國(guó)內(nèi)慢性腎衰竭患者維持性血液透析低血壓的研究現(xiàn)狀

王 晶，王效民*

（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院血液透析科，遼寧 沈陽(yáng) 110840 ）

慢性腎衰竭患者在維持性透析治療過(guò)程中時(shí)常發(fā)生低血壓，低血壓是透析過(guò)程中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為20-40%[1]，透析過(guò)程中低血壓定義為收縮壓下降4kPa以上或者平均動(dòng)脈壓下降2.7kPa以上[2]。低血壓不僅會(huì)影響血液透析的效果及阻礙透析的正常進(jìn)行[3]，而且會(huì)破壞患者殘余的腎功能，導(dǎo)致患者各器官的缺血性病變，甚至可誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常。因此，對(duì)血液透析低血壓的預(yù)防、控制和護(hù)理方法進(jìn)行研究就顯得十分必要，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)行探討和概述，為透析低血壓預(yù)防及護(hù)理對(duì)策的進(jìn)一步研究提供初步參考。

低血壓引起的一系列不適癥狀包括惡心、嘔吐、胸悶、頭暈、乏力、出汗、畏冷，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、肌肉痙攣、黑朦和一過(guò)性意識(shí)喪失等癥狀，心腦血管疾病患者甚至出現(xiàn)心絞痛與心律失常，需要及時(shí)對(duì)癥處理，了解低血壓發(fā)生機(jī)制及應(yīng)對(duì)措施尤為必要，國(guó)內(nèi)大批學(xué)者對(duì)發(fā)生機(jī)制和防治措施進(jìn)行了研究和探索。

1 血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制

1.1 細(xì)胞炎癥因子的釋放

丁虹等[4]研究發(fā)現(xiàn)透析過(guò)程中，某些物質(zhì)異常地激活了單核細(xì)胞，C3a，C5a等補(bǔ)體促使IL-1、IL-6的釋放量增加，其中IL-1具有免疫細(xì)胞調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)發(fā)生炎性反應(yīng)，β2-MG產(chǎn)生增加，進(jìn)而導(dǎo)致PGE2、PGI2等釋放增加而產(chǎn)生血管擴(kuò)張，甚至發(fā)生低血壓。胡雪昌等[5]研究發(fā)現(xiàn)血透時(shí)，機(jī)體NO的產(chǎn)生率為（1.43±0.11）μmol/min，顯著高于透析間期（0.67±0.10）μmol/min，NO不但舒張血管平滑肌，而且能抑制自主神經(jīng)功能及血管緊張素的活性與前列腺素類(lèi)物質(zhì)產(chǎn)生協(xié)同作用，從而導(dǎo)致患者發(fā)生低血壓。

1.2 內(nèi)分泌及自主神經(jīng)功能紊亂

腎功能衰竭的患者多存在腎臟內(nèi)分泌與自主神經(jīng)功能紊亂，心房鈉尿肽ANP同時(shí)具有擴(kuò)血管和利鈉利尿作用，也可以抑制腎上腺素和醛固酮的釋放，有研究顯示ANP水平升高具有降血壓的可能性；血透過(guò)程中循環(huán)血量減少引發(fā)自主神經(jīng)障礙，血管阻力對(duì)交感神經(jīng)反應(yīng)敏感性減弱，引起低血壓[6]。

1.3 心功能不全與低血容量

慢性腎衰竭特別是終末期病人多伴隨心肌損害或心功能減退，原因是左心室肥厚和舒張功能異常，左室舒張期末室內(nèi)壓上升，順應(yīng)性下降，充盈減少，輸出量下降，從而引發(fā)低血壓。若干體重設(shè)定不準(zhǔn)確，導(dǎo)致超濾除水過(guò)多，過(guò)快，致血容量下降，從而引起低血壓[7]。

1.4 血漿膠體滲透壓不足或營(yíng)養(yǎng)不良

慢性腎衰竭病人多有營(yíng)養(yǎng)不良和蛋白分子隨尿液丟失的特點(diǎn)，該特點(diǎn)導(dǎo)致機(jī)體血漿膠體滲透壓降低，水分由血管流向組織液，引發(fā)水腫，血管內(nèi)血容量下降，引起低血壓。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的貧血易導(dǎo)致血粘稠度降低與血管外周阻力降低，對(duì)血液透析耐受性降低，從而引發(fā)低血壓[8]。

1.5 透析液相關(guān)因素

透析的作用主要是濾出患者體內(nèi)過(guò)多的鈉，因此透析液中的鈉要略低于血漿中的鈉，但過(guò)低會(huì)導(dǎo)致血漿晶體滲透壓降低，體液向細(xì)胞內(nèi)或透析液中移動(dòng)，使血容量減少[9,10]；透析液溫度高可升高中心血溫，導(dǎo)致皮膚和肌肉血管反射性擴(kuò)張散熱，容量血管大量開(kāi)放，外周血管阻力下降，血容量相對(duì)不足，從而引發(fā)低血壓。

1.6 醋酸鹽透析

醋酸鹽透析液有時(shí)可導(dǎo)致低氧血癥和外周血管擴(kuò)張，同時(shí)醋酸鹽對(duì)心肌有阻力作用，使心輸出量下降，因此用此類(lèi)透析液的病人時(shí)常發(fā)生低血壓。

1.7 透析前或過(guò)程中進(jìn)食 進(jìn)食可興奮迷走神經(jīng)，刺激消化液分泌增多，胃腸血管擴(kuò)張，血液趨向消化系統(tǒng)，有效血容量下降，從而引起低血壓。

2 血液透析低血壓的防治措施

2.1 血液透析低血壓的預(yù)防

2.1.1透析前準(zhǔn)確制定透析方案

嚴(yán)格評(píng)估患者的干體重，監(jiān)控患者透析間期體重的增長(zhǎng)最好在干體重的5%以下，否則會(huì)導(dǎo)致透析頻數(shù)增大，減慢透析時(shí)血流速度。針對(duì)心血管較差患者，透析開(kāi)始階段可不放空管路中的預(yù)充N(xiāo)aCl溶液，防止血容量快速降低[11]。透析前和透析時(shí)不能進(jìn)食[12]。針對(duì)糖尿病史透析患者，上機(jī)前護(hù)士要清楚患者的飲食情況，囑患者透析當(dāng)天透析前一餐減量一半或者停用糖尿病治療藥物，但也勿空腹透析[13]。

2.1.2適當(dāng)調(diào)整透析方案與個(gè)性化透析

由于高鈉可降低透析時(shí)血漿滲透壓的變化，故可在透析開(kāi)始時(shí)將鈉濃度提高至140mmol/L以上[14]，此濃度可維持外周血管收縮，防止低血壓，但在過(guò)程中根據(jù)患者情況可適當(dāng)調(diào)低鈉濃度，以減少患者口渴等不良反應(yīng)的發(fā)生幾率?？筛鶕?jù)每位患者的實(shí)際情況制定個(gè)性化透析方案。如在透析開(kāi)始30-60min內(nèi)進(jìn)行單純超濾脫水，加大脫水量，使循環(huán)中部分水分快速脫去[15]，維持住血漿滲透壓，減少水分向組織液流失，從而防止低血壓。

2.1.3降低透析液溫度

低溫透析液可使外周血管收縮，加大外周血管阻力，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，升高血壓。故臨床常將透析液溫度調(diào)整至35攝氏度左右[16]。

2.1.4加強(qiáng)護(hù)理，關(guān)愛(ài)患者

減少患者透析前和透析時(shí)的緊張情緒，透析時(shí)按時(shí)測(cè)血壓，遇到異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.1.5其它

改善心功能，糾正貧血，合理營(yíng)養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白及氨基酸的攝入，控制感染等操作均可減少血透低血壓的發(fā)生率，此外，還可引入整體化護(hù)理模式，嚴(yán)格制定護(hù)理方案。

2.2 血液透析低血壓的護(hù)理處置

根據(jù)低血壓時(shí)的臨床癥狀，特別是低血壓時(shí)出現(xiàn)頻繁打哈欠、便意等特殊反應(yīng)時(shí)，及時(shí)觀察及時(shí)護(hù)理，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。

減慢血泵轉(zhuǎn)動(dòng)速度，降低超濾速度，降低體外循環(huán)血流量，嚴(yán)重時(shí)立即停止超濾?；颊呷⊙雠P位，床腳抬高，降低血流量，增加回心血量，同時(shí)予以吸氧，效果不明顯時(shí)可補(bǔ)0.9%NaCl溶液100～200ml或高濃度鹽水+50%葡萄糖，血壓仍不升可應(yīng)用多巴胺等升壓藥，均無(wú)效者應(yīng)即刻回血下機(jī)，終止透析。透析完成的患者需平臥20min左右再緩慢起床，端坐數(shù)分鐘后方可下床走動(dòng)[16]。

低血壓作為透析常見(jiàn)的并發(fā)癥之一目前越發(fā)受到臨床的重視，了解低血壓發(fā)生機(jī)制，結(jié)合臨床實(shí)際護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，最終制定出一套適合當(dāng)前血液透析科工作的低血壓護(hù)理防治措施。