Ⅲ度唇腭裂伴重癥肺炎患兒1例的急救與護(hù)理

221008徐州市中心醫(yī)院兒科一病區(qū)

唇腭裂是口腔頜面部常見先天性畸形，在我國患病率1.624‰[1]。由于喂養(yǎng)不當(dāng)，患兒吞食奶汁時容易嗆入氣管，造成吸入性肺炎。各種肺部疾病和感染可引起繼發(fā)性呼吸暫停[2]。繼發(fā)性呼吸暫停是指呼吸停頓超過20 s或不足20 s而伴有發(fā)紺或突發(fā)明顯的蒼白及肌張力減退，或心動過緩(心率＜100次/min)的異常呼吸[3]。呼吸暫停時常伴有腦灌注和血流量的減少，導(dǎo)致腦損害和加重腦損傷，甚至危及生命或遺留終身神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此，嚴(yán)密觀察病情變化，及時有效的搶救及治療過程中的護(hù)理配合，對改善患兒預(yù)后十分重要。本研究報告1例Ⅲ度唇腭裂伴重癥肺炎的患兒的臨床診治，現(xiàn)報告如下。

病歷資料

患兒，男，年齡1個月12 d，矯正胎齡37+4周，2018年3月4日因“喂奶嗆咳8 d，咳嗽加重5 d”收入院。病歷特點：患兒系G1P1，31+4周早產(chǎn)，出生體重1.8 kg，Apgar評分8分。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科住院，住院期間予管飼喂養(yǎng)，矯正胎齡36+1周出院，出院體重3.2 kg。帶胃管回家，意外拔管后，家長予滴管經(jīng)口喂養(yǎng)。8 d前喂奶時出現(xiàn)嗆咳，5 d時咳嗽加重，出現(xiàn)呼吸暫停，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗感染、吸氧等治療，效果欠佳。為進(jìn)一步診治來我院，收入PICU。入院診斷：重癥肺炎、Ⅲ度唇腭裂。入院查體：體溫36.6℃(肛溫)，心率168次/min，呼吸50次/min，血壓82/55 mmHg，經(jīng)皮氧飽和度92%，體重3.0 kg。意識清楚，精神萎靡，反應(yīng)欠佳，左側(cè)上唇唇紅至鼻底完全裂開，裂隙寬0.6 cm，左側(cè)鼻孔寬大塌陷畸形，可及牙槽裂，上腭部完全裂開，裂隙0.4 cm，左側(cè)Ⅲ度唇腭裂。兩肺呼吸音粗，可聞及大量粗濕啰音。心率168次/min，未聞及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。入院后輔助檢查：血氣分析：pH值7.36，二氧化碳分壓41 mmHg，氧分壓60 mmHg，微量血糖4.0 mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞15.81×109/L，中性粒細(xì)胞9.4×109/L，C反應(yīng)蛋白25 mg/L。胸片：兩肺紋理增多，可見絮狀模糊影，提示新生兒肺炎。入院后立即遵醫(yī)囑予吸氧、心電脈氧監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢、開放靜脈通路、鼻飼喂養(yǎng)奶50 mL/q 3 h，給予頭孢米諾抗感染、布地奈德霧化吸入等治療。

入院第1天，出現(xiàn)周期性呼吸、氧飽和度波動，可自行恢復(fù)。第2天19∶05患兒再次出現(xiàn)呼吸暫停，彈足底刺激無反應(yīng)后予復(fù)蘇囊正壓通氣，胸外心臟按壓，1∶10 000腎上腺素靜脈推注，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，壓力控制通氣(PCV)模式。急查床邊胸片示：兩肺散在斑片影，左肺門影濃密。予枸櫞酸咖啡因興奮呼吸，繼續(xù)抗感染治療。第3天患兒心率180～192次/min，給予西地蘭、多巴酚丁胺、呋塞米治療。第5天改持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)模式(有創(chuàng))，呼吸暫停6～7次/d，予觸覺刺激后能緩解。第9天周期性呼吸4～5次/d，拔除氣管插管改鼻導(dǎo)管吸氧。第15天改奶55 mL/q 3 h，先經(jīng)口、后鼻飼喂養(yǎng)。第17天無呼吸暫停，停鼻導(dǎo)管吸氧。治療19 d后患兒血常規(guī)各項正常，復(fù)查胸片提示肺炎好轉(zhuǎn)，經(jīng)口+鼻飼喂養(yǎng)量60 mL/q 3 h，體重3.4 kg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

護(hù)理：⑴風(fēng)險管理：患兒入院Braden-Q評分18分，跌倒墜床風(fēng)險評估17分。床頭懸掛防壓瘡及防跌倒警示標(biāo)識。保持床單平整、干燥。使用自制水床[4]，減輕對皮膚的壓力和摩擦力。翻身每2 h 1次并采用保護(hù)性約束，每30 min巡視，放松按摩局部皮膚。及時更換尿布，防止紅臀的發(fā)生。在置入胃管前，將超薄水膠體敷料剪成“P”字形，在P的“O”處中央位置剪成“十”字，貼在健側(cè)鼻孔處。“丨”的部分橫貼在鼻部，胃管穿過“十”字，利用胃管的壓力將水膠體翻折在鼻孔黏膜內(nèi)，起到了保護(hù)鼻孔處黏膜免受鼻胃管的摩擦與壓迫的作用。T形膠布妥善固定胃管[5]，面頰部覆予康惠爾透明貼，高舉平臺法二次固定于面頰?；純簽樽髠?cè)Ⅲ度唇腭裂，避免膠布粘貼于上唇部，增加其張力。分別使用“工”和“Y”字形彈力膠布重疊固定氣管插管于患兒右側(cè)口唇旁。氣管插管固定前，在擬貼膠布位置用液體敷料噴涂，使用后可在皮膚表面形成一層透氣的隔離膜，減少醫(yī)用膠布及黏附材料對皮膚的刺激作用。去除膠布時動作輕柔。患兒住院期間未發(fā)生壓瘡、跌倒墜床等不良事件。⑵病情觀察與急救護(hù)理：患兒入院后予持續(xù)心電脈氧監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒體溫、心率、呼吸、血壓和經(jīng)皮血氧飽和度，并及時記錄。密切觀察患兒精神狀態(tài)、肌張力、皮膚顏色及有無嘔吐、腹脹等癥狀，觀察患兒咳嗽、咳痰情況。遵醫(yī)囑定時監(jiān)測微量血糖、血鈣、電解質(zhì)、血清膽紅素等變化。床邊備齊搶救物品和器材。予“鼻吸氣”位，保持呼吸道通暢。抬高床頭30°，防止呼吸道阻塞和胃食管反流引起呼吸暫停。仰臥位-側(cè)臥位-俯臥位，至少每2 h更換1次體位，以免長期睡一側(cè)引起肺不張。使用水床，利用患兒本身的呼吸運動使水床內(nèi)的水振蕩形成一種物理刺激，刺激患兒呼吸中樞，使神經(jīng)傳導(dǎo)增強(qiáng)，誘導(dǎo)呼吸，減少呼吸暫停次數(shù)[6]。入院第1天患兒出現(xiàn)周期性呼吸，可自行緩解。入院第2天19∶05發(fā)現(xiàn)該患兒口唇發(fā)紺，經(jīng)皮血氧飽和度84%，立即清除患兒口鼻分泌物，輕彈足底3次，患兒無反應(yīng)，心率、經(jīng)皮氧飽和度持續(xù)下降，立即呼叫醫(yī)生同時予簡易呼吸器輔助呼吸，氧流量調(diào)至10 L/min，患兒心率持續(xù)下降到58次/min，經(jīng)皮血氧飽和度62%，予持續(xù)胸外心臟按壓，協(xié)助醫(yī)生經(jīng)口氣管插管，置入9 cm(外露11 cm)。45 s后，患兒心率59次/min，經(jīng)皮血氧飽和度78%，遵醫(yī)囑予1∶10 000腎上腺素0.05 mg靜脈推注。3 min后，患兒心率101次/min，血氧飽和度86%。急查動脈血氣分析pH 7.15，二氧化碳分壓57 mmHg，氧分壓45 mmHg，剩余堿-13 mmol/L。呼吸機(jī)輔助呼吸，PCV模式，PIP 20 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，F(xiàn)iO260%。心率升至108～160次/min， 經(jīng) 皮 血 氧 飽 和 度90%～93%。30 min后復(fù)測動脈血氣分析，pH 7.35，二氧化碳分壓44 mmHg，氧分壓70 mmHg，剩余堿-5.3 mmol/L。該患兒因搶救及時、安全，措施得當(dāng)，無意外發(fā)生。第5天患兒改CPAP吸氧期間出現(xiàn)呼吸暫停6～7次/d，表現(xiàn)為面色及皮膚黏膜發(fā)紺，呼吸停止15～20 s，心率下降至85～96次/min，經(jīng)皮血氧飽和度下降至70%～78%，肌張力偏低，立即予彈足底，患兒恢復(fù)自主呼吸，同時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑繼續(xù)予枸櫞酸咖啡因5 mg/kg靜滴，繼續(xù)CPAP吸氧中。第9天開始周期性呼吸4～5次/d，經(jīng)皮血氧飽和度降至80%～83%，5～10 s后自行恢復(fù)自主呼吸。停有創(chuàng)CPAP改鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5 L/min。第17天無呼吸暫停，停鼻導(dǎo)管吸氧。⑶呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防：機(jī)械通氣能夠有效緩解患兒呼吸困難等癥狀，成為挽救其生命的重要手段。機(jī)械通氣時間越長，VAP的發(fā)生率越高[7]。在機(jī)械通氣期間做好患兒的護(hù)理。使用一次性呼吸機(jī)管道。每天更換濕化灌內(nèi)滅菌注射用水。集水杯始終置于呼吸機(jī)管路最低處，積水及時傾倒。抬高床頭30°，通過體位降低反流作用，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。落實消毒隔離制度，強(qiáng)化無菌觀念，嚴(yán)把醫(yī)護(hù)人員洗手關(guān)。嚴(yán)格掌握吸痰指征，按需吸痰，采用淺吸引法，以不超過氣管導(dǎo)管尖端為宜。以能吸出痰液的最小負(fù)壓為宜，該患兒選擇80 mmHg壓力。吸痰前使用硅膠拍背器輕輕叩背。吸痰時間不超過15 s，吸痰過程中嚴(yán)密觀察患兒的面色、血氧飽和度、痰液顏色、性質(zhì)和量。吸出Ⅱ°白色痰液。做好口腔護(hù)理，選用2%碳酸氫鈉溶液作為口腔護(hù)理液，每6 h執(zhí)行1次。每次口腔護(hù)理前記錄患兒氣管插管外露長度(11 cm)，操作時一人固定氣管插管，另一人按操作程序進(jìn)行口腔護(hù)理?？谇蛔o(hù)理結(jié)束后再一次記錄氣管插管的外露長度?；純旱?天上午成功拔管撤機(jī)，未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。⑷喂養(yǎng)的護(hù)理：①鼻飼喂養(yǎng)的護(hù)理：營養(yǎng)不良是延長機(jī)械通氣時間、住院時間的重要因素。因此，全身營養(yǎng)狀況的好壞在重癥肺炎行機(jī)械通氣患兒脫機(jī)成敗中起著重要作用。由于患兒唇腭部裂開，口鼻腔相通，使口腔內(nèi)不能形成一個完整的密閉結(jié)構(gòu)，無法產(chǎn)生吮吸所需負(fù)壓[8]；另一方面是患兒進(jìn)食同時容易吞進(jìn)大量空氣，不但吸吮慢，而且常使牛奶從鼻腔里倒流出來，易引起誤吸、窒息。為減少因喂養(yǎng)時出現(xiàn)溢奶、嗆咳引起或加重呼吸暫停，入院后遵醫(yī)囑置入胃管進(jìn)行喂養(yǎng)。胃管質(zhì)地較軟，易在口鼻腔內(nèi)游離，所以我們選擇健側(cè)鼻腔置入胃管。予以鼻飼奶，每次50 mL/q 3 h。每次鼻飼前，確定胃管置入深度，回抽胃管，確定胃內(nèi)無殘余奶，無咖啡色液體，再予以鼻飼。將奶加溫至38～40℃，然后用10 mL注射器連接胃管末端進(jìn)行重力喂養(yǎng)，避免了常規(guī)注射器推注法引起急性胃擴(kuò)張導(dǎo)致患兒嘔吐、呼吸暫停、腹脹等并發(fā)癥[9]。喂養(yǎng)過程中密切觀察患兒面色、呼吸、心率及血氧飽和度等情況，出現(xiàn)面色青紫、呼吸、心率減慢或血氧飽和度下降，考慮胃食管反流引起誤吸，應(yīng)及時停止喂養(yǎng)，清除口鼻嘔吐物，頭低腳高俯臥位，輕拍背部。喂奶后觀察患兒有無腹脹及嘔吐。鼻飼喂養(yǎng)期間該患兒未出現(xiàn)以上情況。②經(jīng)口喂養(yǎng)的護(hù)理：患兒出院后面臨最大的問題是喂養(yǎng)。在病情穩(wěn)定期間，請小兒外科會診協(xié)助診治，排除如食管氣管瘺等先天性畸形。口腔科醫(yī)生會診后，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊共同探討喂養(yǎng)工具及方法的選擇，最終我們選用“P”型奶嘴及配套的奶瓶[10]?！癙”型奶嘴的特點：一側(cè)內(nèi)側(cè)厚扁，一側(cè)是薄的，扁厚部貼緊上腭，薄側(cè)貼于舌頭，以便舌部擠壓奶嘴使奶液流出。乳頭部稍粗，奶嘴稍長(3.7 cm)。厚扁部有一通氣孔，P型奶嘴的基底部有防逆流閥裝置。奶瓶材質(zhì)薄軟、刻度清晰細(xì)致，以利喂奶時輕輕擠壓奶瓶，幫助吸吮力弱的患兒輕松吸奶，方便觀察喂奶量。喂養(yǎng)方法：抱患兒坐直或45°抱位，奶嘴放在健側(cè)頰部與牙槽突之間，而并非位于咽喉處，使牛奶易于到達(dá)舌部，吞咽反射自然而然發(fā)生，達(dá)到勻速而有效的喂養(yǎng)。輕柔的按壓瓶身，配合著嬰兒的吸吮奶嘴的動作。經(jīng)口喂養(yǎng)第1天時由醫(yī)護(hù)共同完成。前兩次先給予5 mL糖水緩慢喂養(yǎng)，喂養(yǎng)過程中密切觀察患兒的面色、呼吸、心率等生命體征的變化?；純簡芸葧r立即停止喂養(yǎng)，予拍背，待患兒呼吸平穩(wěn)、面色轉(zhuǎn)紅后繼續(xù)給予耐心喂養(yǎng)。為防止患兒疲勞，喂養(yǎng)過程給予患兒歇息時間。經(jīng)2次糖水喂養(yǎng)確認(rèn)患兒吞咽功能良好后，遵醫(yī)囑第3次開始以同樣的方法進(jìn)行牛奶喂養(yǎng)。喂奶過程中間斷4～5次，給患兒拍背，拍出胃內(nèi)氣體后再繼續(xù)喂奶，10 mL時患兒出現(xiàn)疲勞(20 min)，剩余奶液予管飼重力喂養(yǎng)。喂奶后右側(cè)臥位以防奶液反流，誤吸入呼吸道。科室利用每周開放式探視時間，由責(zé)任護(hù)士示范和指導(dǎo)患兒母親利用唇腭裂專用奶嘴及奶瓶對患兒進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)?；純航?jīng)口喂養(yǎng)中偶有嗆咳，立即暫停喂養(yǎng)，現(xiàn)場示范及協(xié)助患兒母親進(jìn)行拍背，觀察患兒面色、呼吸，安撫家長情緒，同時教會其誤吸的急救方法，以防其日常喂養(yǎng)中出現(xiàn)此情況。隨著患兒對經(jīng)口喂養(yǎng)的適應(yīng)，轉(zhuǎn)出當(dāng)天經(jīng)口奶量25 mL，體重3.4 kg。

討 論

新生兒重癥肺炎是一種威脅患兒生命的危重疾病。通過對該患兒的護(hù)理，我們體會到嚴(yán)密觀察病情變化、保持呼吸道通暢、維持有效呼吸、預(yù)防VAP的發(fā)生是護(hù)理的重點。能在第一時間識別呼吸暫停并給予緊急搶救，予清理呼吸道、皮膚物理刺激、復(fù)蘇囊正壓通氣、機(jī)械通氣等，使其盡快改善通氣，降低因缺氧造成的腦損害?；純河捎谠和馕桂B(yǎng)不當(dāng)造成病情加重，個性化的喂養(yǎng)是我們護(hù)理的難點。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊共同努力，根據(jù)患兒病情選用合適的喂養(yǎng)工具和方法，達(dá)到安全經(jīng)口喂養(yǎng)。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員協(xié)作，患兒肺部感染癥狀得到改善，住院期間未出現(xiàn)院內(nèi)感染，加奶順利，體重增長，未發(fā)生并發(fā)癥。

但是，也存在一些不足的地方，患兒面部嚴(yán)重畸形，其母親心理有較大壓力，護(hù)理人員將工作重心放在患兒的治療及護(hù)理中，缺乏對其母親的心理護(hù)理。我們將總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)行改進(jìn)，為患兒和家屬提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。