脛腓骨骨折術后鎖定鈦板斷裂分析1例

027200內蒙古錫林浩特市正藍旗醫(yī)院外科

病歷摘要

患者，男，55歲，農民，因車禍致右小腿腫脹、疼痛伴功能障礙5 d而入院。

患者于5 d前不慎被汽車碰傷，傷后右小腿腫脹、疼痛，右下肢活動障礙。無明顯胸悶、氣短、腹痛、少尿及意識不清等癥。傷后來我院就診，拍片檢查示右脛腓骨中段粉碎性骨折。患者拍片檢查后到上級醫(yī)院住院治療。因患者右小腿腫脹較劇，上級醫(yī)院無法及時給予手術治療，患者于5 d后再次轉入我院就診。以“右側脛腓骨中段粉碎性骨折”收住院。

診療過程

住院后給予術前常規(guī)檢查，抬高患肢，甘露醇及活血藥物治療。住院1周后右小腿腫脹明顯減輕。在連續(xù)硬膜外麻醉下行右脛骨中段骨折切開復位鎖定鈦板內固定術(因腓骨中段骨折未給予固定)，術后8 d患者出院回家康復治療。出院醫(yī)囑：囑患者定期到院復診。

患者于術后8個月因骨折處疼痛來我院拍片檢查，示脛骨鎖定板經骨折螺紋孔處斷裂，脛骨骨不連。建議患者手術取出斷裂鈦板再次行內固定治療?；颊卟煌馐中g治療，遂給予石膏外固定3個月，拍片檢查仍未見脛骨斷端愈合征象。再次建議患者手術治療，患者仍不同意再次手術。于是再次延長石膏外固定時間仍未能使脛骨斷端愈合。

患者于術后20個月再次來我院就診，同意再次手術治療。右脛腓骨拍片檢查示：內固定物斷裂，脛骨骨不連，斷端處有大量骨痂及硬化骨形成。

患者再次住院后行術前檢查，無明顯手術禁忌證后在連續(xù)硬膜外麻醉下行右脛骨切開斷裂鈦板取出，帶鎖髓內釘及鎖定重建板內固定，取髂骨植骨術。術中可見骨折處未愈合，斷端周圍有大量骨痂形成，斷端骨質硬化，髓腔閉合，形成假關節(jié)。用擴髓鉆打通脛骨髓腔。脛骨經擴髓后將選好的髓內釘插入，鎖定遠近端鎖釘。將8孔長的鎖定重建板貼附于脛骨斷端外側骨鉆鉆透皮質擰入相應長度的鎖定螺紋釘。在脛骨斷端的遠近端處用3.2 mm的鉆頭給予多處鉆孔，有新鮮血液滲出為止。切口沖洗后置引流管，將取出的髂骨剪成小塊植于骨折斷端處。

術后常規(guī)治療，住院2周拆線出院。術后8周拍片檢查可見骨痂生長，斷端間隙未見明顯擴大。4個月拍片檢查可見骨折斷端處有連續(xù)骨痂通過，骨折間隙縮小。術后1年拍片檢查可見骨折線模糊，脛骨髓腔貫通，腓骨畸形愈合。術后2年取出右脛骨內固定物。術后3年隨訪，右小腿有輕度活動障礙。

經驗教訓

骨折內固定術后的患者一定要定期隨訪，拍片復查，以便觀察骨折愈合情況，指導功能鍛煉。另外還能及時發(fā)現(xiàn)問題并溝通解決。本病例中患者出院后未給予隨訪指導，術后8個月后拍片檢查發(fā)現(xiàn)鎖定鈦板斷裂。

脛腓骨骨折除遠近端骨折外，應盡可能用髓內固定系統(tǒng)：①內固定方式選擇不當及對鋼板內固定的適應證認識不足，對鋼板螺釘內固定治療骨折的過度使用是導致內固定失敗的重要因素。從力學觀點來看，鋼板內固定為偏心固定，脛骨和腓骨可以存在明顯應力集中現(xiàn)象，如粉碎性骨折鋼板缺陷或間隙對側，過早或不適當?shù)墓δ苠憻挘逛摪鍙澢鷺O易破碎[1]。鋼板應用大大剝離骨膜，對骨折端的血供損傷大，骨折愈合會受到很大影響。如本病例脛腓骨粉碎性骨折，鎖定鈦板為偏心固定，過早或不當?shù)墓δ苠憻?，使鈦板彎曲，疲勞斷裂。②交鎖髓內釘克服了普通髓內釘對抗扭轉應力較弱的不足，同時減少了鋼板內固定時大范圍剝離骨膜，手術創(chuàng)傷小，且直徑較粗強度大，抗旋轉、抗短縮，為中心固定，彎曲應力為零。

脛腓骨中段粉碎性骨折，如脛骨選用鎖定板固定。手術操作中發(fā)現(xiàn)可能存在固定不實、剪切力明顯時。同時也應考慮行腓骨切開復位內固定。因為腓骨堅強的內固定能夠處進脛骨的穩(wěn)定和愈合。

對于初次內固定失敗者，選擇穩(wěn)定的重新固定是不容置疑的。如不取出內固定，在處理斷端及髓腔時非常困難，同時無法使斷端緊密接觸，不利于骨愈合，導致治療失敗[2]。在本病例中就出現(xiàn)患者從發(fā)現(xiàn)鎖定板斷裂到再次手術治療延遲，時間長達13個月之久。使患者再次手術時手術時間明顯延長，術中出血量增加，骨折斷端處硬化骨明顯增多，術后小腿功能受到影響。

骨折初次手術失敗，再次手術時要行堅強的內固定，如再次行鎖定板內固定時可考慮行雙板固定。如單行髓內釘內固定怕不可靠時，可加行鎖定重建板內固定。因髓內釘內固定后重建板螺紋釘不能鉆入對側皮質，如不用鎖定板易出現(xiàn)退釘?shù)默F(xiàn)象。

鑿除骨折斷端硬化骨打通髓腔，取髂骨植骨是必需的。鑿除硬化骨面時，創(chuàng)面稍有新鮮滲血為好，在骨折遠近端處用鉆頭多處打孔使內外骨膜相通，促進內外骨膜爬行，使骨痂生長更快。

骨折初次手術失敗，再次手術行帶鎖髓內釘內固定時，要給予擴髓。一方面擴髓后髓腔直徑擴大可選用較粗的髓內釘，使骨折處固定更為穩(wěn)定，抗折彎力更強。另一方面擴髓形成的骨微粒進入骨折處起自體移植作用，為骨折愈合提供良好的條件[3]。