李景華主任醫(yī)師應用半夏瀉心湯治療慢性胃炎臨床經(jīng)驗總結

138000松原市中醫(yī)院

李景華，主任中醫(yī)師，松原市中醫(yī)院副院長。國家中醫(yī)藥管理局科普巡講專家，國家第6批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，吉林省第1批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，吉林省和松原市名中醫(yī)，松原市高級專家。李景華主任醫(yī)師在學術上崇尚仲景，善于運用經(jīng)方治病，在理論上提出了“痰瘀內阻、百病由生”的學術觀點，尤其善于治療肝脾胃病、糖尿病、腎病等多種內科疾病，具有豐富的臨床經(jīng)驗。在跟師過程中，老師應用半夏瀉心湯加減治療慢性胃炎療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

李景華主任醫(yī)師對于慢性胃炎的認識

李老師認為，慢性胃炎屬于中醫(yī)“胃脘痛”“嘈雜”“噯氣”“反酸”等疾病的范疇。該病的病因主要是寒邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢、體虛久病等，但臨床上以飲食傷胃最為常見。早在《黃帝內經(jīng)·素問·痹論》提出：“飲食自倍，腸胃乃傷”，意思是飲食過量，就要損傷腸胃，這就指出了脾胃病的常見病因，強調了飲食失節(jié)的致病因素。所以說導致慢性胃炎的主要因素是飲食過量，胃納過盛，脾運不及，日久則宿食停滯，胃失和降，氣機郁阻；過食生冷，或食后受涼，寒積胃脘；過食肥甘厚味，或辛辣，或飲烈酒，以致濕熱中阻，或宿食不化，郁而化熱，使胃失和降，氣機滯阻；饑飽失常，以致胃失和降，脾失健運，曰久損及脾胃等因素。

李老師認為，慢性胃炎的病機特點為外寒或飲食生冷，致寒積胃脘，其疼痛日久，寒邪可郁而化熱，可致胃熱證，若因熱而痛，復因生冷過度，以致寒熱不調，二者挾雜，互結胃脘，其結果是導致脾胃的功能失常，脾失運化，使脾失升清，胃失和降，胃失濡養(yǎng)。所以在治療上，只有寒溫并調才可以達到目的。

半夏瀉心湯出處及認識

半夏瀉心湯出自《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。

本條論述的是小柴胡誤下后3種不同的轉歸。傷寒五六日，證見“嘔而發(fā)熱”是邪傳少陽的表現(xiàn)。膽熱犯胃，胃氣上逆，熱郁膽腑，膽熱外發(fā)，所以出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱癥狀，這就具備了柴胡證的特征。從此段經(jīng)文分析，少陽病癥有兩種熱型：一則當寒邪在經(jīng)的時候，正邪交爭，互有進退，則見往來寒熱；二則當膽腑郁熱時，因邪氣已經(jīng)化熱，所以又見持續(xù)發(fā)熱。但對于小柴胡湯證，按道理講應該用小柴胡湯和解少陽，但醫(yī)者用他藥下之，此為誤治。誤下之后，可能出現(xiàn)3種不同的情況：一為誤下后，患者正氣雖然受到挫傷，但病癥還沒有變化，小柴胡湯證仍在，治療上仍然應用小柴胡湯和解少陽。服藥之后，有可能出現(xiàn)“必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”的戰(zhàn)汗的表現(xiàn)。二為誤下后成結胸證，邪氣入里化熱，熱邪與有形痰水結于胸膈，出現(xiàn)了心下滿而硬痛，按之石硬的大結胸證，治療上應該用大陷胸湯瀉熱逐水。三為誤下后成痞證，脾胃之氣受損，導致中焦斡旋失司，樞機不利，氣機痞塞，會出現(xiàn)心下脹滿而不痛的心下痞證[1]。如果進一步加重會出現(xiàn)升降紊亂，寒熱錯雜，還可以見到嘔吐、腸鳴、便溏或下利等癥狀。心下痞證的病變部位在中焦，而不是在少陽，所以不能用小柴胡湯治療，而應當用半夏瀉心湯，治以和中降逆，化痰消痞。

李景華主任醫(yī)師對半夏瀉心湯的理解

李景華主任醫(yī)師提出，這條經(jīng)文雖然講的是小柴胡湯證誤治后的3種不同的轉歸，實際上在提示小柴胡湯證、大結胸證和半夏瀉心湯證之間，應當注意鑒別比較。

李老師認為，半夏瀉心湯可以治療消化道疾病。還體現(xiàn)在《金匱要略》對關夏瀉心湯證的經(jīng)典描述?！皣I而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。本條原文明確地提示其中“心下痞”“但滿而不痛”“嘔”“腸鳴”是本方方證識別的關鍵。由此可知，本方證有上、中、下三部位表現(xiàn)，即上嘔、中痞、下腸鳴，病變在整個胃腸道。嘔吐是本方證的主要特征，往往患者見飲食物無食欲，或有惡心感，甚至入口即吐，或者進食不久以后，上腹部發(fā)脹，或者消化液反流。所謂痞，表現(xiàn)為上腹部不適，但按壓后并不是硬滿如石，相反很軟。腸鳴，多伴有大便次數(shù)增加，或不成形等。三者之中，又以痞為必見。所以，半夏瀉心湯治療胃脘部滿悶不適、按之沒有抵抗感、食欲不振，或伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腸鳴等癥狀。

他還提出，中醫(yī)的治法包括“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法，半夏瀉心湯屬于治法中八法之一的“和法”，是一個和解劑，是和法中的和解腸胃法。半夏瀉心湯是由小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜而成，把和解少陽之劑，變成調和寒熱之方。因為半夏瀉心湯是治療以胃腸為主的疾病，無往來寒熱無半表證，所以去除柴胡和生姜這兩味具有解表通外的藥物，而加上黃連和干姜這一對相反相成的藥物，黃連苦寒，具有清瀉胃火的作用，這與西醫(yī)認為黃連有抗菌消炎也是一致的，干姜暖胃散寒，輔助脾胃之氣。

李老師指出，有胃炎的患者，從臨床表現(xiàn)看也是錯綜復雜，既有表現(xiàn)為胃脘部脹滿、打嗝、反酸等胃氣不降癥狀；也有以胃脘部怕涼、不敢吃涼東西、食欲不振等脾胃虛寒癥狀；還有以胃脘部不適、嘈雜、大便溏泄等肝胃不和為主；多數(shù)更有既有大便一日數(shù)次，不成形，還有胃熱喜食冷飲、口臭，伴有胃脘部脹滿疼痛這種寒熱錯雜的征象。

純用寒涼將進一步更傷胃氣，純用溫藥，會助長邪氣。此時只有調和陰陽寒熱，寒熱并用，用溫藥以輔助脾胃之氣，使脾氣得升，胃氣得降；用苦寒瀉火的藥物以祛除病邪，恢復正氣，最終達到陰陽調和、寒熱和解，胃病必除。

李景華主任醫(yī)師應用半夏瀉心湯治療慢性胃炎的加減法

李景華主任醫(yī)師應用半夏瀉心湯治療寒熱錯雜的慢性胃炎，在臨床上取得了較好的效果。

處方：姜半夏15 g，黃芩15 g，干姜10 g，黨參10 g，炙甘草10 g，黃連10 g，大棗12枚。水煎服。

方解：方中以辛溫之半夏為君藥，既能散結除痞，又能降逆止嘔。同時用干姜之辛熱以溫中散寒，黃芩、黃連之苦寒以泄熱開痞，共同為臣藥。以上四藥相伍，具有寒熱平調，辛開苦降之用。然而寒熱互結，又由于脾胃虛弱而運化失常，氣機的升降發(fā)生障礙，故方中又以人參、大棗之甘溫益氣，以補脾虛，與半夏配合，有升有降，以恢復脾胃升降氣機的功能。用甘草補脾和中而調和諸藥。全方寒熱并用以和其陰陽，苦辛并進以調其升降，補瀉兼施以顧其虛實。

患者出現(xiàn)如痞滿較甚，去大棗以防其滯脾，加上枳實、生姜以理氣止嘔；納差，加焦三仙；兼兩脅脹痛加郁金、香附、川楝子；兼口苦口干選加山梔、龍膽草；泛酸噯氣者加瓦楞子、海螵蛸、浙貝母；兼腹脹者加木香、枳殼；有針刺樣痛者加丹參、三七粉；大便干者加生大黃等；如夾有水飲，或失眠，或心悸，加茯苓以化飲。如濕濁甚者，患者舌苔厚膩，口氣比較重，大便不通暢，這就要加藿香、佩蘭以化濕醒脾；如兼食滯者，出現(xiàn)噯腐吞酸，大便酸臭，加焦山楂、神曲以消食導滯。

應用半夏瀉心湯治療慢性胃炎的注意事項

李老師提出，半夏瀉心湯是辛開苦降、和胃消痞代表方。半夏瀉心湯所主在胃腸，其證特點是寒熱錯雜，可以看作胃腸炎癥的消炎劑與胃腸機能紊亂的調節(jié)劑。同時也指出，經(jīng)現(xiàn)代研究：本方對幽門螺桿菌有一定的抑殺作用[2]，其單味主藥黃芩、黃連對幽門螺桿菌亦具有高度明顯藥敏作用，人參可改善機體的應激狀態(tài)，增強機體對應激性刺激的抵抗力，甘草可提高機體的抵抗力，促進胃黏膜分泌和延長胃上皮細胞的生存時間，對胃黏膜有保護作用。

本方雖然在治療胃腸病時有較大優(yōu)勢，但是使用時要注意掌握適應證和注意事項，本方雖然有辛開苦降的作用，但是方中有人參、大棗等補益滯脾的藥物，對于實痞者不宜使用本方。因氣滯或食積所致的心下痞滿，不宜應用。

經(jīng)過多年的臨床實踐，我們應用半夏瀉心湯治療胃部的幽門螺桿菌感染有一定作用，臨床使用時只要掌握本病的寒熱錯雜特性，就可以放心使用。

典型病例

陳某，男，52歲。2017年10月11日前來就診于李老師門診。

主訴：胃脘脹滿隱痛反復發(fā)作2年余。

患者既往有飲酒史20年，2年前出現(xiàn)胃脘部脹滿隱痛不適，2016年3月曾于吉林油田總院就診，做胃鏡檢查診斷為“胃潰瘍”，面積為1.0 cm×0.6 cm，碳14試驗陽性。并行根除幽門螺桿菌三聯(lián)療法和抑酸治療2個療程，仍間斷服用奧美拉唑，但癥狀仍有反復。就診時自覺胃脘脹滿不適，反酸、嘔惡時作，進食辛辣及冷食后諸癥加重，怕涼，飯后即自覺胃中脹滿不適，但能忍受；大便容易偏稀，氣味不重，小便正常。查：胃脘按之不痛，舌邊尖紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：痞證(寒熱錯雜)、胃痛；西醫(yī)診斷：糜爛性胃炎、胃潰瘍。叮囑其停用現(xiàn)在服用藥物。擬半夏瀉心湯原方。處方：制半夏10 g，黃連10 g，干姜7.5 g，黃芩15 g，黨參15 g，炙甘草10 g，三七粉3 g，紅棗5枚。7劑，水煎早晚各1次口服。

二診(2017年10月18日)：患者一般狀態(tài)較好，藥后即自覺諸癥明顯減輕，腹部隱痛未作，惡心減輕，腹脹噯氣時作。查：舌質淡紅，苔轉薄黃，脈滑。處方：原方黃連減至6 g，厚樸10 g，10劑。水煎服。藥后諸癥消失。隨訪2個月，患者病情穩(wěn)定，無任何主觀不適。

按：回顧患者的治療過程可知，本案是一例典型的半夏瀉心湯證。初診方證合拍，效如桴鼓。