新形勢(shì)下我國研究型醫(yī)院發(fā)展的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)

■ 朱建征 袁素維 馮 浩 戴尅戎 范先群

研究型醫(yī)院是以新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和新的醫(yī)療技術(shù)的產(chǎn)生與傳播為使命，堅(jiān)持臨床與科研并舉，在自主創(chuàng)新中不斷催生高層次人才和高水平成果，推動(dòng)臨床診療水平持續(xù)提高，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和人類健康做出重要貢獻(xiàn)的一流醫(yī)院[1]。這一概念主要強(qiáng)調(diào)了研究型醫(yī)院建設(shè)的3個(gè)基本特點(diǎn)：第一，“兩新”，即培養(yǎng)新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和新的醫(yī)療技術(shù)；第二，“兩高”，要培養(yǎng)高層次人才和高水平成果；第三，“兩并舉”，必須臨床和科研并舉。

我國研究型醫(yī)院這一說法最早由上海瑞金醫(yī)院姜昌斌等于2003年在《科教興院創(chuàng)辦研究型醫(yī)院》一文中提出[2]，但他當(dāng)時(shí)未對(duì)其概念進(jìn)行分析。隨后，解放軍總醫(yī)院時(shí)任院長(zhǎng)秦銀河等率先從理論和實(shí)踐角度針對(duì)研究型醫(yī)院的建設(shè)開展探索與實(shí)踐[3]。經(jīng)過十余年的發(fā)展，目前國內(nèi)對(duì)其理論認(rèn)識(shí)已經(jīng)有了一定程度的共識(shí)。2013年，“中國研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)”也正式成立[4]，我國關(guān)于研究型醫(yī)院的研究再上一個(gè)新征程。

國外并沒有研究型醫(yī)院這一概念，這個(gè)概念的提出源于國際研究型大學(xué)（research university）大學(xué)附屬醫(yī)院的先進(jìn)辦學(xué)理念和成功經(jīng)驗(yàn)。研究型大學(xué)是當(dāng)前發(fā)達(dá)國家的高等教育的主流模式，是知識(shí)和科技創(chuàng)新的主要推動(dòng)力量。有數(shù)據(jù)顯示，世界前100名的研究型大學(xué)在近一百年間獲諾獎(jiǎng)數(shù)量占獲獎(jiǎng)總數(shù)的94%。以美國為例，其研究型大學(xué)僅占高等學(xué)校的3%，但卻授予全國30%學(xué)士學(xué)位、40%碩士學(xué)位、80%博士學(xué)位，占高校專利總數(shù)的83%，成為高層次人才和高水平成果的主要發(fā)源地。而對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科而言，大型醫(yī)院是醫(yī)學(xué)教育的重要載體，其發(fā)展軌跡與高等教育十分相似，我國近95%的高等醫(yī)學(xué)科技成果集中在大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院。因此，在當(dāng)前建設(shè)研究型大學(xué)的時(shí)代趨勢(shì)下，研究型醫(yī)院的建設(shè)成為醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院尋求長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展普遍關(guān)注的重點(diǎn)。而早在1961年，時(shí)任美國麻省總院的院長(zhǎng)Walter Bauer就在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志撰文論述大學(xué)附屬醫(yī)院的使命，他在文中提到4個(gè)觀點(diǎn)，第一，大學(xué)附屬醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)該是專科化；第二，需要臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合；第三，需要發(fā)展整合醫(yī)療；第四，需要注重醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化與合作。

1 我國研究型醫(yī)院研究現(xiàn)狀

自從2003年提出研究型醫(yī)院的概念以后，我國關(guān)于研究型醫(yī)院的話題開始陸續(xù)出現(xiàn)，2012年以后出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)。當(dāng)前領(lǐng)域的相關(guān)研究大體可以分為3大類：第一類是關(guān)于研究型醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的理論研究。這也是當(dāng)前相關(guān)領(lǐng)域最為多見的一類成果，比較典型的有：秦銀河論述了研究型醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究發(fā)展的策略；孫穎浩等[5]建議以研究型醫(yī)師和研究型科室為路徑來建設(shè)研究型醫(yī)院；李翠等[6]針對(duì)研究型醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、路徑和建設(shè)重點(diǎn)進(jìn)行了剖析；黃少平等[7]論述了研究型醫(yī)院科技創(chuàng)新體系構(gòu)建的思路；楊坤等[8]提出了關(guān)于研究型性醫(yī)院人才建設(shè)的幾點(diǎn)思考；黎愛軍等[9]和栗美娜等[10]針對(duì)研究型醫(yī)院科研成果轉(zhuǎn)化進(jìn)行了思考。第二類是關(guān)于部分醫(yī)院在研究型醫(yī)院建設(shè)中的一些實(shí)踐工作，主要有：任國荃[11]和李曉雪等[12]對(duì)武警總醫(yī)院創(chuàng)建研究型醫(yī)院的實(shí)踐；朱麗君等[13]介紹了醫(yī)院中設(shè)立臨床專職科研隊(duì)伍的實(shí)踐。此外，李林等[14]和王耀晟等[15]還針對(duì)國外研究型醫(yī)院的建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，分析介紹了美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health, NIH）臨床中心和加拿大大學(xué)健康網(wǎng)絡(luò)（University Health Network, UHN）的發(fā)展模式。農(nóng)欣等[16]選取中美研究型醫(yī)院發(fā)展較好的醫(yī)院，包括美國的約翰霍普金斯醫(yī)院、梅奧診所、麻省總醫(yī)院和克利夫蘭診所，以及中國的解放軍總醫(yī)院和上海瑞金醫(yī)院，從轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)、診療水平、人才培養(yǎng)和科研投入4個(gè)方面進(jìn)行比較，尋求中美研究型醫(yī)院發(fā)展的異同點(diǎn)。

楊坤等[17]對(duì)我國2003-2015年發(fā)表的研究型醫(yī)院相關(guān)文獻(xiàn)分析顯示，當(dāng)前我國關(guān)于研究型醫(yī)院的相關(guān)研究集中在軍隊(duì)醫(yī)院，地方醫(yī)院開展研究相對(duì)較少。主要研究?jī)?nèi)容包括轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、科研管理和學(xué)科建設(shè)等方面。但總體而言，這些研究都比較淺顯，理論研究較多，實(shí)證研究缺乏，相關(guān)試點(diǎn)工作較少，效果評(píng)價(jià)更為少見?？傮w而言，該領(lǐng)域目前的研究還處于初步階段。

2 當(dāng)前我國研究型醫(yī)院建設(shè)的政策需求

自黨的十八屆三中全會(huì)以來，以“五位一體”為核心的全面深化改革工作在如火如荼地推進(jìn)。醫(yī)療、教育作為社會(huì)福利事業(yè)和公益事業(yè)，是國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平的集中體現(xiàn)。當(dāng)前階段，我國在醫(yī)療和教育領(lǐng)域正在全面開展深化改革工作，以大學(xué)附屬醫(yī)院為主體的研究型醫(yī)院，是各項(xiàng)改革政策的交叉領(lǐng)域，正面臨著較為復(fù)雜的時(shí)代性挑戰(zhàn)。

一方面，作為我國醫(yī)療服務(wù)、尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的提供者，研究型醫(yī)院承擔(dān)著我國最先進(jìn)、最集中的醫(yī)療服務(wù)提供職能。深化醫(yī)改工作進(jìn)展至今，關(guān)于公立醫(yī)院改革的政策制定和人員激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)成為整個(gè)醫(yī)改工作的核心，也是難點(diǎn)。在此過程中，研究型醫(yī)院如何結(jié)合自身發(fā)展需要以及當(dāng)下醫(yī)改工作的要求，承擔(dān)適宜的醫(yī)療服務(wù)供給功能，提高系統(tǒng)宏觀資源配置效率，最大程度上保障群眾健康，對(duì)于國家醫(yī)改工作和醫(yī)院自身的未來發(fā)展都有決定性的戰(zhàn)略影響。

另一方面，建設(shè)“雙一流”大學(xué)是目前我國高校發(fā)展的重點(diǎn)導(dǎo)向。如何建設(shè)一流學(xué)科則是當(dāng)下熱議的話題，也是教育部門和高校管理者關(guān)注的重點(diǎn)。2017年7月10號(hào)召開的全國醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，人才是衛(wèi)生與健康事業(yè)的第一資源，醫(yī)教協(xié)同推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)、更好保障人民群眾健康具有重要意義。臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科是各醫(yī)學(xué)院校建設(shè)一流學(xué)科的主攻方向，以培養(yǎng)高端醫(yī)學(xué)人才為己任，承擔(dān)人民健康護(hù)衛(wèi)的重任，而相關(guān)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)開發(fā)也是我國新經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)的重點(diǎn)領(lǐng)域。如何對(duì)接“雙一流”的教改要求，推動(dòng)我國臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，也是研究型醫(yī)院發(fā)展需要考慮的重要戰(zhàn)略任務(wù)，并且直接影響到我國建設(shè)世界一流醫(yī)學(xué)學(xué)科的進(jìn)展和走向。

3 相關(guān)研究中主要存在的問題

雖然研究型醫(yī)院在我國的探索已經(jīng)開展十余年，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也較為豐富，但迄今為止，相關(guān)領(lǐng)域的研究仍有所不足，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 概念模糊，無法落地

上述研究型醫(yī)院的概念自2003年提出后，目前已經(jīng)在一定程度上達(dá)成共識(shí)。但是在我國衛(wèi)生系統(tǒng)環(huán)境下，哪些醫(yī)院可納入研究型醫(yī)院隊(duì)伍并沒有一個(gè)明確的界定，這也直接導(dǎo)致當(dāng)前相關(guān)研究的開展始終停留在理論層面，缺乏對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)意義；

3.2 參與主體不夠全面

目前研究型醫(yī)院的相關(guān)討論仍然主要集中在軍隊(duì)院校系統(tǒng)。以解放軍總醫(yī)院和上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院較為多見，地方醫(yī)學(xué)院校的參與明顯不足，導(dǎo)致目前關(guān)于研究型醫(yī)院的討論也較為局限；

3.3 研究?jī)?nèi)容較為局限

當(dāng)前關(guān)于研究型醫(yī)院的討論多以定性和醫(yī)院個(gè)案分析較為多見，從全局角度進(jìn)行系統(tǒng)性的研究尚未發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)療服務(wù)功能和學(xué)科建設(shè)角度而言，當(dāng)前我國研究型醫(yī)院的發(fā)展路徑仍不甚清晰。

4 新形勢(shì)下我國發(fā)展研究型醫(yī)院思路與對(duì)策

在當(dāng)前交叉復(fù)雜的改革形勢(shì)下，未來我國研究型醫(yī)院的建設(shè)可從以下幾個(gè)角度開展。

4.1 明確研究型醫(yī)院的建設(shè)主體

我國研究型醫(yī)院相關(guān)研究當(dāng)前最緊迫的任務(wù)就是盡快通過科學(xué)的方法，遴選出我國研究型醫(yī)院建設(shè)隊(duì)伍，推進(jìn)相關(guān)工作從理論到實(shí)證的邁進(jìn)。研究型醫(yī)院作為最優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和最高水平醫(yī)學(xué)技術(shù)的群體，代表我國最高醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展水平。所以研究型醫(yī)院隊(duì)伍的遴選應(yīng)該注重少而精，并且進(jìn)行重點(diǎn)專項(xiàng)建設(shè)，從而引領(lǐng)我國整體醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展方向。

4.2 加強(qiáng)對(duì)我國現(xiàn)有研究型醫(yī)院的評(píng)價(jià)研究

在遴選出我國研究型醫(yī)院的基礎(chǔ)上，需要通過專家咨詢法等研究方法，構(gòu)建我國研究型醫(yī)院的科學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并對(duì)現(xiàn)有的研究型醫(yī)院隊(duì)伍進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，以了解當(dāng)前體制環(huán)境下，我國研究型醫(yī)院建設(shè)存在的障礙和瓶頸，為后續(xù)的改革方案制定提供循證依據(jù)。

4.3 研究型醫(yī)院未來的醫(yī)療服務(wù)功能轉(zhuǎn)型相關(guān)研究

當(dāng)前衛(wèi)生體制改革下，分級(jí)診療作為一項(xiàng)重要工作在全面推進(jìn)，但總體進(jìn)展緩慢。以研究型醫(yī)院為代表的大型醫(yī)院對(duì)相關(guān)工作的開展也缺乏足夠的動(dòng)力，其中阻礙究竟在哪里也一直沒有統(tǒng)一的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，相關(guān)學(xué)術(shù)研究成果散亂，政府政策出臺(tái)困難，政策頂層設(shè)計(jì)路徑不明。因此，需要結(jié)合分級(jí)診療制度改革，重新設(shè)定我國大型醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的分工和定位，從系統(tǒng)論和全局觀出發(fā)，全面深入地思考分級(jí)診療工作的落地以及研究型醫(yī)院在其中的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。

4.4 研究型醫(yī)院建設(shè)中一流臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)路徑探索

2015年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于統(tǒng)籌推進(jìn)世界一流大學(xué)和一流學(xué)科建設(shè)總體方案》（國發(fā)〔2015〕64號(hào)），此乃當(dāng)前及今后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)我國高等院校發(fā)展的重要指導(dǎo)方案。作為高等醫(yī)學(xué)院校，其臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)始終以各附屬醫(yī)院為依托。在我國特殊的國情下，如何建設(shè)中國特色世界一流大學(xué)和一流臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，則是研究型醫(yī)院建設(shè)過程中的一個(gè)主要工作之一。

4.5 研究型醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展過程中的人才管理戰(zhàn)略

如前文概念所述，研究型醫(yī)院強(qiáng)調(diào)的是臨床與科研并舉的發(fā)展模式，并且突出科研的獨(dú)立主體地位和自主創(chuàng)新的科研發(fā)展目標(biāo)，將會(huì)成為未來我國醫(yī)學(xué)科研創(chuàng)新的高地。如何最大程度地發(fā)揮研究型醫(yī)院中人才的積極主動(dòng)性，形成人才培養(yǎng)長(zhǎng)效機(jī)制，是研究型醫(yī)院建設(shè)另一個(gè)需要慎重籌謀的話題。當(dāng)前管理模式下，臨床醫(yī)生的醫(yī)療工作與研究工作脫節(jié)現(xiàn)象較為嚴(yán)重，既加重了他們的工作壓力，又不利于臨床問題的及時(shí)研究及轉(zhuǎn)化。因此，建立專職研究隊(duì)伍，構(gòu)建各司其職、分工合作的交叉研究隊(duì)伍成為目前研究型醫(yī)院的主要探索方向。

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