運(yùn)動(dòng)與產(chǎn)后抑郁關(guān)聯(lián)研究進(jìn)展

張向陽(yáng) 張湘婷 馬海萍

518052深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院1

100020美中宜和醫(yī)療集團(tuán)標(biāo)準(zhǔn)化中心，深圳2

妊娠是婦女一生中發(fā)生心理、精神障礙的高危時(shí)期，圍產(chǎn)期抑郁對(duì)孕產(chǎn)婦身心健康和嬰兒影響較大。產(chǎn)后抑郁是一個(gè)世界性的婦女健康問題，調(diào)查提示產(chǎn)后抑郁影響著12%～22%的產(chǎn)后1年的產(chǎn)婦[1]。最近研究提示，19.3%的產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)婦曾有過自我傷害的念頭[2]，且產(chǎn)后抑郁影響母乳喂養(yǎng)，對(duì)嬰幼兒情緒、智力發(fā)育、行為發(fā)展等具有很大的消極作用。

病史及臨床表現(xiàn)

典型的產(chǎn)后抑郁常在產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病，4～6周逐漸加重，25%～50%的患者癥狀可持續(xù)6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。產(chǎn)后抑郁的主要臨床表現(xiàn)為失眠、情緒不穩(wěn)定、食欲改變、焦慮、過度擔(dān)心嬰兒、苦悶沮喪、注意力不集中、對(duì)日?；顒?dòng)失去興趣、有自殘或自殺念頭等。

產(chǎn)后抑郁的預(yù)防與治療

近年來我國(guó)產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，需要積極預(yù)防以及治療。在預(yù)防產(chǎn)后抑郁方面，口服藥物雖然有研究報(bào)道有效，但可能存在對(duì)胎嬰兒潛在的危險(xiǎn)而被孕產(chǎn)婦拒絕。而心理咨詢的費(fèi)用相對(duì)較高，且不發(fā)達(dá)地區(qū)較難找到心理咨詢。運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是治療抑郁的一種有效的療法，與傳統(tǒng)的抑郁治療相比，運(yùn)動(dòng)療法具有免費(fèi)、容易完成、無創(chuàng)以及無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，因此更有可能被孕婦所接受。

運(yùn)動(dòng)治療產(chǎn)后抑郁的生物學(xué)機(jī)制

運(yùn)動(dòng)與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和相應(yīng)受體功能的變化：目前認(rèn)為中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能紊亂是抑郁癥發(fā)病機(jī)制的重要假說，已經(jīng)為大多數(shù)人所接受。早期的單胺假說認(rèn)為抑郁癥是腦中單胺遞質(zhì)，如去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)合成或功能不足，因此大多數(shù)抗抑郁藥是通過升高突觸部位遞質(zhì)的水平起作用的。動(dòng)物研究結(jié)果提示，運(yùn)動(dòng)可調(diào)節(jié)多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成或分泌，如5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸和谷氨酸，進(jìn)而會(huì)起到積極的干預(yù)作用。

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子變化：另一個(gè)較被認(rèn)可的假說是抑郁的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)假說。Duma等提出，應(yīng)激或抑郁會(huì)導(dǎo)致前額葉、海馬與杏仁核等邊緣區(qū)的神經(jīng)元萎縮，甚至細(xì)胞丟失，繼而引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)下降，而使用抗抑郁藥會(huì)促進(jìn)成年海馬神經(jīng)發(fā)生及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)增加。運(yùn)動(dòng)抗抑郁作用的機(jī)制可能是使神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)增加，并誘導(dǎo)成年海馬神經(jīng)發(fā)生，其中BDNF對(duì)運(yùn)動(dòng)的調(diào)控作用較為敏感。Arunrut等探討了運(yùn)動(dòng)與不同的抗抑郁藥物(瑞波西汀、西酞普蘭)所存在的協(xié)同作用[3]。此外，其他研究還提示運(yùn)動(dòng)可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能、免疫系統(tǒng)[4]以及影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織形態(tài)改善抑郁。

運(yùn)動(dòng)有助于產(chǎn)婦改善形態(tài)及增強(qiáng)自信

孕婦在整個(gè)妊娠過程中會(huì)面臨著巨大的生理變化，在懷孕期間體重以及身體脂肪會(huì)有較大程度的上升，且在生產(chǎn)后由于孕期運(yùn)動(dòng)的限制等因素，在胎兒出生后孕婦的高體重會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。據(jù)統(tǒng)計(jì)，14%～20%的孕婦在產(chǎn)后1年的體重比懷孕前增加了5 kg[5]，而體重長(zhǎng)時(shí)間的上升且在產(chǎn)后難以減低被認(rèn)為是產(chǎn)生產(chǎn)后抑郁的一個(gè)危險(xiǎn)因素，與產(chǎn)婦的生理及心理健康均存在關(guān)聯(lián)。運(yùn)動(dòng)可以改善產(chǎn)婦的身體形態(tài)以及幫助減輕體重，同時(shí)也為患者參與更多人際交往活動(dòng)提供了機(jī)會(huì)。

運(yùn)動(dòng)與產(chǎn)后抑郁關(guān)聯(lián)的人群觀察性研究

一些觀察性研究也曾探討過運(yùn)動(dòng)與產(chǎn)后抑郁的關(guān)聯(lián)。Craike等[6]在澳大利亞做的一項(xiàng)納入了4 720名年齡20～52歲的孕產(chǎn)婦的橫斷面研究結(jié)果提示：他們對(duì)這些產(chǎn)婦平時(shí)進(jìn)行休閑體育鍛煉的頻率、生活壓力、時(shí)間壓力以及抑郁癥狀進(jìn)行了調(diào)查與評(píng)估，在校正了一些相關(guān)的人口學(xué)特征因素后，線性回歸的結(jié)果提示休閑體育鍛煉頻率與抑郁癥狀(β=-0.08)、生活壓力(β=-0.05)以及時(shí)間壓力(β=-0.08)均有著反向關(guān)聯(lián)(P＜0.05)。且休閑體育鍛煉在生活壓力與產(chǎn)后抑郁之間起了一個(gè)緩沖作用。另外，美國(guó)的一項(xiàng)為期32周的隨訪研究也發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可以降低孕婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率[7]。以上的觀察性研究結(jié)果為研究運(yùn)動(dòng)與產(chǎn)后抑郁的關(guān)聯(lián)提供了線索。

運(yùn)動(dòng)與產(chǎn)后抑郁關(guān)聯(lián)的人群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

關(guān)于有氧運(yùn)動(dòng)與產(chǎn)后抑郁關(guān)聯(lián)的人群研究較多。曾經(jīng)有一篇meta分析[8]綜述了有氧運(yùn)動(dòng)與產(chǎn)后抑郁關(guān)聯(lián)的RCT研究結(jié)果，該研究納入了13個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果。這些研究多數(shù)以產(chǎn)后抑郁的得分作為結(jié)局，綜合分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)有助于減輕產(chǎn)后抑郁癥狀，標(biāo)準(zhǔn)化平均差 (SMD)=-0.44(95%CI-0.75～-0.12)。這些研究中，運(yùn)動(dòng)干預(yù)的形式是多樣的，其中最常見的是行走或者散步干預(yù)。Armstrong等進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于推嬰兒車行走運(yùn)動(dòng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，參加試驗(yàn)的均是產(chǎn)后≤12周且患有抑郁癥狀的產(chǎn)婦，研究結(jié)果提示適量的推車行走運(yùn)動(dòng)可能對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁癥狀有改善作用。

運(yùn)動(dòng)治療產(chǎn)后抑郁的運(yùn)動(dòng)量與建議

美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院給出了孕婦孕期及產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，包括每周進(jìn)行至少30 min的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，但是要避免在以下情況下進(jìn)行：①懷孕前期3個(gè)月(避免做仰臥位運(yùn)動(dòng))；②長(zhǎng)時(shí)間站立；③高危運(yùn)動(dòng)；④海拔高于5 250尺時(shí)；⑤潛水活動(dòng)。另外建議孕婦在發(fā)現(xiàn)以下情況時(shí)馬上停止運(yùn)動(dòng)：陰道出血、頭暈、小腿疼痛或腫脹、胸痛、未足月產(chǎn)、胎動(dòng)減少、羊水不足以及運(yùn)動(dòng)前呼吸困難。因此產(chǎn)婦應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適合自己的中等運(yùn)動(dòng)量的活動(dòng)。

總之，以上研究為運(yùn)動(dòng)對(duì)產(chǎn)后抑郁的預(yù)防及治療作用提供了依據(jù)。