老年人腦中風(fēng)社區(qū)防治4類典型病案小結(jié)187例

孟國棟 孟彥榮 孟蕊榮

713100陜西省興平市孟氏中醫(yī)國棟診所1

713100陜西省興平市中醫(yī)醫(yī)院2

713100陜西省興平市衛(wèi)計局宣計站3

高血壓腦中風(fēng)降低發(fā)病率，提高暴發(fā)期搶救治愈率、減少死亡及后遺癥，貴在早防早治，爭分奪秒，關(guān)鍵要不斷強化先兆期的科學(xué)治療水平。社區(qū)防治不失為一種“兩早”的最好場所。筆者從2007年在本站設(shè)立的5大社區(qū)、高血壓腦中風(fēng)187例監(jiān)護防治中，特別是2011年參考陜西中醫(yī)學(xué)院張學(xué)文教授主持的附二院高血壓腦中風(fēng)社區(qū)防治普查及學(xué)習(xí)各地經(jīng)驗、促進方案完善以來[1]，更加體會到社區(qū)防治高血壓腦中風(fēng)的實效性和簡便性。今僅就病例中＞60歲老人高血壓腦中風(fēng)發(fā)病類型篩選出7年中有代表性的病案4例進行小結(jié)，和同道共同探討如何社區(qū)預(yù)防老年高血壓腦中風(fēng)發(fā)病和先兆期有效治療。

例1：患者，男，65歲，2007年10月，社區(qū)興平市委離休干部，在社區(qū)老年高血壓監(jiān)護中，根據(jù)計某體檢，僅血壓不穩(wěn)，BP 120～160/80～90 mmHg；血脂輕度異常，貧血，分析按社區(qū)普通監(jiān)護。中醫(yī)診斷：脾腎雙虛按Ⅱ級亞健康調(diào)節(jié)。養(yǎng)生原則：春季調(diào)肝健脾養(yǎng)血，冬季補腎養(yǎng)肝強體。平時社區(qū)全方位指導(dǎo)自我調(diào)節(jié)，早 6∶00 起床，晚 9∶00 休息，每天有序活動，吃喝講科學(xué)營養(yǎng)。2008年后3年體檢，均血壓穩(wěn)定，血脂正常，貧血糾正，僅血黏高。2011年小兒子接到他工作的北京市，在氣象局醫(yī)院全面體檢，一切正常，僅未做腦CT，并帶回一大箱中西成藥，如同仁堂六味地黃丸、健脾丸、補血藥、金水寶膠囊等。至2012年底，年體檢及中醫(yī)診斷體質(zhì)明顯提升至Ⅰ級亞健康，僅需要進一步配合心理調(diào)節(jié)。2013年2月4日立春日，即臘月二十四上午10∶00，步行250 m去大兒子新房看裝修，行路一半至中心大街時，突感頭昏痛，不能站立，即坐道沿，叫路過熟人為他打120急救，到市醫(yī)院即刻腦CT，診斷腦少量出血3.5 mL，住院治療，下午癥狀加重，即轉(zhuǎn)咸陽市215醫(yī)院，腦磁共振檢查提示腦出血血管瘤破裂，并多處栓塞，出血8.5 mL以上，即行開顱抽血術(shù)，前后共兩次開顱，各科急救手段用完，患者一直昏迷，前后共26 d，最后呼吸衰竭、心搏停止而亡。

小結(jié)：此例為老人體檢漏查，突然發(fā)病。計某，男，七旬有余，條件好，各種老年保健藥未間斷，7年中社區(qū)腦中風(fēng)監(jiān)護好，年年體檢，曾是社區(qū)老人腦中風(fēng)自我調(diào)節(jié)的榜樣。其本人生活規(guī)律，吃飯科學(xué)，鍛煉有時，睡眠好，可謂調(diào)節(jié)到位。唯離休后曾主持基金會，難事傷神，故按Ⅰ級亞健康調(diào)節(jié)，屬正確。中醫(yī)藥調(diào)節(jié)2年，脾腎免疫抵抗力均提高。但事后看：屬腦內(nèi)血管瘤潛伏，無外因而不發(fā)。本次發(fā)病，通過了解家屬，因家事生氣傷神，至立春日心肝火旺在所難免，加上本人已71歲，已到了身體容易患病的階段，故外因適宜引發(fā)腦血管瘤暴發(fā)破裂，并多處栓塞才致惡果。現(xiàn)在總結(jié)教訓(xùn)：①老人體檢，如有必要，必須認真擴大檢查可疑點，重要臟器，提早發(fā)現(xiàn)伏病。②對于伏病可治的，必須制定一套中西醫(yī)防治方案，是可以減少惡化的。③中醫(yī)藥亞健康調(diào)節(jié)，不是萬能的，內(nèi)有伏病就不能視為亞健康。

例2：患者，男，72歲，社區(qū)居民，2011年8月9日早8∶30，兒子請診，言其父6∶00起床門前小塊菜地挖地施肥，突感頭昏，睡床上，問話說不清楚。即刻到診：BP 160/90 mmHg，語塞，脈弦硬。診斷：腦中風(fēng)先兆癥，肝血上沖、瘀毒蒙竅。急診市醫(yī)院住院，腦CT查基本正常。按腦中風(fēng)靜脈給藥。第2天早晨磁共振檢查：左側(cè)腔梗形成。BP 140/90 mmHg，繼續(xù)治療，患者頭痛減，但意識不清，治至第5天，BP 120/80 mmHg，意識清楚，可坐起，說話正常，共住院10 d，出院帶藥，藥服完腦CT復(fù)查正常，無后遺癥[2]。

小結(jié)：此例為老人勞復(fù)證。李某，7旬，遺傳中風(fēng)質(zhì)，血壓時高、血黏高、為重點監(jiān)護，平時調(diào)節(jié)尚平穩(wěn)。今夏秋交季，血管舒縮，加之早晨勞作失度，血管緊張，腦中風(fēng)將發(fā)至極，先兆癥已具四五，即謂陜西中醫(yī)學(xué)院張學(xué)文教授四期六證先兆期之肝熱血瘀之證[3]。早發(fā)現(xiàn)及時爭分奪秒，定奪住院按腦中風(fēng)治療，時腦CT正常，腔梗尚未形成。第2天早已在治療中核磁共振卻查出左腦腔梗，患者表現(xiàn)：血壓140/90 mmHg，頭痛減輕，但亦昏睡，喚之應(yīng)卻不能坐起。此治療對癥而老年體衰，腦已發(fā)病，病發(fā)當(dāng)頭，豈能速效。參考北京廣安門醫(yī)院路志正主任“中風(fēng)中期，閉證脫證，宜掌握益氣活血時機而分析”[4]。本病雖非重癥，但防閉開竅之機理內(nèi)通。再治配合中藥，第5天患者清醒，能坐說話正常。住院10 d，帶藥痊愈出院，回家善養(yǎng)配服中成藥，20 d后復(fù)查腦CT正常。此病例極易造成突然死亡或留較重后遺癥，治療貴在一個早字，一早則效高而無后遺之憂。李某治愈后在社區(qū)見人即現(xiàn)身說法，宣傳老年養(yǎng)生，恬淡虛無，身動而不勞的生活方式，這也是本病例給我們的警示。

例3：患者，女，64歲，社區(qū)居民，2015年2月6日，即臘月二十后，下午6∶00，其夫呂某叩門請診，到家查鄭某BP 160/100 mmHg，從早到晚吃飯3次，掉筷子5次，左手肢麻，頭脹昏暈，脈左寸關(guān)弦。臆斷：腦中風(fēng)先兆癥，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動。時臘月二十六晚。為盡快及時救治，直呼120到市醫(yī)院腦CT，雙側(cè)腦基底腔梗。急診留觀，靜脈用藥，晚11點多，輸液完后即感頭昏減輕，血壓140/90 mmHg，回家休息。2月7日早8∶30，到市醫(yī)院內(nèi)科劉主任會診，BP 140/90 mmHg，昨晚診斷治療準(zhǔn)確，繼續(xù)用藥3 d，并配口服西藥，中醫(yī)配合鎮(zhèn)肝清腦、通脈活絡(luò)、用天麻丸、腦立清、朱砂安神丸，治療至正月十五，復(fù)查正常[5]。

小結(jié)：此例為老人肝陽上亢證。經(jīng)訪，鄭某素家不和，立春已過，年關(guān)將至，煩躁不眠，肝火化陽，肝風(fēng)內(nèi)動。血壓增高，肢麻不用，脈弦細已明確為腦中風(fēng)將發(fā)先兆癥。如稍不堅定，過一夜再治，顱內(nèi)雙側(cè)形成腔梗必發(fā)為偏癱或更重危，本例早發(fā)現(xiàn)，搶先一步，治以初發(fā)，腦梗萌芽之時，即符合山東中醫(yī)學(xué)院陳永昌教授先兆期首應(yīng)鎮(zhèn)肝潛陽的觀點，故取得如此理想效果。

例4：患者，男，76歲，社區(qū)村民，2013年12月13日上午11∶00，突發(fā)頭昏，左上肢握拳無力，左下肢落地?zé)o蹬力，BP 160/90 mmHg，脈關(guān)弦尺沉。癥為老年腦中風(fēng)先兆證，腎虛肝旺型，應(yīng)急住院治療。在家坐等醫(yī)院上班3 h，起來左半身已不能動，須人背著上車前往興平市醫(yī)院。查腦CT：腦萎縮，白質(zhì)脫屑，右腦多發(fā)大面積腔梗。重病監(jiān)護治療。第3天經(jīng)咸陽20局醫(yī)院陳教授會診，強化方案。并配合中草藥，天麻鉤藤飲加水牛角水煎服。第5天配合針灸治療，共住院20多天，出院回家?guī)е形魉?，配合肢體熏洗，功能鍛煉1個月后，能自立行走，生活基本自理。

小結(jié)：此例為年老脾腎虛弱證。程某七旬，平素血壓正常，但為中風(fēng)遺傳質(zhì)，故為易發(fā)腦中風(fēng)人群。中醫(yī)診斷：老年肝腎虧虛，經(jīng)脈瘀滯。即陜西省中醫(yī)學(xué)院張學(xué)文教授腦中風(fēng)Ⅳ期六證之腎虛血瘀癥[5]。治療應(yīng)早治減輕后遺癥，并須中西醫(yī)結(jié)合，肝腎共補，養(yǎng)血通絡(luò)，針灸、理療、外洗綜合治療，加上營養(yǎng)、體能鍛煉，充分發(fā)揮社區(qū)優(yōu)越性，才能達到滿意療效。并提示平時老年人應(yīng)注意自身保養(yǎng)，保持家庭和諧，才能更有效防治高血壓腦中風(fēng)。

附：自擬社區(qū)老人防治腦中風(fēng)5點必須。①必須認真普查篩選、監(jiān)護高血壓腦中風(fēng)老年病例，制定監(jiān)護等級。根據(jù)常見3高(血壓高或不穩(wěn)或遺傳病史，血脂高，血糖高)。3高以上為重危監(jiān)護：中西藥控調(diào)，1～2 d查血壓，定期復(fù)查3高變化。2高以上為重點監(jiān)護：中西藥調(diào)控，1周2次查血壓，定期復(fù)查2高變化。1高為一般監(jiān)護：中西藥診斷用藥，靈活查血壓，每年查血脂、血糖、血流變。②必須平時按中醫(yī)亞健康生活全方位調(diào)節(jié)，體質(zhì)分型制定調(diào)節(jié)方案并合理制定勞動保養(yǎng)個人規(guī)則[6]。③必須在重點季節(jié)，即冬春及節(jié)假日，加強監(jiān)護力度，提高超前意識。把社區(qū)防治和醫(yī)院住院有機結(jié)合，跟蹤建議，負責(zé)到底。④必須結(jié)合＞65歲人群每年體檢，記錄檔案并進行個體全方位發(fā)病規(guī)律分析。應(yīng)做深入檢查的臟腑部位一定要檢查，做到每人不留漏洞。⑤必須把社區(qū)防治老年高血壓腦中風(fēng)的方法變?yōu)槔夏耆俗杂X的行動。并和社區(qū)和諧民風(fēng)和良好的家庭人際關(guān)系、社區(qū)保健旅游活動結(jié)合起來，做到老年人心情順、飲食順、起居順、調(diào)養(yǎng)順。最大程度減少老年高血壓腦中風(fēng)發(fā)病。