全甲狀腺切除手術(shù)中甲狀旁腺損傷的防治

665000云南省普洱市人民醫(yī)院普通外科

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率不斷增高。全甲狀腺切除術(shù)是甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]。本研究回顧性分析全甲狀腺切除術(shù)患者120例的臨床診治資料，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

回顧性分析2013年2月-2017年10月行全甲狀腺切除手術(shù)患者120例，其中男24例，女96例；年齡29～75歲；其中甲狀腺癌85例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35例，均為甲狀腺初次手術(shù)。

方法：所有患者均行氣管插管全身麻醉，手術(shù)方式為全甲狀腺切除，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺，原位保留甲狀旁腺，并保護(hù)甲狀旁腺的血液供應(yīng)，具體方法如下。首先處理甲狀腺上極血管，用脫帽法處理甲狀腺上極，多可在甲狀腺上極后內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)一粒大米大小的稍扁平的黃色組織，將其從甲狀腺上游離，注意保護(hù)其周圍的血管組織，再緊貼甲狀腺下極處理甲狀腺下血管，在甲狀腺下極后內(nèi)側(cè)多數(shù)情況下也可找到一粒大米大小的稍扁平的黃色組織，將其從甲狀腺上游離，注意保護(hù)其周圍的血管組織，如未找到甲狀旁腺，要認(rèn)真檢查切除的甲狀腺組織，如果發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺組織被誤切，取少量組織行病理學(xué)檢查，如確認(rèn)為甲狀旁腺，則將其切成薄片植入胸鎖乳突肌內(nèi)。要盡量多保留甲狀旁腺和外科被膜之間的黏附，防止損傷甲狀旁腺的血管蒂。一定保護(hù)甲狀腺下動脈主干，從而保存靜脈回流及動脈血供。

結(jié) 果

全甲狀腺切除術(shù)患者120例中，術(shù)后1～4 d復(fù)查甲狀旁腺激素和血清鈣，112例正常(93.33%)，8例出現(xiàn)低血鈣表現(xiàn)(6.67%)，6例為甲狀旁腺暫時損傷(5%)。治療3個月后癥狀消失，血鈣恢復(fù)正常(2.25～2.75 mmol/L)。2例為甲狀旁腺永久性甲狀旁腺功能減退，指導(dǎo)患者服用鈣劑與維生素D，并囑患者保持科學(xué)的飲食與運(yùn)動習(xí)慣，以使機(jī)體恢復(fù)正常。

討 論

甲狀旁腺約一粒大米大小，位于甲狀腺背面，上下兩對，通常有4個，呈扁平狀黃褐色，是人體中的內(nèi)分泌腺體，甲狀旁腺的血液供應(yīng)主要是甲狀腺下動脈。上對甲狀旁腺相對位置恒定，一般位于甲狀腺上極的后內(nèi)側(cè)部位，更容易辨認(rèn)，下對甲狀旁腺位置則具有較大的不確定性，主要在甲狀腺下極后內(nèi)側(cè)，也可位于甲狀腺腺體內(nèi)或遠(yuǎn)離甲狀腺的組織。全甲狀腺切除手術(shù)過程中易損傷甲狀旁腺，甲狀旁腺功能減退是甲狀腺切除術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，甲狀旁腺損傷可引起手、足、口周針刺樣麻木，甚至出現(xiàn)四肢抽搐、膈肌痙攣，導(dǎo)致窒息死亡。低鈣抽搐癥狀常出現(xiàn)于術(shù)后1～2 d。

甲狀旁腺功能低下會發(fā)生低鈣血癥，引起手、足、口周針刺樣麻木。術(shù)中甲狀旁腺損傷的主要原因是甲狀旁腺誤切、血供破壞。術(shù)中對甲狀旁腺辨認(rèn)較困難，需要醫(yī)師有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)仔細(xì)鑒別脂肪組織和甲狀旁腺，避免誤切甲狀旁腺[2]。本研究中出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下8例，其中1例為巨大甲狀腺腫，術(shù)中出血較多，未清楚辨認(rèn)出甲狀旁腺，導(dǎo)致術(shù)后馬上出現(xiàn)四肢抽搐，因此正確辨認(rèn)甲狀旁腺是保護(hù)甲狀旁腺功能的第1步。甲狀旁腺挫傷也會造成甲狀旁腺功能減退，手術(shù)操作不精細(xì)、術(shù)野不夠清晰、術(shù)中出血、組織粘連，盲目的鉗夾、縫扎、擠壓會導(dǎo)致甲狀旁腺功能低下[3，4]。本研究中8例出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下，其中2例為甲狀腺切除術(shù)中游離甲狀旁腺時過度鉗夾、擠壓，導(dǎo)致術(shù)后手、足、口周針刺樣麻木。手術(shù)方式的選擇也會使甲狀旁腺功能減退[5，6]。本研究中8例出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下，其中2例行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃時將甲狀旁腺誤切，術(shù)后病理報告Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)有甲狀旁腺組織。術(shù)中原位保留甲狀旁腺及其血供是預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退的關(guān)鍵[7]。本研究中8例出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下，其中3例為甲狀旁腺血供未保護(hù)好導(dǎo)致術(shù)后手、足、口周針刺樣麻木，術(shù)中原位保留下甲狀旁腺后即可見甲狀旁腺顏色變黑，血供不良。為保障完整的血液供應(yīng)，術(shù)中應(yīng)盡量精細(xì)解剖甲狀旁腺，找到其供應(yīng)血管并保留。術(shù)中盡可能避免結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，因?yàn)榧谞钕傧聞用}是甲狀旁腺血供的主要來源[8]。甲狀旁腺血管細(xì)小而脆弱，操作電刀或超聲刀時，熱傳導(dǎo)可使血管發(fā)生痙攣，引起甲狀旁腺功能暫時降低[9]。尤其使用超聲刀時應(yīng)將工作面遠(yuǎn)離甲狀旁腺。甲狀腺被膜剝離操作時應(yīng)動作輕柔，盡可能減少撕裂及損傷甲狀旁腺供應(yīng)小血管。淋巴脂肪組織與下甲狀旁腺不易區(qū)別，行淋巴結(jié)清掃時常誤切下甲狀旁腺，最好立即行術(shù)中冰凍，如發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被誤切，則將其切成薄片植入胸鎖乳突肌內(nèi)，如手術(shù)結(jié)束時發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺血運(yùn)欠佳，也可以行自體移植[10]。

對于術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下的患者，應(yīng)耐心講解發(fā)生原因，做好心理工作，消除其焦慮、緊張情緒，同時給予治療。對于暫時性甲狀旁腺功能減退患者，可給予補(bǔ)鈣治療，可給予骨化三醇加強(qiáng)補(bǔ)鈣效果。對于永久性甲狀旁腺功能減退患者，目前仍以補(bǔ)充鈣劑和維生素D為主。甲狀旁腺異體移植、基因治療、PTH替代治療等方案尚未成熟。

綜上所述，全甲狀腺切除手術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺，避免甲狀旁腺的誤切、術(shù)中原位保留甲狀旁腺及其血供、術(shù)后給予常規(guī)藥物治療，能夠有效地減少甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。