終止早期妊娠手術(shù)流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)對(duì)輸卵管和子宮內(nèi)膜影響的觀察

陳 茜 徐 青 陳 艷

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，南京市婦幼保健院(210000)

目前，臨床終止早期妊娠方中負(fù)壓吸宮手術(shù)流產(chǎn)具有操作簡(jiǎn)單、快速等優(yōu)點(diǎn)；藥物流產(chǎn)則無(wú)需宮腔內(nèi)器械操作，對(duì)子宮內(nèi)膜損傷更小。這兩種流產(chǎn)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，但均會(huì)對(duì)女性生殖健康產(chǎn)生一定影響[1]。不孕、輸卵管妊娠等均是人工流產(chǎn)常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，流產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥后果尤為嚴(yán)重[2]。為探討不同人工流產(chǎn)方式對(duì)對(duì)輸卵管暢通性及子宮內(nèi)膜厚度的影響，本文進(jìn)行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2018年4月在本院婦產(chǎn)科終止妊娠的早孕婦女作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40歲；經(jīng)尿妊娠試驗(yàn)、婦科及B超檢查證實(shí)為宮內(nèi)孕≤10周；正常妊娠；血尿常規(guī)及白帶常規(guī)檢查結(jié)果正常；同意人工流產(chǎn)，無(wú)流產(chǎn)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)流產(chǎn)藥物過(guò)敏；有人工流產(chǎn)禁忌證(如嚴(yán)重貧血、糖尿病、腎上腺疾病、心臟病等)；有子宮手術(shù)史者；輸卵管解剖結(jié)構(gòu)異常者；合并輸卵管或子宮內(nèi)膜病變者。根據(jù)流產(chǎn)方式的不同分為藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)兩組。

1.2 方法

手術(shù)流產(chǎn)組：行電動(dòng)負(fù)壓吸宮術(shù)(負(fù)壓強(qiáng)度200～500mmHg)。對(duì)于宮頸口太緊者使用2ml利多卡因(2%)對(duì)子宮頸局部麻醉后再行負(fù)壓吸宮術(shù)。吸凈宮腔組織后，再使用刮匙輕輕地搔刮宮腔，以徹底清除妊娠物。藥物流產(chǎn)組：口服復(fù)方米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，每片含米非司酮30mg+雙炔失碳酯5mg)，劑量35mg/次，1次/d，持續(xù)用藥2d；用藥前后空腹2h，第3d上午空腹口服米索前列醇片(北京紫竹藥業(yè)有限公司)600μg，服藥后留院觀察8h。兩組均在術(shù)后或口服米索前列醇片后，常規(guī)應(yīng)用促宮縮劑及抗生素3d，以增強(qiáng)宮縮，預(yù)防感染。囑流產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活，流產(chǎn)后第1周、第2周、第4周到院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①子宮內(nèi)膜測(cè)定：手術(shù)流產(chǎn)組在流產(chǎn)后第2周B超測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度。藥物流產(chǎn)組在用藥后第1周復(fù)查宮腔殘留物排出情況，未凈者行清宮術(shù)，術(shù)后1周B超復(fù)查測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度。流產(chǎn)完全者在流產(chǎn)后第2周B超復(fù)查測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度。兩組均在流產(chǎn)后首次月經(jīng)復(fù)潮后1周再行B超復(fù)查子宮內(nèi)膜厚度。②術(shù)后隨訪：隨訪3個(gè)月，觀察兩組月經(jīng)來(lái)潮、腹痛及宮頸或?qū)m腔粘連等情況。③輸卵管檢查：流產(chǎn)后1個(gè)月，婦女知情同意下行輸卵管造影檢查，根據(jù)輸卵管通暢情況判定為輸卵管暢通、通暢伴粘連或輸卵管阻塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察對(duì)象基本情況

共納入232例妊娠婦女，藥物流產(chǎn)組98例，年齡(27.4±1.9)歲(20～35歲)，孕(2.0±0.6)次(1～5次)，孕(6.2±2.3)周。手術(shù)流產(chǎn)組134例，年齡(28.5±2.1)歲(19～38歲)，孕(2.2±1.1)次(1～6次)，孕(6.3±1.9)周。兩組婦女年齡、孕次、妊娠時(shí)間比較不存在差異(P>0.05)。

2.2 兩組流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜厚度比較

流產(chǎn)后2周及首次月經(jīng)后1周藥物流產(chǎn)組子宮內(nèi)膜厚度值(4.5±2.1mm、3.1±1.7mm)均高于手術(shù)流產(chǎn)組(5.3±3.2mm、3.5±1.1mm)(t=2.388、2.275，P<0.05)。

2.3 兩組流產(chǎn)后輸卵管暢通性比較

術(shù)后1個(gè)月接受輸卵管造影檢查，手術(shù)流產(chǎn)組有48例，藥物組有32例。檢查結(jié)果顯示，手術(shù)流產(chǎn)組輸卵管暢通22例，暢通伴黏連19例，阻塞7例；藥物流產(chǎn)組輸卵管暢通10例，暢通伴黏連9例，阻塞13例。手術(shù)流產(chǎn)組輸卵管阻塞發(fā)生率(14.6%)低于藥物流產(chǎn)組(40.6%)(χ2=6.944，P<0.05)。在藥物流產(chǎn)組輸卵管阻塞的13例中，有10例在藥物流產(chǎn)后實(shí)施過(guò)清宮術(shù)。

2.4 兩組流產(chǎn)后宮腔或?qū)m頸粘連情況

藥物流產(chǎn)組流產(chǎn)后4周有1例出現(xiàn)下腹隱痛且疼痛持續(xù)加重，流產(chǎn)后8周內(nèi)無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，B超顯示宮腔內(nèi)有積液，探查宮腔時(shí)無(wú)法深入或?qū)m腔較窄；行子宮碘油造影顯示宮腔完全不充盈或部分充盈，診斷為宮頸管粘連，經(jīng)擴(kuò)張治療后治愈。手術(shù)流產(chǎn)組在流產(chǎn)后有13例發(fā)生宮腔或?qū)m頸管粘連，對(duì)粘連部位進(jìn)行擴(kuò)張分離后宮腔放置圓形金屬環(huán)并口服雌激素后，月經(jīng)逐漸復(fù)潮。宮腔或?qū)m頸粘連發(fā)生率藥物流產(chǎn)組(1.0%，1/98)低于手術(shù)流產(chǎn)組(9.7%，13/134)(χ2=7.523，P<0.05)。

3 討論

人工流產(chǎn)手術(shù)能夠較為徹底地清除宮腔內(nèi)妊娠組織，但對(duì)宮腔行物理性操作易引發(fā)多種宮腔并發(fā)癥[3-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，女性繼發(fā)性不孕中1/10左右是由于人工流產(chǎn)術(shù)后感染所致，且會(huì)增加25%術(shù)后再次妊娠的流產(chǎn)率，有15%婦女術(shù)后會(huì)發(fā)生慢性盆腔炎及性交疼痛。藥物流產(chǎn)相比手術(shù)流產(chǎn)具有無(wú)器械操作、痛苦小、副反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。米非司酮聯(lián)合米索前列醇是終止早孕的常用藥流方案[7]。藥物流產(chǎn)徹底者無(wú)需進(jìn)行宮腔操作，從而有效避免了宮腔操作對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷，降低宮腔感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于妊娠<7周流產(chǎn)效果最佳。復(fù)方米非司酮是米非司酮與雙炔失碳酯的合成制劑，米非司酮是一種競(jìng)爭(zhēng)性孕激素阻滯劑，雙炔失碳酯為具有抗著床作用的避孕藥，其能有效抑制子宮內(nèi)膜腺體發(fā)育，影響受精卵運(yùn)行速度，可與米非司酮發(fā)揮協(xié)同作用。米索前列醇酸可促使宮頸纖維組織軟化，引起子宮平滑肌收縮，從而促進(jìn)妊娠物排出。藥物流產(chǎn)也存在著一些缺陷，如用藥后陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較多。

本次結(jié)果顯示，藥物流產(chǎn)組流產(chǎn)后術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度值均高于手術(shù)流產(chǎn)組，發(fā)生輸卵管阻塞比例高于手術(shù)組，但發(fā)生宮頸或?qū)m腔黏連的比例低于手術(shù)流產(chǎn)組。說(shuō)明藥物流產(chǎn)對(duì)女性子宮內(nèi)膜的損傷更輕，流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜恢復(fù)更快。這主要是因?yàn)槭中g(shù)流產(chǎn)在宮腔操作過(guò)程中對(duì)宮腔造成機(jī)械損傷，在擴(kuò)張宮頸過(guò)程中對(duì)宮頸帶來(lái)創(chuàng)傷；在輸卵管暢通性方面，本次藥物流產(chǎn)組輸卵管阻塞者中有3/4的人都接受過(guò)清宮術(shù)。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[8]相符?？赡苁且?yàn)槿焉飼r(shí)間> 7周婦女藥物流產(chǎn)有較高的不全流產(chǎn)率，行清宮術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜易造成損傷，影響了子宮收縮及子宮內(nèi)膜修復(fù)，從而增加感染及輸卵管阻塞風(fēng)險(xiǎn)[9]。另一方面，藥物流產(chǎn)后蛻膜組織排出時(shí)間較長(zhǎng)，出血時(shí)間較長(zhǎng)增加了宮腔感染風(fēng)險(xiǎn)，使藥物流產(chǎn)更易發(fā)生輸卵管阻塞和宮頸感染。

綜上所述，人工流產(chǎn)終止妊娠方式上，藥物流產(chǎn)術(shù)后發(fā)生輸卵管阻塞及宮頸宮腔黏連幾率高于負(fù)壓吸宮手術(shù)流產(chǎn)，但對(duì)子宮內(nèi)膜厚度影響相對(duì)較小。臨床應(yīng)根據(jù)婦女的孕周、孕次等具體情況合理選擇流產(chǎn)方式，且加強(qiáng)人工流產(chǎn)規(guī)范化操作，降低對(duì)婦女機(jī)體的損害。