巨大胃結石導致腸壞死治療探討分析

445400湖北省利川市人民醫(yī)院普外科

胃結石是在胃內逐漸形成的異物團塊，最常見的有3種：第1種是植物纖維團塊，多為一次性過多食生柿、黑棗或山楂等后發(fā)生；第2種是毛發(fā)團塊，多見于兒童或精神不正常的成人，在我國較罕見；第3種是混合形，臨床上最多見的是植物性的胃柿石。胃結石大多病程進展緩慢，以慢性胃病就診居多，早期行胃鏡檢查即可確診，容易漏診[1]，少部分急性加重以腸梗阻為臨床表現[2，3]，但胃結石導致十二指腸及空場壞死情況實屬罕見，最近我院收治2例巨大胃結石患者，導致腸壞死，現報告如下。

例1：患者，男，50歲，因“上腹脹痛乏力20 d加重2 h”入院，入院查體：T 36℃，P 118 bpm，R 18 bpm，BP 90/60 mmHg，神清，急性痛苦病容，全身淺表淋巴結無腫大，雙肺呼吸音粗，上腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音弱，入院完善輔檢上腹部CT檢查提示腸梗阻，胸片、心電圖提示竇性心動過速，PCT 150 ng/mL，血細胞分析(五分類含網織紅)：白細胞14.43×109/L，紅細胞4.30×1012/L，血紅蛋白148.00 g/L，血小板188.00×109/L，肝腎凝血功能正常。完善相關術前準備后，經腹腔探查，見空場上段及屈氏韌帶約20 cm處一結石嵌頓，約10 cm空場壞死。術中診斷：胃結石嵌頓；空場壞死。決定：①壞死腸管切除。②取出嵌頓結石。③行空場端端吻合。術后給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療，術后12 d患者痊愈出院。

例2，患者，男，67歲，因“急性腹痛無尿1 d”入院，入院查體：T 36.2℃，P 116次/min，R 20次/min，BP 68/42 mmHg；意識清楚，精神極差，急性痛苦病容，瞼結膜蒼白。全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，兩側瞳孔等大等圓，D：約3.0 mm，對光反射存在，頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音。HR 116次/min，心律齊，未聞及雜音。腹肌緊張，全腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，雙腎區(qū)叩擊痛(-)，移動性濁音(-)，四肢肌力肌張力正常，中樞神經系統(tǒng)檢查未見明顯異常。入院后輔檢：床邊血氣分析pH 7.3，PCO226 mmHg，PO2105 mmHg， HCO3-13.9 mmol/L，BE-10 mmol/L；電解質Na+137 mmol/L，K+5.33 mmol/L，iCa 1.12 mmol/L；紅細胞壓積50.8%，血紅蛋白量17.3 g/dL。CT報告：①雙肺炎癥；左肺下葉增殖結節(jié)；脊柱側彎畸形；②肝內膽管明顯積氣，小腸梗阻，腹腔少許游離氣體，建議盆腔掃描除外腹股溝疝伴腸穿孔可能。腹部彩超提示：左上腹囊性回縮，考慮胃潴留可能；腹腔局部腸管擴張，考慮梗阻可能。肝功能Ⅱ(含TBA)：總蛋白86.2 g/L，白蛋白52.8 g/L，球蛋白33.40 g/L，白球比1.58，轉氨酶比1.74，谷氨酰轉肽酶97.00 U/L↑，堿性磷酸酶61.00 U/L，總膽紅素23.60 μmol/L↑，直接膽紅素6.3 μmol/L↑，總膽汁酸3.60 μmol/L。腎功能：尿素氮12.7 mmol/L↑，肌酐289.0 μmol/L↑，尿酸530.00 μmol/L↑，胱抑素-C 5.66 mg/L↑，二氧化碳21.00 mmol/L↓，腎小球濾過率6.60↓。電解質：鉀5.11 mmol/L、鈉135.60 mmol/L，氯90.10 mmol/L，鈣2.45 mmol/L，磷0.99 mmol/L，鎂0.68 mmol/L。血脂：甘油三酯0.58 mmol/L，血清總膽固醇5.17 mmol/L，高密度脂蛋白1.61 mmol/L，載脂蛋白A1 1.24 g/L，低密度脂蛋白2.98 mmol/L，載脂蛋白B 1.25 g/L↑，同型半胱氨酸12.3 μmol/L。心肌酶譜：谷草轉氨酶33 U/L，谷丙轉氨酶19 U/L，乳酸脫氫酶212.00 U/L，肌酸激酶109.00 U/L。糖化血紅蛋白(HbA1c)：糖化血紅蛋白比值9.60%↑。淀粉酶測定：淀粉酶104.00 U/L。PCT＞200 ng/mL，血細胞分析(五分類含網織紅)：白細胞7.43×109/L，紅細胞4.29×1012/L，血紅蛋白145.00 g/L，血小板213.00×109/L，紅細胞平均體積103.40 fL↑，紅細胞壓積44.30%，平均血紅蛋白量33.70 pg↑，平均血紅蛋白濃度326.00 g/L，紅細胞分布寬度46.40 fL，RDW-CV 12.30，平均血小板體積10.60 fL，血小板分布寬度16.40 fL，大型血小板比率30.20%，血小板壓積0.23%，中性粒細胞數5.75×109/L，淋巴細胞數1.45×109/L，單核細胞0.22±109/L，嗜酸性粒細胞0.00×109/L↓，嗜堿性粒細胞0.01×109/L，中性粒細胞比率77.30%↑，淋巴細胞比率19.50%↓，單核細胞比率3.00%，嗜酸性粒細胞比率0.00%↓，嗜堿性粒細胞比率0.20%，網織紅細胞百分比0.85%，網織紅細胞絕對值36.30×109/L，未成熟RET比率4.60%，低熒光強度RET比率95.40%，中熒光強度RET比率4.60%，高熒光強度RET比率0.00%，RET血紅蛋白含量31.20 pg，幼稚粒細胞計數0.020×109/L，幼稚粒細胞百分比0.20%。血凝7項：凝血酶原時間15.40 s↑，國際標準化比值1.24↑，活化部分凝血活酶時間38.30 s，纖維蛋白原4.55 g/L↑，凝血酶時間18.70 s，D-二聚體3.48 μg/mL↑，纖維蛋白(原)降解物10.68 μg/mL↑。緊急行全院會診，決定行剖腹探查術見十二指腸降部下段至空腸上段約120 cm腸管缺血壞死，腹腔少量積液，嗅味，空腸中段約5.0 cm×4.0 cm結石嵌頓，胃腔內見約13 cm×5.0 cm大小結石。術中診斷：感染性休克；絞榨性腸梗阻；十二指腸及空腸上段壞死；上消化道出血；膽道感染；腎功能不全；胃巨大結；空腸中段胃結石并腸梗阻；肺部感染。決定：①保留胰頭十二指腸加空腸上段切除術。②胃切開取石術加空腸中段切開取石術。③十二指腸降部與空腸吻合術。④胃造瘺術。⑤空腸造瘺術。⑥膽總管探查T管引流術。術后給予抗感染、營養(yǎng)支持、血漿置換等治療，術后16 d患者痊愈出院。

討 論

胃結石是由于食入的某種動、植物成分，毛發(fā)或某些礦物質在胃內不被消化，凝結成塊而形成，常見者多為柿子、黑棗、山楂等物。柿胃結石的成因一般認為是柿子含有豐富的鞣酸，在胃酸的作用下生成一些不溶于水的沉淀物，并與果膠、食物殘渣膠合一起而形成團狀凝塊，山楂富含果膠，在適合的pH質下發(fā)生膠凝，在胃內凝結成塊而發(fā)生結石，進一步的研究證實，空腹吃生楂后喝茶、飲酒及多進食增高胃液酸度的食物是山楂胃結石發(fā)生的主要誘發(fā)因素。

胃結石形成后，大多數患者有上腹不適，脹痛、惡心或疼痛感，有些患者有類似慢性胃炎的癥狀，如食欲不振、消化不良、上腹部脹、鈍痛、返酸、燒心，部分患者可合并胃潰瘍，1/3的胃柿石的患者，可在上腹部觸及活動質硬包塊，若患者有上述癥狀、體征，生活在產柿子的地區(qū)，并有空腹食大量柿的歷史，一般診斷可明確，若對診斷有懷疑，可行X線胃造影或胃鏡檢查。

以往治療胃柿石，大多數用中藥治療或腹腔鏡下手術治療或開腹手術取石治療[4-9]，中藥治療需較長時間，手術取石患者痛苦較大，切并發(fā)癥多，隨著纖維內鏡治療的發(fā)展[10，11]，目前已開展了對胃柿石激光爆破碎石或通過特殊的器械將胃石絞碎，然后經幽門排出。內鏡治療失敗后，則需手術取出。但若胃結石部分或全部落入空場可導致腸梗阻或腸壞死，需積極手術治療，手術方式根據術中情況決定。渡過急性期，預后良好。