎng)，從而有針對(duì)性的進(jìn)行護(hù)理[5]。術(shù)后要注重對(duì)患者疼痛的控制和減緩，提高患者翻身、咳嗽、深呼吸的耐受度和舒適度，能夠促進(jìn)氣管分泌物的排除，降低發(fā)生肺部并發(fā)癥的幾率。

對(duì)于術(shù)后插胃管的患者如果情況允許，應(yīng)盡早拔管，促使患者咳痰、咳嗽能力的恢復(fù)[6]。在術(shù)后護(hù)理中，早期積極活動(dòng)十分重要，能夠刺激患者通氣灌注，幫助清除分泌物，促進(jìn)氧合作用，有利于患者恢復(fù)。對(duì)此，如果患者生命體征穩(wěn)定，可在術(shù)后6 h開始床上活動(dòng)，并視情況盡早下床活動(dòng)。根據(jù)患者并發(fā)癥情況，有選擇性的進(jìn)行霧化吸入，2～3次/d，20 min/次。幫助患者定期翻身，利用重力作用改善通氣灌注，促進(jìn)氧氣運(yùn)輸和分泌物移動(dòng)。病房環(huán)境要注意維持，保證每日開窗通風(fēng)。另外，做好患者的術(shù)后保暖工作，合理控制病房的溫濕度。注重加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，提高身體免疫力，以適當(dāng)?shù)母邿崃俊⒏呔S生素、高蛋白飲食為主[7]。病房應(yīng)每天使用紫外線消毒，并使用消毒液清潔地面，避免發(fā)生醫(yī)源性感染。需要輸液的患者，要控制好輸液速度和輸液量，避免發(fā)生水鈉潴留等癥狀，增加患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的幾率。

4 結(jié) 語

綜上所述，在胰腺手術(shù)后，患者有一定幾率發(fā)生肺部并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)及健康。對(duì)此，應(yīng)采取有效的護(hù)理方法，針對(duì)肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的護(hù)理干預(yù)，以減少和避免肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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