1例急性下壁心梗并發(fā)交感風(fēng)暴的搶救和護(hù)理

張 敏，馬亞平，羅 斐

（西安航天總醫(yī)院，陜西 西安 710000）

交感風(fēng)暴又稱心臟電風(fēng)暴，是指24h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，需要立即電復(fù)律或電除顫等救治的急性危重性癥候群。心肌梗死后容易誘發(fā)心室顫動(dòng)，AMI后心室顫動(dòng)發(fā)生率4.2%[1]。急性心肌梗死是導(dǎo)致心臟電風(fēng)暴發(fā)作的常見原因，其發(fā)病急，也是心源性猝死的重要原因。我科室成功救治一例急性下壁心梗并發(fā)交感風(fēng)暴的患者。現(xiàn)將搶救配合及護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，45歲，以“持續(xù)性胸悶痛2小時(shí)”入院。行心電圖提示：急性下壁心肌梗死。入院查體：心率70次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mmHg，神志清楚，心律齊。入住CCU 5 min后心電監(jiān)測示：頻發(fā)室早,隨之心電監(jiān)護(hù)提示室性心動(dòng)過速、室顫，患者意識(shí)喪失，伴四肢抽搐，立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)，雙向直流電200 J電除顫，靜推胺碘酮，繼續(xù)給予電除顫、持續(xù)胸外心臟按壓，胺碘酮600 mg入液靜滴，納洛酮靜推，并予利多卡因入液靜滴，搶救6分鐘后患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，胸痛仍未緩解，簽署同意書后立即給予重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞替普酶）18 mg靜推，間隔30 min后再次給予18 mg靜推。溶栓中再次出現(xiàn)意識(shí)不清、室顫，考慮急性心梗并發(fā)心臟電風(fēng)暴，予以電除顫多次、持續(xù)心肺復(fù)蘇，使用納洛酮、抗心律失常藥物及碳酸氫鈉、地西泮等。入院30 min后患者神志清，自主呼吸良好，呼吸22次/min，心電監(jiān)測示：竇性心律，心率70次/min，律齊，血壓120/70 mmHg。自訴胸痛癥狀緩解，心電圖示抬高ST段回落至基線，考慮溶栓再通。上述搶救過程心肺復(fù)蘇2次，電除顫共計(jì)30余次，應(yīng)用各種搶救藥物十余種?；颊邠尵瘸晒?，于三天后轉(zhuǎn)出CCU，第11天出院，出院后隨訪，未再發(fā)生心律失常及其他不適。

2 護(hù) 理

2.1 搶救準(zhǔn)備

為了嚴(yán)密觀察患者病情變化，將患者安置于CCU。責(zé)任護(hù)士迅速準(zhǔn)備好床位，監(jiān)護(hù)，吸氧用物及急救藥品、物品等，通知醫(yī)生及配班護(hù)士做好接診準(zhǔn)備。

2.2 病情觀察

迅速給予心電監(jiān)測，觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度變化。通過簡潔問話掌握患者主訴，了解病情。嚴(yán)密觀察心律變化。心臟電風(fēng)暴的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的室顫和或室速，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)搶救關(guān)鍵，故需要臨床護(hù)士對可能發(fā)生的情況有預(yù)見性。需專人守護(hù)。

2.3 搶救配合

患者發(fā)生室顫，立即啟動(dòng)科室急救系統(tǒng)，成立急救程序化小組,護(hù)士長及科室主任負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮搶救工作。

2.3.1 人員分工

由護(hù)士長或高年資護(hù)士負(fù)責(zé)搶救指揮，并負(fù)責(zé)觀察病情，記錄搶救過程及用藥等；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，為患者實(shí)施各項(xiàng)治療及護(hù)理；機(jī)動(dòng)護(hù)士負(fù)責(zé)搶救中抽吸藥物、核對、準(zhǔn)備用物等。人員分工需明確，搶救中緊密配合。

2.3.2 物品管理

搶救中因儀器較多，物品按方位放置：搶救車置于床尾，除顫儀置于床單位右側(cè)，治療車放于床單位左側(cè)。各種儀器的放置需做到取用及操作方便、快捷。

2.3.3 護(hù)理配合

立即給予高流量面罩吸氧，建立三路靜脈通路。AMI患者在搶救過程中用藥復(fù)雜，建議使用兩路靜脈留置針，操作快捷方便?；颊咄话l(fā)意識(shí)不清，抽搐，為防止患者牙關(guān)緊閉咬傷舌頭，給予使用牙墊，保持呼吸道通暢。及時(shí)進(jìn)行留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄尿量，為病情變化提供依據(jù)。

2.4 心臟電除顫

在電風(fēng)暴發(fā)作時(shí)，盡快電除顫是恢復(fù)血流動(dòng)力的首要措施，發(fā)生室顫時(shí)電擊越早預(yù)后越好，每延遲1 min，復(fù)蘇的成功率將下7%～10%。[2]所以在除顫時(shí)爭分奪秒非常重要。發(fā)現(xiàn)心室顫動(dòng)，立即將患者平臥，暴露病人胸部，將導(dǎo)電膏均勻涂抹于電極板上，選擇能量，充電，將電極板放置于胸骨右緣第2肋間和心尖部，除顫電極板需與皮膚緊密貼合。放電前提示周圍人離開床邊，操作者避免與床周圍接觸，給予雙向波電除顫并配合胸外心臟按壓，除顫后觀察心律變化。除顫后注意皮膚有無灼傷及皮下有無出血等并發(fā)癥。此患者在搶救過程中共計(jì)除顫30余次，皮膚無灼傷及出血。

2.5 用藥護(hù)理

在搶救中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度。本例中使用利多卡因及胺碘酮，用藥過程中需嚴(yán)密觀察患者心律、心率及血壓變化，使用輸液泵控制速度。使用胺碘酮時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察有無心動(dòng)過緩，傳導(dǎo)阻滯及低血壓等；靜滴時(shí)注意有無靜脈炎及藥液外滲等。在使用溶栓藥物時(shí)，需單獨(dú)建立一條靜脈通路，使用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞替普酶）時(shí)需嚴(yán)格按照要求靜推3 min。使用過程中嚴(yán)密觀有無出血傾向；及時(shí)觀察有無再灌注心律失常。搶救時(shí)使用多種藥物，注意有無配伍禁忌。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理

搶救成功后，悉心做好基礎(chǔ)護(hù)理可減少患者的各種身體不適，也能夠減少電風(fēng)暴的發(fā)作，保持病房安靜，床鋪整潔，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔；患者應(yīng)絕對臥床；監(jiān)護(hù)電極片每日更換；做好面部、口腔、尿道口及足部清潔護(hù)理。及時(shí)詢問患者有無腹脹及大便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用通便藥物，防止大便用力誘發(fā)電風(fēng)暴?；颊唢嬍承枨宓紫鶕?jù)醫(yī)生治療飲食項(xiàng)目，向家屬發(fā)放食譜及注意事項(xiàng)，提高患者及家屬飲食依從性。

2.7 心理護(hù)理

患者因搶救及突發(fā)嚴(yán)重的病情變化，導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張、不安等不利于病情恢復(fù)的負(fù)性情緒。由于患者病情來勢迅猛，搶救時(shí)的痛苦經(jīng)歷和緊張氣氛，以及病情發(fā)作產(chǎn)生的瀕死感，嚴(yán)重影響治療效果及日后生存質(zhì)量，如不能及時(shí)調(diào)控和疏導(dǎo)，可造成機(jī)體持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，使交感神經(jīng)繼續(xù)過度興奮，促進(jìn)交感風(fēng)暴的發(fā)作[3]。面對患者情況我們采取以下措施：1、搶救初步成功后，遵醫(yī)囑給予地西泮肌肉注射，緩解焦慮，保證充足睡眠降低心肌耗氧；2、護(hù)理人員及時(shí)主動(dòng)詢問患者需求，24 h專人守護(hù)。3、家屬探視時(shí)做好解釋工作，避免探視過程中情緒激動(dòng)；4、病情好轉(zhuǎn)后，可為患者每日播放2次輕音樂，30 min/次。

3 討 論

急性心梗是心內(nèi)科的急危重癥，并發(fā)交感風(fēng)暴的患者更是兇險(xiǎn)異常。急性下壁心肌梗死易出現(xiàn)緩慢型心律失常，而并發(fā)心室電風(fēng)暴者臨床上比較少見。去除病因及誘因是及時(shí)終止和預(yù)防風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)。[4]在搶救中醫(yī)護(hù)緊密配合及具備完善的搶救設(shè)備至關(guān)重要。其中，護(hù)理人員在搶救中承擔(dān)著重要角色，除了有嫻熟的護(hù)理技能以外，還需保持清醒的頭腦及敏銳的觀察能力，對可能發(fā)生的潛在變化要有預(yù)見性，針對性的實(shí)施護(hù)理操作；還需熟練掌握搶救技能及疾病相關(guān)知識(shí)，搶救過程中，要做好忙而不亂，分工協(xié)作；注重病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理。搶救結(jié)束后，小組進(jìn)行總結(jié)，確認(rèn)搶救成果，改善不足，使得搶救工作持續(xù)改進(jìn)，不斷提高。

參考文獻(xiàn)

[1]郭繼鴻,胡大一.中國心律學(xué)[M].北京人民衛(wèi)生出版社2010:59-64.

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[3]宋蘭英.1例瓣膜置換術(shù)后電風(fēng)暴的搶救與護(hù)理[J].護(hù)理研究,2008,22,(7A):1782-1783.

[4]王 靜,顏 瓊,王 霞,等.心肌梗死急診冠脈介入術(shù)中并發(fā)電風(fēng)暴的搶救與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(6):548-550.