內科學臨床見習中的倫理問題探討

莫凌菲，羅 靜，王明旭，何 嵐

(1 西安交通大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，陜西 西安 710061，lingfeimo@126.com；2 西安交通大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院，陜西 西安 710061)

臨床見習是醫(yī)學生經過臨床理論知識學習后，在教師的指導下，接觸實際患者，認識病癥、體征，獲得感性認識,是培訓學生理論聯(lián)系實際和臨床思維能力的重要途徑。近年來，隨著社會的不斷進步，患者及家屬的權利意識逐漸增強，如今的醫(yī)患關系已經從傳統(tǒng)的主動-被動型模式轉變?yōu)楣餐瑓⑴c型或指導-合作型[1]，但醫(yī)療糾紛層出不窮[2]，與之伴隨的是在臨床見習遇到難題，越來越多的患者及家屬不愿配合，醫(yī)學生對臨床見習缺乏興趣，無法從理論走向實踐。

1 見習教學中的倫理問題

1.1 與患者自主權利的沖突

從患者的角度出發(fā)，隨著“以患者為中心”這一理念在全國的普及以及近年來患者權益的覺醒，一部分患者覺得在醫(yī)院就診，自己支付了費用，理應得到相應的醫(yī)療服務，享有選擇醫(yī)師的權利，而不是充當“教具”來配合醫(yī)學生的教學。他們不愿意重復敘述已經向主管醫(yī)師敘述過的病史，認為這是浪費時間，不愿意配合醫(yī)學生的查體，拒絕配合臨床教學的要求。也有患者雖然礙于情面接受醫(yī)學生詢問病史，但真正敘述病史時候卻故意隱瞞或者一概以“記不清”托詞。對于醫(yī)學生來說，詢問病史及查體是臨床能力的基礎，也是醫(yī)患溝通的第一步，是不可或缺的，在初入臨床時就遭到患者拒絕，給今后的醫(yī)患關系帶來負面影響。

1.2 與患者隱私權的沖突

隱私權是指患者不愿被他人知曉的信息?；颊咴诰驮\時享有隱私權，而醫(yī)療行業(yè)的特殊性，決定患者在醫(yī)療診療活動中，部分個人信息、身體隱私均會暴露。在臨床見習中，通常一組見習醫(yī)師6～8人，需要詳細詢問患者的病史，包括其職業(yè)、生育史、家族史等內容，部分患者感覺隱私權被侵犯，不愿配合回答病史。此外，見習內容包括體格檢查，需要患者暴露身體，特別是心肺查體需要患者暴露胸背部，部分患者認為見習醫(yī)師的查體并不會給自己的診療帶來益處，因而拒絕配合查體。從患者的角度出發(fā)，特別是女性患者，需要在一組見習醫(yī)師面前暴露身體的確有些難堪。但這是一名醫(yī)師成長之路必經的一步，醫(yī)學是一門經驗醫(yī)學，所有的體征，無論以文字的形式在教科書上描述得多么精準，也比不上在一名患者身上所感受到的更為真實。

1.3 與患者健康權的沖突

臨床見習的對象通常是住院患者，而住院患者常因病情較重，或者診斷不明而入院治療，見習的過程會一定程度影響患者的休息。此外，由于見習醫(yī)師經驗欠缺，在問診過程中可能會反復詢問，不能立刻切入主題，抓住重點；在查體的過程中，一方面可能因為較長時間暴露患者身體導致患者不適，另一方面還可能由于經驗不足或查體手法不當，可能有損患者健康。

2 合理解決內科學見習教學中的倫理問題

2.1 改進教學方法和內容

2.1.1 模擬人系統(tǒng)的使用。

在教科書學習以及觀看醫(yī)學視頻的基礎上，增加模擬人系統(tǒng)[3]。模擬人是指外形和真人類似的橡膠人，醫(yī)學生通過教科書學習查體動作，要將理論付諸實踐，首先在模擬人身上練習體格檢查，規(guī)范每個操作的動作，避免對患者造成不必要的傷害，同時亦可減少醫(yī)學生首次面對患者時的緊張心理。但是模擬人無法提供與醫(yī)學生的互動，僅能模擬部分查體，淋巴結、甲狀腺、神經反射等檢查無法模擬，且模擬人的體征，例如心臟雜音、肺部啰音等都比較粗糙，要真正將教科書中的知識與實踐融為一體，仍需在掌握合格的查體技術之后應用于真正的患者，以期達到理想的教學效果。

2.1.2 標準化病人的使用。

標準化病人[4]，指那些經過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現病人的實際臨床癥狀與部分體征的健康人，他們恒定、逼真的復制臨床真實情況。作為病人扮演者，給醫(yī)學生提供了與臨床極其相似病例，解決了臨床醫(yī)學教學資源不足的問題。標準化病人不僅僅是醫(yī)學生學習的“道具”，他們在扮演“病人”的同時，還同時擔當評價者，可以反饋學生在病史采集、體格檢查甚至言談舉止、態(tài)度等方面的表現，通過反饋，改進醫(yī)學生與患者的溝通方法，糾正錯誤的體格檢查方法，增加醫(yī)學生的經驗。在醫(yī)患溝通方面，醫(yī)學生可能存在語言不恰當、耐心不夠、對照著書本向患者提問等問題，引起患者不適與不信任，在詢問病史的過程中關心的是“疾病”而非“病人”，過度關注疾病表現，而不能將患者視作一個完整的“人”，人文關懷不足，這些標準化病人均可以感受并反饋，同時帶教老師亦方便同步指導醫(yī)學生改進。在體格檢查方面，初入臨床的醫(yī)學生經常面對患者手足無措，不知如何“下手”，并且查體的力度和手法不恰當，過輕則無法獲得陽性體征，過重則造成患者不適，有時對于患者隱私保護不夠，引起患者反感。標準化病人可以如實同步反饋患者感受，提醒醫(yī)學生調整操作力度及手法，同時提醒醫(yī)學生注意保護患者隱私，使得他們在面對真正患者時，少一分緊張與忙亂，多一分鎮(zhèn)定和與嫻熟。

2.1.3 DXR臨床思維軟件的使用。

DXR臨床思維軟件[5]為國際上現階段最先進且最完善的適用于訓練臨床思維的軟件系統(tǒng)。軟件以主訴或體征為導向，集問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療和評估為一體，可對醫(yī)學生的臨床思維能力進行有效的培養(yǎng)和提高。將DXR臨床思維軟件與臨床床旁教學結合起來，可進一步提高醫(yī)學生的臨床思維及臨床技能。

2.2 將倫理學教育貫穿于臨床教學的全程

臨床醫(yī)學是一門科學，它需要大量理論、數據、技術的支撐，然而它的對象是人，是患病的人，它的本質是飽含人文精神的科學。特魯多醫(yī)生的墓志銘“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”是他一輩子行醫(yī)生涯的概括與總結，道出了醫(yī)學的人文本質，因而醫(yī)學倫理學是醫(yī)學生必修課之一。因其具有抽象性，并無特定的實習課程，而在臨床見習、實習，甚至是臨床工作中，它都起著不可忽視的作用。第一步，從臨床見習對象的選擇開始，理論上見習對象應選擇典型病例，而實際上典型病例有可能病情危重，從患者的健康角度出發(fā)，不宜配合學生見習，從倫理學的角度看，應選擇病情相對平穩(wěn)的患者作為見習對象。第二步，帶教教師在與患者交流的過程中需體現良好的醫(yī)德醫(yī)風，通過言傳身教給初入臨床的醫(yī)學生最直接正面的教育。第三步，見習前取得患者的知情同意，尊重患者的自主權、知情權。第四步，在醫(yī)學生見習的過程中，要求醫(yī)學生身著工作服，在首次接觸患者時需要作自我介紹，言談舉止要尊重患者。第五步，在見習前充分預習，病史采集要有條不紊，重點突出，體格檢查動作輕柔，力度適中，避免重復操作，合理暴露查體部位，對于患者提出的病情相關問題，據實相告，不得誤導患者，尊重患者的健康權、隱私權。最后，結束見習時向患者道謝，不得在非工作場合非必要條件下隨意交流患者病史、體征等內容，嚴格保障患者的隱私，在完成教學的過程中最大程度尊重患者權利，減少醫(yī)患沖突。

2.3 對配合見習的患者給予適當的鼓勵

在現行醫(yī)療制度下，任何一位患者都有權利拒絕醫(yī)學生的見習要求，但仍有不少患者愿意犧牲自己的時間和精力來配合醫(yī)學生見習，對這樣的患者，應給予言語上的感謝和適當的經濟補償。筆者所在醫(yī)院在多年前就有贈送水果或者點心給配合見習患者以表示感謝的傳統(tǒng)，在目前新環(huán)境下，可以采用減免適當的診療費用，或者復診優(yōu)先掛號等措施來鼓勵患者配合臨床見習，促進醫(yī)學教育發(fā)展。

2.4 社會媒體的宣傳和理解

雖然科學技術日新月異，臨床醫(yī)學教育的實踐性、特殊性不同于其他學科和專業(yè)，但是每個人在患病后都希望由富有經驗、醫(yī)術高明的“老醫(yī)師”為其診治。醫(yī)學生的見習都是在帶教教師的指導下進行，幾乎不會對患者造成實質性傷害。這些知識需要社會媒體的宣傳以及醫(yī)療常識的普及，需要全社會的理解，患者在享有法律賦予的權利同時，也承擔有相應的倫理義務[6]。

2.5 相關政策法規(guī)的實施

目前關于臨床醫(yī)學的實踐教學的政策法規(guī)，最近的是2008年衛(wèi)生部教育部印發(fā)的《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，其中第十一條“臨床帶教教師和指導醫(yī)師應牢固確立教學意識，增強醫(yī)患溝通觀念，積極說服相關患者配合醫(yī)學教育臨床實踐活動；在安排和指導臨床實踐活動之前，應盡到告知義務并得到相關患者的同意。在教學實踐中要保證患者的醫(yī)療安全和合法權益”。第十五條“醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生在醫(yī)學教育臨床實踐活動中應當尊重患者的知情同意權和隱私權，不得損害患者的合法權益”。法規(guī)中仍主要強調要尊重患者的隱私權和知情同意權，而對患者義務并沒有過多強調。那么，在如今的醫(yī)療環(huán)境下，在尊重患者權益的基礎上，是否能夠以法規(guī)要求教學醫(yī)院的患者配合醫(yī)學生的臨床實踐，這是值得商榷的問題，有待于臨床醫(yī)學專家、醫(yī)學倫理學專家以及政府部門的共同商議決策。