腫瘤科臨床見(jiàn)習(xí)帶教中融入臨終關(guān)懷教育的思考*

盧冬彥 ，葉小衛(wèi)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州 510405 ，664907776@qq.com)

世界衛(wèi)生組織將臨終關(guān)懷(Hospice Care)定義為:“是一種照護(hù)方法，通過(guò)運(yùn)用早期確認(rèn)、準(zhǔn)確評(píng)估和完善治療身體病痛及心理和精神疾患來(lái)干預(yù)并緩解患者痛苦，并以此提高罹患威脅生命疾病的患者及其家屬的生活質(zhì)量?！盵1]

由于惡性腫瘤難以治愈、容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特殊性，腫瘤科醫(yī)生在進(jìn)行日常診療活動(dòng)的同時(shí)，還需要通過(guò)各種形式去安慰及幫助患者。與其說(shuō)他們?cè)谥委煛叭说牟　?，不如說(shuō)他們?cè)谌轿恢委煛安〉娜恕薄?而作為臨終關(guān)懷的實(shí)施者，腫瘤科醫(yī)生所掌握的臨終關(guān)懷知識(shí)將直接影響臨終關(guān)懷的質(zhì)量[2]?？梢?jiàn)，加強(qiáng)臨終關(guān)懷教育，提高人文素質(zhì)修養(yǎng)，對(duì)于腫瘤科醫(yī)生來(lái)說(shuō)尤為重要。

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的第一步，是醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生和教學(xué)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而對(duì)于初涉臨床的見(jiàn)習(xí)生而言，樹(shù)立正確的生死觀，引導(dǎo)幫助腫瘤患者渡過(guò)生死難關(guān)，是腫瘤科入門的關(guān)鍵一步。

1 腫瘤科臨床見(jiàn)習(xí)帶教中融入臨終關(guān)懷教育的意義

1.1 腫瘤治療形勢(shì)嚴(yán)峻，發(fā)展臨終關(guān)懷勢(shì)在必行

近年來(lái)，惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢(shì)，且呈年輕化，已成為威脅人類生命健康的最主要疾病之一。世界衛(wèi)生組織《全球癌癥報(bào)告2014》[3]提出，全球癌癥病例將呈現(xiàn)迅猛增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，將由2012年的1400萬(wàn)人逐年遞增至2025年的1900萬(wàn)人，到2035年，將可能達(dá)到2400萬(wàn)人；全球平均每8個(gè)死亡病例中就有1人死于癌癥。而腫瘤晚期合并的各種疼痛、臟器功能的失調(diào)等，使患者飽受身心的雙重折磨，也從經(jīng)濟(jì)上、精神上給整個(gè)家庭造成極大的負(fù)擔(dān)。

“我不怕死，但我怕生不如死……”這是許多腫瘤患者臨終前的真實(shí)寫(xiě)照，也是大眾“談癌色變”的主要原因。如何減輕腫瘤患者的痛苦，幫助其以最好的姿態(tài)走完人生的最后一程，已然成為全社會(huì)關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，臨終關(guān)懷因此應(yīng)運(yùn)而生。臨終關(guān)懷是一種以“在人生結(jié)束時(shí)提供最好照顧”為主旨的醫(yī)療方式，要求的不僅是照顧患者的生理需要，減輕其身體上的病痛，而且還應(yīng)考慮患者情感和精神上的需求，幫助他們應(yīng)對(duì)病痛，在臨終前積極地生活[4]。而當(dāng)跑不過(guò)死神時(shí)，也幫助患者盡可能有尊嚴(yán)地離去，留給生命最后的體面。

1.2 開(kāi)展臨終關(guān)懷教育，樹(shù)立人道主義精神，弘揚(yáng)中華民族傳統(tǒng)美德

其實(shí)，臨終關(guān)懷的理念在我國(guó)傳統(tǒng)文化思想中早有體現(xiàn)。如孟子在《離簍篇》中強(qiáng)調(diào)：“養(yǎng)生不足以當(dāng)大事，惟送死可以當(dāng)大事?！薄八退馈奔础八徒K”也，體現(xiàn)了古人對(duì)臨終關(guān)懷的高度重視及推崇。清代黃凱鈞在《友漁齋醫(yī)話》中提出“不輕忽臨危病人”“不厭惡穢惡病人”，更是古代醫(yī)學(xué)對(duì)臨終關(guān)懷的最好詮釋[5]。

臨終關(guān)懷，是中華民族的傳統(tǒng)美德，是現(xiàn)代社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出的職業(yè)道德規(guī)范，是人道主義在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的升華。在腫瘤科臨床見(jiàn)習(xí)帶教中開(kāi)展臨終關(guān)懷教育，樹(shù)立正確的生死觀，有助于學(xué)生樹(shù)立人道主義精神，弘揚(yáng)中華民族傳統(tǒng)美德。對(duì)于初涉臨床的見(jiàn)習(xí)生而言，當(dāng)對(duì)“生”的意義有正確理解時(shí)，才能懂得珍惜自己及尊重他人，才能真正肩負(fù)起救死扶傷的神圣使命；當(dāng)對(duì)“死”的意義有正確理解時(shí)，他們?cè)谂R床上第一次近距離接觸死亡時(shí)，才不至于驚慌失措，并能盡心盡力幫助患者有尊嚴(yán)地離去。

1.3 開(kāi)展臨終關(guān)懷教育，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

腫瘤的治療是一個(gè)長(zhǎng)期、慢性的過(guò)程。絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)手術(shù)、放化療及姑息治療后進(jìn)入臨終階段，病痛的長(zhǎng)期折磨使患者的心理行為與態(tài)度發(fā)生了明顯的變化；而家屬長(zhǎng)期奔波于醫(yī)院、單位、家庭，早已身心俱疲，加上治療期望值過(guò)高，醫(yī)療費(fèi)用等問(wèn)題，醫(yī)患關(guān)系容易緊張[6-7]。而認(rèn)真到位的臨終關(guān)懷能使患者在生命的最后得到貼心的照護(hù)，體現(xiàn)了醫(yī)生高尚的職業(yè)道德修養(yǎng)，強(qiáng)化了醫(yī)患之間互尊互重的道德理念，也容易感化患者及家屬，緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系。既往臨床帶教的經(jīng)驗(yàn)提醒我們，在腫瘤科臨床見(jiàn)習(xí)帶教中開(kāi)展臨終關(guān)懷教育,有如下兩方面優(yōu)勢(shì)：第一，在對(duì)生死有正確理解的基礎(chǔ)上，懷著對(duì)生命的敬畏之情，見(jiàn)習(xí)生由于言語(yǔ)或行動(dòng)方面的“青澀”給患者及家屬造成不滿的現(xiàn)象明顯減少。第二，腫瘤科臨床醫(yī)生雖已意識(shí)到臨終關(guān)懷的重要性，但由于日常工作量大，時(shí)間精力有限，難以保證對(duì)每個(gè)患者的臨終關(guān)懷到位。而對(duì)見(jiàn)習(xí)生開(kāi)展臨終關(guān)懷教育在一定程度上可以彌補(bǔ)這方面的不足，在細(xì)節(jié)上協(xié)助上級(jí)教師做好臨終關(guān)懷工作，進(jìn)一步緩和醫(yī)患關(guān)系。

2 當(dāng)前臨終關(guān)懷教育存在的問(wèn)題

大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校目前尚未開(kāi)設(shè)臨終關(guān)懷的相關(guān)課程，即使有開(kāi)設(shè)的也大多數(shù)只是作為選修課[8]。彭琰[9]等圍繞臨終關(guān)懷教育對(duì)全國(guó)135所本科醫(yī)學(xué)院校發(fā)出了調(diào)查問(wèn)卷，僅回收48份。而這48所接受調(diào)查的院校中，僅有7所開(kāi)設(shè)了臨終關(guān)懷必修課。

授課時(shí)間方面，李惠云[10]等指出：對(duì)于大中專醫(yī)學(xué)生，臨終關(guān)懷課程應(yīng)至少保證 10學(xué)時(shí)。對(duì)于專門從事“臨終關(guān)懷”研究的本科醫(yī)學(xué)生，課程至少應(yīng)保證30學(xué)時(shí)。而目前我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校的臨終關(guān)懷課程學(xué)時(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

教學(xué)形式方面，目前大多數(shù)臨終關(guān)懷教育局限于基礎(chǔ)理論的課堂教學(xué)，體驗(yàn)型教學(xué)如情景模擬、臨床實(shí)習(xí)、小組討論等形式比較少[9]；考核方法則主要以閉卷考試為主，實(shí)際操作等形式幾乎沒(méi)有[8]。

教學(xué)內(nèi)容方面，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)內(nèi)容主要包括國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀、相關(guān)倫理法律問(wèn)題、病癥及相關(guān)護(hù)理治療等，而對(duì)于醫(yī)患溝通技巧、對(duì)患者及家屬的心理援助及患者的自主權(quán)利等方面還需繼續(xù)完善[8]。此外，關(guān)于臨終關(guān)懷教育目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的教材[9]。彭琰[9]等的調(diào)查結(jié)果提示，在開(kāi)設(shè)了臨終關(guān)懷教育課程的12所院校中，僅有4所院校有專門教材，7所院校表示沒(méi)有專門教材，1所學(xué)校未作回答。

可見(jiàn)，當(dāng)前我國(guó)的臨終關(guān)懷教育存在著授課時(shí)間不足、教學(xué)形式單一、考核制度不完善、教學(xué)內(nèi)容不全面、教材不統(tǒng)一等問(wèn)題[8-9]。因此，構(gòu)建與生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式相匹配的臨終關(guān)懷教育體系仍任重而道遠(yuǎn)。

3 腫瘤科臨床見(jiàn)習(xí)帶教中融入臨終關(guān)懷教育的對(duì)策

當(dāng)前關(guān)于醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展臨終關(guān)懷教育的時(shí)間，各個(gè)學(xué)校也沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從一年級(jí)到五年級(jí)都有。有的學(xué)校認(rèn)為低年級(jí)學(xué)生接觸死亡教育的機(jī)會(huì)和經(jīng)驗(yàn)少，應(yīng)該在此時(shí)開(kāi)設(shè)；有的學(xué)校認(rèn)為臨終關(guān)懷涉及多學(xué)科內(nèi)容，還要結(jié)合臨床實(shí)踐來(lái)進(jìn)行，因此應(yīng)該在高年級(jí)進(jìn)行開(kāi)設(shè)[8]。

但不管是一年級(jí)還是五年級(jí)，筆者認(rèn)為，即使錯(cuò)過(guò)了一至五年級(jí)課堂學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，那么最遲在臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)就要融入臨終關(guān)懷教育。因?yàn)閷?duì)于腫瘤科醫(yī)生而言，具備臨終關(guān)懷意識(shí)是最基本的人文素質(zhì)要求之一。

既然沒(méi)辦法進(jìn)行系統(tǒng)的課堂理論學(xué)習(xí)，那么就在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)掌握，在臨床見(jiàn)習(xí)階段融入臨終關(guān)懷教育，其實(shí)也可以成為普及臨終關(guān)懷教育的有效途徑，但對(duì)臨床帶教老師、對(duì)初涉臨床的見(jiàn)習(xí)生都提出了更高的要求。

那么，如何在見(jiàn)習(xí)階段將臨終關(guān)懷教育的種子植入學(xué)生的思想理念中？筆者認(rèn)為，作為臨床帶教老師，要充分揚(yáng)長(zhǎng)避短?！岸獭笔侵笡](méi)有課堂系統(tǒng)理論教學(xué)的時(shí)間與條件；“長(zhǎng)”是指每天就直接帶著學(xué)生身處臨床，每天接觸的患者就是最生動(dòng)的教學(xué)案例。科室就是“課堂”，每天通過(guò)自己的言傳身教直接將自己成功的、失敗的案例“解剖式”地展示給學(xué)生看，但對(duì)于之前完全沒(méi)有理論基礎(chǔ)的同學(xué)而言，還應(yīng)該教他們?nèi)绾巍叭∑渚A，去其糟粕”，因?yàn)樗麄兩形葱纬膳袛嗍欠菍?duì)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)，容易被誤導(dǎo)。作為踐行推廣臨終關(guān)懷的主力軍，腫瘤科臨床帶教老師開(kāi)展高質(zhì)量的臨終關(guān)懷教育時(shí)應(yīng)圍繞以下三個(gè)方面：

3.1 提升主體臨終關(guān)懷技能

加強(qiáng)實(shí)踐技能培訓(xùn)。在臨床帶教中，帶教老師要做到“放手不放眼”，在老師的監(jiān)督指導(dǎo)下，讓學(xué)生盡可能地參與到臨終關(guān)懷的治療活動(dòng)中來(lái)。比如，癌痛是晚期腫瘤最常見(jiàn)的癥狀之一，除了使用止痛藥，還可以配合物理療法(如按摩推拿)、“移情易性”法(如音樂(lè)、舞蹈等其他可以吸引患者的娛樂(lè)形式)等來(lái)輔助止痛。這諸多方式，都是允許并鼓勵(lì)學(xué)生參與的，如止痛藥規(guī)范使用的宣教活動(dòng)、與患者聊天疏導(dǎo)、按摩鍛煉、唱歌跳舞等,這些都屬于臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容。

強(qiáng)化心理健康教育。腫瘤科是特殊科室，對(duì)于初涉臨床的見(jiàn)習(xí)生而言，很多人即將在這里第一次近距離接觸生死。所以在臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，除了知識(shí)的學(xué)習(xí)，還必須注重與學(xué)生的溝通，加強(qiáng)心理健康教育，讓他們?cè)谂R床過(guò)程中消除對(duì)死亡的恐懼，并能將這種正能量傳遞給患者及家屬，對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

3.2 提倡臨床化教學(xué)形式

開(kāi)展專題小講課。對(duì)于之前完全沒(méi)有接觸臨終關(guān)懷課程的學(xué)生而言，進(jìn)行課本基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)還是相當(dāng)必要的。當(dāng)然，受時(shí)間及條件所限，只能進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)梳理式的講解。

進(jìn)行臨床病例討論。針對(duì)一些特定的病例，帶教老師可以組織學(xué)生進(jìn)行分析討論，讓大家各抒己見(jiàn)，最后由老師結(jié)合課本知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行講解、總結(jié)，使學(xué)生對(duì)臨終關(guān)懷中的治療和照顧能有更加深刻的了解。討論是思想碰撞產(chǎn)生火花的最好形式。老師在此過(guò)程中，也可通過(guò)學(xué)生的發(fā)言直接了解學(xué)生的掌握程度，發(fā)現(xiàn)方向不對(duì)的也可以直接予以糾正。

3.3 利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)

當(dāng)前教育已從傳統(tǒng)的“學(xué)校+教室+教師”模式轉(zhuǎn)變成“互聯(lián)網(wǎng)+教育”模式，而近年來(lái)興起的微信也不失為普及臨終關(guān)懷教育的平臺(tái)?；ヂ?lián)網(wǎng)、微信平臺(tái)信息資源豐富，可以讓學(xué)生突破教學(xué)的時(shí)空界限，隨時(shí)隨地進(jìn)行個(gè)性化的學(xué)習(xí)。同時(shí)，對(duì)臨終關(guān)懷的理解原本就是開(kāi)放性的、多角度的，而互聯(lián)網(wǎng)、微信平臺(tái)是以自我為核心、不斷向外輻射延伸的人際互動(dòng)圈，每個(gè)學(xué)生都可以成為這個(gè)互動(dòng)圈的焦點(diǎn)，增強(qiáng)了學(xué)生的自主意識(shí)，促進(jìn)學(xué)生不斷發(fā)揮主體性[11-12]。所以作為帶教老師，可以充分利用這些新媒體工具，針對(duì)臨終關(guān)懷教育轉(zhuǎn)發(fā)一些相關(guān)的“帖子”或“朋友圈”，或針對(duì)某些臨床現(xiàn)象發(fā)起議題，鼓勵(lì)大家在“群”里展開(kāi)討論，可能會(huì)有比面對(duì)面討論更意想不到的收獲。當(dāng)然，互聯(lián)網(wǎng)、微信平臺(tái)信息豐富卻混雜，各種信息令學(xué)生難辨真假、盲目從眾，所以作為帶教老師還應(yīng)予以正確的引導(dǎo),避免造成負(fù)面影響[11]。