移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)在臨床工作中的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)

王越霞

（常州市第四人民(腫瘤)醫(yī)院，江蘇 常州 213032）

1 一般資料

我院自2013年啟動(dòng)移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)建設(shè)，從內(nèi)科、外科先行試點(diǎn)至2016年全院各病區(qū)全面實(shí)施，經(jīng)過(guò)不斷的拓展功能及推進(jìn)使用范圍，依托無(wú)線局域網(wǎng)技術(shù)、條碼識(shí)別技術(shù)等應(yīng)用，始終圍繞提高護(hù)理質(zhì)量與安全這一要求，展開(kāi)具體工作，為臨床業(yè)務(wù)提供服務(wù)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)護(hù)理過(guò)程的監(jiān)控,保障患者安全，現(xiàn)結(jié)合本院實(shí)踐介紹如下。

2 臨床應(yīng)用功能

2.1 識(shí)別患者身份及查詢信息

通過(guò)移動(dòng)終端PDA掃描腕帶條碼查看患者的基本資料，包括姓名、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、入科時(shí)間、科室、診斷、主治醫(yī)生、過(guò)敏史等,可隨時(shí)提取患者體溫單、護(hù)理記錄單、各類風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單等護(hù)理文書(shū)，查閱檢驗(yàn)、放射等檢查報(bào)告，及時(shí)掌握患者的病情信息,保障治療、護(hù)理的安全。

2.2 生命體征數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集

護(hù)士床旁實(shí)時(shí)、方便、快捷錄入生命體征數(shù)據(jù)，為減輕護(hù)士的工作負(fù)荷也可使用批處理功能，保存數(shù)據(jù)后同步至電腦端直接生成體溫單、護(hù)理記錄單等，移動(dòng)終端可根據(jù)規(guī)則自動(dòng)生成測(cè)量體溫等護(hù)理工作任務(wù)及人性化的未執(zhí)行工作提醒，提示采集體征數(shù)據(jù)的時(shí)間，避免遺漏。

2.3 出入量的錄入、統(tǒng)計(jì)和查詢

移動(dòng)終端出入量錄入的項(xiàng)目設(shè)置有尿量、引流液量等各種出入量并可根據(jù)需要自行編緝，靜脈給藥等入量可通過(guò)掃描腕帶及給藥條碼后將藥物名稱及用量、用法等自動(dòng)上傳至護(hù)理記錄單,減少手工錄入及計(jì)算的誤差，各種出入量24小時(shí)總量自動(dòng)累加同步記錄在護(hù)理記錄單及體溫單出入量欄內(nèi)，簡(jiǎn)化護(hù)理工作流程，實(shí)現(xiàn)護(hù)理記錄的即時(shí)性與真實(shí)性[1]。

2.4 醫(yī)囑執(zhí)行、查詢與交班本功能

將醫(yī)囑按使用途徑、方法及時(shí)間進(jìn)行拆分顯示在任務(wù)欄，提醒護(hù)士按時(shí)執(zhí)行并實(shí)時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者，護(hù)士在床旁執(zhí)行給藥醫(yī)囑時(shí)，先用移動(dòng)終端PDA掃描腕帶條碼進(jìn)行患者身份識(shí)別并確認(rèn),再掃描給藥單條碼，確認(rèn)信息關(guān)聯(lián)無(wú)誤方可執(zhí)行當(dāng)前醫(yī)囑，未執(zhí)行的醫(yī)囑列入交班內(nèi)容，實(shí)時(shí)顯示交班任務(wù)，并可與護(hù)理文書(shū)共享數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)床旁交接班。

2.5 快速記錄護(hù)理文書(shū),減少書(shū)寫(xiě)工作量

護(hù)士隨身攜帶移動(dòng)終端PDA，可在床旁實(shí)時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷，包括各類評(píng)估單(BI、Braden、跌倒墜床、導(dǎo)管、疼痛、深靜脈血栓、約束、營(yíng)養(yǎng)等)、護(hù)理記錄單、血糖監(jiān)測(cè)單、護(hù)理計(jì)劃單等，移動(dòng)終端內(nèi)設(shè)置護(hù)理記錄單及護(hù)理計(jì)劃單模板及各類評(píng)估工具，縮短錄入時(shí)間，護(hù)士只需勾選或使用模板功能略作修改即可生成護(hù)理記錄、制定護(hù)理計(jì)劃等，各類評(píng)估項(xiàng)目的分值無(wú)需手工計(jì)算可自動(dòng)生成同步于護(hù)理記錄單評(píng)估項(xiàng)目欄內(nèi)并及時(shí)落實(shí)護(hù)理措施，工作效率明顯增加。

2.6 檢驗(yàn)標(biāo)本條碼掃描采集及送檢交接功能

護(hù)士采集標(biāo)本時(shí)用移動(dòng)終端PDA掃描患者腕帶識(shí)別確認(rèn)患者身份，提取檢驗(yàn)醫(yī)囑，掃描試管條碼后信息一致即可進(jìn)行采集并顯示采集者及采集時(shí)間，完成掃描確認(rèn)送檢交接后支持收費(fèi)并自動(dòng)生成檢驗(yàn)費(fèi)用明細(xì)，改變了以往手工單或單一條碼模式，從根本上杜絕了床旁采集標(biāo)本及送檢時(shí)容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤。

2.7 臨床用血可追溯功能

依托移動(dòng)終端PDA提取臨床用血管理軟件上的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)士從血樣采集、取血、患者輸血、查對(duì)、觀察、輸血記錄,包括輸血開(kāi)始、輸血15分鐘、輸血結(jié)束記錄等，以及輸血不良反應(yīng)上報(bào)和統(tǒng)計(jì)等輸血的全過(guò)程管理和查詢，真正實(shí)現(xiàn)了“血管到血管”的可追溯，使之適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量和安全目標(biāo)的管理需要。

2.8 移動(dòng)門(mén)急診輸液系統(tǒng)功能

以移動(dòng)終端PDA為主工作平臺(tái)，優(yōu)化傳統(tǒng)門(mén)急診輸液流程，消除輸液過(guò)程存在的安全隱患，簡(jiǎn)化護(hù)士工作，明確護(hù)士職責(zé)和工作量，提高管理水平。輸液登記通過(guò)醫(yī)療卡及條碼等的識(shí)別，自動(dòng)讀取患者處方、輸液及藥物信息并打印瓶簽、分配座位。配液管理通過(guò)條碼掃描實(shí)現(xiàn)配液核對(duì)并自動(dòng)更新配液狀態(tài)及配液信息記錄。輸液核對(duì)通過(guò)護(hù)士掃描二維碼實(shí)現(xiàn)穿刺、接瓶及拔針全過(guò)程雙碼核對(duì)，確?；颊甙踩］斠貉惨曔^(guò)程中實(shí)時(shí)查看及錄入輸液情況，及時(shí)讀取并響應(yīng)呼叫，輸液換瓶按呼叫器后患者信息自動(dòng)出現(xiàn)在電子大屏并與移動(dòng)終端關(guān)聯(lián)，護(hù)士走動(dòng)巡視更換輸液更及時(shí)，輸液結(jié)束后系統(tǒng)清空座位統(tǒng)一分配和管理，減少了人工呼叫噪音，患者無(wú)需排隊(duì)等候穿刺等，一改以往環(huán)境嘈雜，護(hù)士工作忙亂的現(xiàn)象，輸液區(qū)安靜整潔，護(hù)士工作有條不紊，護(hù)士對(duì)整個(gè)輸液區(qū)的詳細(xì)輸液信息一目了然，從而為患者能夠提供有效的輸液護(hù)理，并且移動(dòng)護(hù)理信息化管理為護(hù)士執(zhí)行工作量、患者輸液、患者呼叫等信息的統(tǒng)計(jì)和查詢及護(hù)士人力資源調(diào)配及績(jī)效分配提供了依據(jù)。

3 對(duì)臨床護(hù)理工作的效果評(píng)價(jià)

3.1 優(yōu)化護(hù)理工作流程,提高工作效率

移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)資源共享，信息一經(jīng)錄入，護(hù)士隨身、隨地、隨時(shí)多終端讀取，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，減少護(hù)士抄寫(xiě)、錄人數(shù)據(jù)的環(huán)節(jié)，提高護(hù)理工作效率[2]，滿足護(hù)理人員在護(hù)理工作中的健康宣教和各種護(hù)理文書(shū)需求，規(guī)范健康宣教制度，及時(shí)記錄患者病情變化。大大減輕了護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時(shí)間待在患者身邊，多與患者溝通，及時(shí)了解患者的需求，為患者提供更好的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，患者滿意度達(dá)95%以上。

3.2 規(guī)范護(hù)理行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理

通過(guò)條碼掃描實(shí)現(xiàn)了護(hù)士在患者床旁各項(xiàng)醫(yī)囑和治療的有效核對(duì)、執(zhí)行和確認(rèn)，優(yōu)化醫(yī)囑信息的閉環(huán)管理，減少醫(yī)療差錯(cuò)。用藥名稱、方法、途徑、劑量及病情觀察時(shí)間、觀察數(shù)據(jù)、護(hù)理措施實(shí)時(shí)錄入，醫(yī)囑執(zhí)行者簽名及執(zhí)行時(shí)間為服務(wù)器自動(dòng)提取且永久保存，既規(guī)范了護(hù)士的行為，同時(shí)為避免醫(yī)患糾紛提供法律依據(jù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑執(zhí)行的全過(guò)程跟蹤。

3.3 建立患者身份識(shí)別及高危預(yù)警系統(tǒng),保障患者安全

臨床在進(jìn)行治療、給藥、護(hù)理過(guò)程中，落實(shí)查對(duì)時(shí)有許多不確定性，如同名同姓、遷床、轉(zhuǎn)科等，護(hù)士查對(duì)時(shí)人為出錯(cuò)的概率較大，相關(guān)研究表明，護(hù)士在給藥前進(jìn)行雙核查能有效減少用藥不良事件的發(fā)生[3]，移動(dòng)終端PDA掃描識(shí)別技術(shù)快捷、方便、正確，極大地提高了患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。通過(guò)對(duì)住院患者各類危險(xiǎn)因素的評(píng)估(包括BI、Braden、跌倒墜床、導(dǎo)管、疼痛、深靜脈血栓、約束、營(yíng)養(yǎng)等)，根據(jù)評(píng)分?jǐn)喽楦呶?、中危、低危并在患者信息一覽表上用特定符號(hào)和顏色標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)士進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化及危險(xiǎn)存在因素，建立高危預(yù)警系統(tǒng)，減少不良事件的發(fā)生。美國(guó)一項(xiàng)研究顯示僅條碼身份識(shí)別管理系統(tǒng)能在20年內(nèi)減少50萬(wàn)例藥物使用差錯(cuò)和輸血錯(cuò)誤。

3.4 加強(qiáng)質(zhì)量控制,提高護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵

加強(qiáng)各環(huán)節(jié)質(zhì)控，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量管理程序，實(shí)現(xiàn)整體護(hù)理信息化。移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)環(huán)節(jié)控制，優(yōu)化醫(yī)囑信息的閉環(huán)管理。移動(dòng)終端PDA的各項(xiàng)護(hù)理任務(wù)提醒及患者床旁完成各項(xiàng)數(shù)據(jù)及醫(yī)囑的查詢等，使護(hù)士能及時(shí)掌握醫(yī)囑的執(zhí)行及治療護(hù)理的落實(shí)情況，提高工作效率，降低工作強(qiáng)度。系統(tǒng)設(shè)有護(hù)理文書(shū)質(zhì)量審查權(quán)限,護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士可隨時(shí)審閱各種護(hù)理文書(shū)的完成情況，而且借助先進(jìn)的信息化手段，可以使護(hù)理執(zhí)行過(guò)程更為準(zhǔn)確，患者護(hù)理過(guò)程更加安全。

4 結(jié) 果

移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)用可以減輕護(hù)士的工作量，花更多時(shí)間更好的關(guān)心患者，最終得益的是患者。其次，利用智能化手段同時(shí)解讀醫(yī)療規(guī)則，對(duì)護(hù)理人員需要完成的工作做到提前提醒，定時(shí)通知，延時(shí)反饋管理層，確保護(hù)理質(zhì)量和安全。最后實(shí)現(xiàn)護(hù)理精細(xì)化管理，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理安全，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

5 結(jié) 論

綜上所述，移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了臨床護(hù)理智能化、管理科學(xué)化，給我們的工作帶來(lái)了便捷，但是在發(fā)展過(guò)程中還存在一些問(wèn)題有待解決，如由于掃描易受條碼狀態(tài)干擾、系統(tǒng)存儲(chǔ)容量大及網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定不能成功的提取數(shù)據(jù)等影響護(hù)士的使用。對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)與護(hù)理管理也提出了新的要求[4]，只有不斷提高應(yīng)用功能及拓展臨床作用，才能真正為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效、準(zhǔn)確、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。