三種游離穿支皮瓣修復足背及前足組織缺損

呂濤，梁越飛，楊超，肖雅丹

（東莞常安醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523500）

足背及前足組織損傷臨床上常伴有深部骨組織及肌腱組織的外露，具有極高的致殘率，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。其臨床治療主要通過手術植皮的方式，促進創(chuàng)面愈合。部分患者可通過負壓封閉引流促進創(chuàng)面肉芽再生并植皮獲得較好的預后。但游離穿支皮瓣修復術仍是臨床上治療足背以及前足組織損傷常用的方式，具有有限切取和有效覆蓋的優(yōu)點[2]。2016年7月-2017年4月，我院采用三種游離皮瓣修復足背及前足組織缺損，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男46例，女14例；年齡14～54歲。其中足背組織缺損39例，前足組織缺損21例；創(chuàng)面缺損面積：10.0 cm×4.5 cm～24.0 cm×9.3 cm。分別應用三種游離皮瓣修復，其中游離膝降動脈穿支皮瓣修復20例，創(chuàng)面面積為（107.3±20.1）cm2；游離隱動脈穿支皮瓣修復20例，創(chuàng)面面積為（112.7±22.0）cm2；游離股前外側(cè)皮瓣修復20例，創(chuàng)面面積為（105.8±21.68）cm2。

1.2 治療方法

患者入院后均進行常規(guī)對癥治療與清創(chuàng)，使用負壓封閉引流以促進傷口分泌物的引流與肉芽組織的生長，待患者情況穩(wěn)定、創(chuàng)面情況良好后擇期進行手術[3，4]。

游離膝降動脈穿支皮瓣：皮瓣設計以下肢內(nèi)側(cè)縱軸線作為總軸，以膝關節(jié)內(nèi)側(cè)上方約5.0 cm處的穿支為中心點，以膝關節(jié)內(nèi)側(cè)正中軸軸心線為線，根據(jù)創(chuàng)面大小做好標志線。切開皮膚及皮下組織，找到膝降動脈穿支，沿穿支逆向進行分離結(jié)扎，把縫匠肌拉向大腿內(nèi)側(cè)，可以看見隱神經(jīng)及膝降動脈主干穿出收肌管，將膝降動脈繼續(xù)進行分離直至股動脈發(fā)出處；將皮瓣游離后進行縫合，吻接血管及神經(jīng)，根據(jù)皮膚不同缺損情況對皮瓣進行打包加壓包扎。

游離隱動脈穿支皮瓣：將股骨內(nèi)髁中點與內(nèi)踝連線或大隱靜脈體表投影線作為軸線設計皮瓣；沿皮瓣前緣緩慢切開皮膚至深筋膜深層，小心游離解剖，暴露并保護膝降動脈隱支進入皮瓣的穿支血管；根據(jù)穿支血管的位置及粗細不同來選擇合適的中心點；根據(jù)創(chuàng)口大小，合理調(diào)整皮瓣大??；游離膝降動脈隱支及隱神經(jīng)至髕骨上棘水平，然后沿皮瓣后緣切口至深筋膜深層；待皮瓣完全游離后，將切好皮瓣移至受區(qū)并吻合血管，根據(jù)皮膚的損傷情況對皮瓣進行打包加壓包扎。

游離股前外側(cè)皮瓣：通過多普勒超聲定位法確定大腿前外側(cè)的血管穿支位置，采用逆向由外向內(nèi)的分離方法，根據(jù)術前多普勒超聲定位尋找的皮膚穿支，選擇最粗的1～2條，沿皮支穿出點逆向游離血管部分，游離血管蒂至滿意長度后將血管蒂發(fā)出其他方向的血管進行結(jié)扎；切取皮瓣，將其移至受區(qū)與血管神經(jīng)吻接后對皮瓣進行打包加壓包扎。

2 結(jié)果

本組皮瓣均成活，術后隨訪12～24個月，平均16個月。其中7例需行二次修薄手術，余病例皮瓣薄厚適中，色澤正常，無明顯的色素沉著，皮膚愈合后僅形成線狀瘢痕，未出現(xiàn)瘢痕增生及攣縮，具有較好彈性、韌性、耐磨性及耐寒性，感覺及運動功能恢復可。

3 討論

足是人體比較重要的身體部位，對于行走具有重要作用，前足損傷會對行走造成嚴重障礙。近年來應用游離穿支皮瓣修復足背及前足組織損傷，取得了較滿意的療效。在應用游離穿支皮瓣技術時，盡可能達到移植后皮瓣質(zhì)地薄、耐磨損、保護性好并減少供區(qū)損傷等要求[2]。

3.1 三種游離皮瓣的特點

游離膝降動脈穿支皮瓣：此皮瓣血供良好，靜脈回流豐富，在皮瓣切取后不會造成大血管的損傷，且解剖位置變異較少，比較穩(wěn)定。供區(qū)部位比較隱蔽，且皮膚具有較好的彈性，皮下組織豐富，愈合后形成的瘢痕較小。

游離隱動脈穿支皮瓣：此部位皮瓣可修復面積較大，形狀設計較靈活，不影響下肢的主要血供，皮膚質(zhì)地優(yōu)良，靜脈回流較好，修復后出現(xiàn)水腫情況較少，且此皮瓣攜帶感覺神經(jīng)，可修復受區(qū)感覺功能。

游離股前外穿支皮瓣：此部位血管解剖部位恒定，血供較豐富，血管直徑較粗，利于血管吻合，皮瓣移植后成活率較高?？商峁┑钠ぐ昝娣e較大，皮瓣的大小及形狀設計較為靈活，可根據(jù)受區(qū)的不同情況提供合適的皮瓣。切取此皮瓣后不會影響供區(qū)部位的感覺及運動神經(jīng)功能。皮瓣可不攜帶皮下闊筋膜，因此切取的皮瓣較薄，不需Ⅱ期修薄手術。

3.2 三種游離皮瓣比較

本組皮瓣全部成活，其中游離膝降動脈穿支皮瓣及游離隱動脈穿支皮瓣有7例需行二次修薄手術，而游離股前外穿支皮瓣則避免二次手術。皮瓣的薄厚適中，具有較好的彈性、韌性、耐磨性及耐寒性，感覺及運動功能恢復可，且供區(qū)未出現(xiàn)血供異常、水腫、感覺及運動功能障礙等并發(fā)癥，患者的滿意度較高。穿支皮瓣修復與傳統(tǒng)皮瓣修復相比，具有對供區(qū)損傷小、設計靈活、外觀良好等優(yōu)點，具有較好的臨床療效。據(jù)相關文獻報道[3，5]，膝降動脈存在比較恒定的穿支血管，因此采用游離膝降動脈穿支皮瓣進行修復具有明顯的優(yōu)勢；采用大隱靜脈作為回流靜脈之一是游離隱動脈穿支皮瓣的優(yōu)點之一，該皮瓣的隱神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)接合后能夠恢復感覺；游離股前外穿支皮瓣可根據(jù)不同需要將股外側(cè)神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)接合，有利于足背或前足保護性感覺功能的恢復，并且外觀良好。

綜上所述，三種游離穿支皮瓣對修復足背及前足組織損傷均具有較好的修復效果，臨床上可根據(jù)患者的情況選擇合適的修復方法。