胚胎干細(xì)胞臨床試驗(yàn)中的倫理學(xué)問(wèn)題及對(duì)策分析

李少婷,黃永增,蔡曉珍,陳媛媛

(福州總醫(yī)院信息科《中華細(xì)胞與干細(xì)胞雜志》(電子版)編輯部，福建 福州 350023，gd56883@163.com)

胚胎干細(xì)胞具有無(wú)限增殖和多向分化的潛能，可以分化成體內(nèi)各種組織細(xì)胞，在臨床治療中具有巨大的應(yīng)用前景[1]。但是，隨著臨床試驗(yàn)的開展，胚胎干細(xì)胞所引起的一系列醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題，在一定程度上阻礙了胚胎干細(xì)胞技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用[2]。因此，如何解決這些問(wèn)題，保證胚胎干細(xì)胞順利應(yīng)用于臨床治療，使其造福人類，成為我國(guó)臨床面臨的新挑戰(zhàn)，也是國(guó)際醫(yī)學(xué)界所面臨的巨大挑戰(zhàn)。

1 胚胎干細(xì)胞的基礎(chǔ)

1.1 胚胎干細(xì)胞及功能

胚胎干細(xì)胞是在人胚胎發(fā)育早期，即囊胚中未分化的細(xì)胞，具有一個(gè)或多個(gè)核仁，為棕紅色，邊界的成纖維細(xì)胞呈淡黃色，常染色質(zhì)占據(jù)大部分胞核，胞質(zhì)胞漿少，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，胚胎干細(xì)胞具有如下功能：具備多向分化潛能和發(fā)育的全能性，可長(zhǎng)期增殖培養(yǎng)，始終保持高度未分化狀態(tài)；其在體外培養(yǎng)的條件下可形成穩(wěn)定的細(xì)胞系，并維持穩(wěn)定的二倍體核型；具有系傳遞功能；另外，胚胎干細(xì)胞還可在體外遺傳或轉(zhuǎn)化，包括基因重組、誘導(dǎo)基因突變等。

1.2 胚胎干細(xì)胞的應(yīng)用前景

胚胎干細(xì)胞具有體外培養(yǎng)無(wú)限增殖、自我更新及多向分化的特性，無(wú)論是體外還是體內(nèi)，胚胎干細(xì)胞均有被誘導(dǎo)為機(jī)體幾乎所有細(xì)胞類型的可能性，正是因?yàn)檫@種特性，其被稱為“萬(wàn)能細(xì)胞”[6]。因胚胎干細(xì)胞具有“全能”性，僅從技術(shù)角度講，用胚胎干細(xì)胞培養(yǎng)的人體組織及器官治療疾病是具有潛在價(jià)值的，主要表現(xiàn)在以下幾方面：在器官移植方面，胚胎干細(xì)胞可作為“種子細(xì)胞”，為臨床所需的組織器官移植提供大量材料，同時(shí)通過(guò)免疫排斥基因剔除后，再進(jìn)行定向誘導(dǎo)分化，可有效避免因排斥造成組織器官移植失敗的問(wèn)題[7]；在細(xì)胞治療方面，利用胚胎干細(xì)胞的“全能”特性，使其轉(zhuǎn)變?yōu)樯眢w所需要的細(xì)胞，修復(fù)、補(bǔ)充缺失、損壞的細(xì)胞，達(dá)到治愈疾病的目的[8]；在藥學(xué)研究方面，胚胎干細(xì)胞可模擬機(jī)體細(xì)胞與組織間的復(fù)雜關(guān)系，對(duì)藥學(xué)的研究具有重要的促進(jìn)作用，目前主要用于藥物篩選，大大削減了藥物檢測(cè)所需要的動(dòng)物數(shù)量，降低成本，并且可取得更好的研究結(jié)果[9]；在克隆技術(shù)方面，胚胎干細(xì)胞可無(wú)限代增殖，且不失去正常二倍體基因型及表現(xiàn)型，可以分化成任意人體組織器官，同時(shí)也可應(yīng)用于動(dòng)物的繁殖，在珍稀野生動(dòng)物保護(hù)方面具有重要的意義[10]。因此，胚胎干細(xì)胞被認(rèn)為是治療人類疾病的金鑰匙。

2 胚胎干細(xì)胞臨床試驗(yàn)臨床研究現(xiàn)狀

根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)的統(tǒng)計(jì)資料表明，截至2009年9月，全球約有2723項(xiàng)干細(xì)胞相關(guān)研究已開展，其中，血液和淋巴疾病較多，Ⅰ期臨床研究817項(xiàng)，Ⅱ期臨床研究1421項(xiàng)，Ⅲ期臨床研究370項(xiàng)，Ⅳ期臨床研究62項(xiàng)[11]。而目前注冊(cè)的正在進(jìn)行或者準(zhǔn)備進(jìn)行的與胚胎干細(xì)胞有關(guān)的臨床試驗(yàn)只有53項(xiàng)。邱仁宗分析胚胎干細(xì)胞臨床試驗(yàn)缺乏的原因時(shí)，指出“他們也許會(huì)耗費(fèi)數(shù)百萬(wàn)美元證明胚胎干細(xì)胞治療是無(wú)效的，可見，不少人懼怕臨床試驗(yàn)對(duì)‘胚胎干細(xì)胞治療’真相的揭示[12]。因胚胎干細(xì)胞研究受到了一些醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的困擾，使得胚胎干細(xì)胞應(yīng)用于臨床研究的相關(guān)報(bào)道較少，即使有文獻(xiàn)報(bào)道，其公布的信息細(xì)節(jié)也較為局限。由美國(guó)某公司于2010年最早將胚胎干細(xì)胞應(yīng)用于截癱患者，進(jìn)行胚胎干細(xì)胞治療試驗(yàn)，其Ⅰ期有10名患者參與，持續(xù)2年，這是國(guó)際首例廣為人知的將胚胎干細(xì)胞應(yīng)用于臨床試驗(yàn)研究，具有重要意義[13]。而我國(guó)目前胚胎干細(xì)胞仍處于Ⅰ-Ⅱ期臨床研究階段，確切療效及安全性有待后續(xù)進(jìn)一步證實(shí)。

3 胚胎干細(xì)胞臨床試驗(yàn)中的倫理問(wèn)題

胚胎干細(xì)胞治療為人類多種疾病的治療帶來(lái)福音，它可以分化成所有細(xì)胞，其優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)比我們現(xiàn)在經(jīng)常用于臨床的成體干細(xì)胞明顯，但是其應(yīng)用于臨床的治療也受到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界的廣泛關(guān)注。目前對(duì)于胚胎干細(xì)胞治療的倫理爭(zhēng)論主要集中于人類胚胎道德地位及胚胎干細(xì)胞研究是否需要規(guī)范。

3.1 胚胎干細(xì)胞來(lái)源問(wèn)題

胚胎干細(xì)胞來(lái)自胚胎，部分學(xué)者認(rèn)為胚胎是具有人的地位，從受孕那一刻便是生命的個(gè)體，而臨床胚胎試驗(yàn)需要破壞培養(yǎng)，因此有人認(rèn)為這無(wú)異于謀殺生命。關(guān)于胚胎的地位，有學(xué)者提出胚胎是否是人？這項(xiàng)研究過(guò)程中是否為一種變向謀殺？這些問(wèn)題的提出與各個(gè)國(guó)家的文化、宗教、習(xí)俗等有密切聯(lián)系，且如何對(duì)人進(jìn)行界定，仍需進(jìn)一步探討。部分學(xué)者從生理學(xué)角度對(duì)人進(jìn)行界定，而有的學(xué)者則從社會(huì)學(xué)角度對(duì)人進(jìn)行界定。人之所以為人，是因?yàn)槠渚哂猩鐣?huì)屬性及人的意識(shí)。在部分西方國(guó)家，則認(rèn)為人的生命是從胚胎形成開始，而胚胎干細(xì)胞研究則是早期獲取胚胎，培養(yǎng)胚胎干細(xì)胞無(wú)異于殺死生命，嚴(yán)重違反道德。但是對(duì)于多數(shù)國(guó)家，包括我國(guó)在內(nèi)，認(rèn)為對(duì)人的界定不應(yīng)僅考慮生理學(xué)屬性，同時(shí)還得考慮人的社會(huì)屬性。人不僅要有形、有意識(shí)，還得具有一定處理人與人之間關(guān)系的能力，而科學(xué)界認(rèn)為胚胎或者胎兒，其在子宮中不具備該種能力。因此，對(duì)于胚胎，特別是胚胎形成14天以內(nèi)的，尚無(wú)神經(jīng)及大腦形成，處于無(wú)知覺、無(wú)感覺的階段，可認(rèn)為是不具有“人格”的人。因此，如何合理的獲取胚胎干細(xì)胞，能夠符合醫(yī)學(xué)倫理，成為亟須解決的問(wèn)題之一。

3.2 胚胎干細(xì)胞應(yīng)用臨床技術(shù)問(wèn)題

因干細(xì)胞的生長(zhǎng)特性與腫瘤細(xì)胞相似，需誘導(dǎo)胚胎干細(xì)胞形成功能細(xì)胞，再移植到機(jī)體中，或設(shè)計(jì)自殺基因，在胚胎干細(xì)胞移入機(jī)體后，若干細(xì)胞有向腫瘤發(fā)展時(shí)，可啟動(dòng)自殺基因，發(fā)揮作用殺死病變細(xì)胞，避免發(fā)生重大傷害[14]。對(duì)于胚胎干細(xì)胞應(yīng)用于臨床瘤性問(wèn)題也是倫理學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)，胚胎干細(xì)胞在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中難免會(huì)產(chǎn)生一定變異，若不能及時(shí)控制，形成腫瘤細(xì)胞，不僅不能獲得預(yù)期治療效果，反而會(huì)誘發(fā)新的疾病。

3.3 胚胎干細(xì)胞研究導(dǎo)向問(wèn)題

對(duì)于胚胎干細(xì)胞的研究，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有兩條底線：一是不能傷害人；二是要尊重人。關(guān)于為什么會(huì)克隆人，可能與克隆人的人想要達(dá)到自己的目的，滿足自己的需求有關(guān)，這便與人道主義及倫理學(xué)是相悖的。而治療性克隆卻被科學(xué)界及醫(yī)學(xué)界廣泛接受，其通過(guò)將成體細(xì)胞的細(xì)胞核轉(zhuǎn)移至去核的卵母細(xì)胞中，形成克隆胚胎，在體外經(jīng)過(guò)培養(yǎng)，從早期胚胎中獲取胚胎干細(xì)胞，再經(jīng)過(guò)一系列定向分化后進(jìn)行疾病的移植，達(dá)到治療疾病的目的[15]。目前公認(rèn)治療性克隆具有較為廣闊的前景，對(duì)人類多種疾病具有一定潛在治愈可能性，具有重要的臨床研究?jī)r(jià)值。

3.4 胚胎干細(xì)胞研究規(guī)范化問(wèn)題

關(guān)于胚胎干細(xì)胞研究是否可以任意進(jìn)行，需不需進(jìn)行規(guī)范？該問(wèn)題的提出，主要是探討胚胎干細(xì)胞在研究過(guò)程中對(duì)于倫理底線如何進(jìn)行堅(jiān)守，簡(jiǎn)單地說(shuō)是否允許克隆人。然而是否能夠克隆人，各國(guó)研究者的態(tài)度一致，堅(jiān)決反對(duì)克隆人。目前對(duì)于克隆人，從技術(shù)層面講尚不成熟，成功率非常低，有可能克隆出畸形人；從社會(huì)學(xué)層面講，違背現(xiàn)有家庭結(jié)構(gòu)及社會(huì)倫理[16-17]。因此，如何引導(dǎo)胚胎干細(xì)胞試驗(yàn)研究沿著正確方向發(fā)展，成為各國(guó)學(xué)者研究熱點(diǎn)之一。

4 解決策略

胚胎干細(xì)胞試驗(yàn)對(duì)于胚胎干細(xì)胞的發(fā)展具有重要意義，其對(duì)人類有著潛在的巨大利益，其倫理學(xué)觀點(diǎn)也隨著時(shí)間的進(jìn)展不斷發(fā)生改變，各個(gè)國(guó)家對(duì)胚胎干細(xì)胞的研究態(tài)度也發(fā)生相應(yīng)改變，說(shuō)明胚胎干細(xì)胞研究成果逐漸被認(rèn)可。在科學(xué)技術(shù)發(fā)展過(guò)程中，不應(yīng)僅僅注重科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，更要重視倫理學(xué)，在該過(guò)程中不僅要堅(jiān)持科學(xué)研究宗旨，為人類幸福進(jìn)一步努力，同時(shí)要趨利避害及講求公正道義，讓科學(xué)與道德協(xié)調(diào)發(fā)展。如何科學(xué)地進(jìn)行胚胎干細(xì)胞研究，筆者認(rèn)為需做到以下幾點(diǎn)：

4.1 胚胎干細(xì)胞來(lái)源

胚胎干細(xì)胞來(lái)源可選擇流產(chǎn)后死亡胎兒的胚胎組織和臨床中治療不孕癥后的剩余胚胎。這兩種來(lái)源方式并不會(huì)毀壞胚胎，因?yàn)槠錇槭中g(shù)之后的廢棄物。但在胚胎干細(xì)胞獲取時(shí)應(yīng)當(dāng)合法化，必須征得手術(shù)婦女同意，尊重其及家屬的選擇，同時(shí)簽訂知情同意書，獲得相關(guān)部門的同意。在此過(guò)程中，不應(yīng)提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償給提供者，并且確保不去誘導(dǎo)提供者為別人治療、為金錢、為他人設(shè)計(jì)的干細(xì)胞研究而損害自身利益。另外，胚胎干細(xì)胞的獲取也可以通過(guò)體外受精的方式獲得。

4.2 胚胎干細(xì)胞試驗(yàn)過(guò)程中的倫理導(dǎo)向

政府作為管理者，需肩負(fù)監(jiān)督、管理的責(zé)任，引領(lǐng)胚胎干細(xì)胞臨床試驗(yàn)向積極方向發(fā)展，比如在政府機(jī)構(gòu)中建立專門思想政治教育隊(duì)伍，對(duì)做胚胎干細(xì)胞研究人員進(jìn)行思想教育及輔導(dǎo)工作，同時(shí)強(qiáng)化該部門工作人員責(zé)任感，把為人民服務(wù)作為首要職責(zé)。另外，政府相關(guān)部門需加強(qiáng)倫理審查委員會(huì)責(zé)任觀念，關(guān)注胚胎干細(xì)胞臨床試驗(yàn)相關(guān)的理論、法律及社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，同時(shí)對(duì)倫理審查委員會(huì)成員的倫理道德和科學(xué)方面進(jìn)行培訓(xùn)及繼續(xù)教育[18]。

4.3 加強(qiáng)責(zé)任倫理制度建設(shè)，形成他律

研究過(guò)程中堅(jiān)決反對(duì)克隆人，并擬定制度，對(duì)生殖技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督控制；加強(qiáng)相關(guān)生物研究的安全法規(guī)建設(shè)，建立一系列科學(xué)、嚴(yán)格的法規(guī)，可促進(jìn)胚胎干細(xì)胞的研究及發(fā)展，同時(shí)可避免因部分人利益受影響，而影響研究進(jìn)展。比如通過(guò)選舉組成胚胎干細(xì)胞監(jiān)督委員會(huì)，制定相應(yīng)的胚胎干細(xì)胞研究規(guī)定，并引領(lǐng)干細(xì)胞研究大方向，致力于胚胎干細(xì)胞的發(fā)展。

4.4 強(qiáng)化研究者倫理素養(yǎng)

胚胎干細(xì)胞臨床試驗(yàn)的研究不僅需要高超的醫(yī)學(xué)專業(yè)技能及研究水平，還需要正確觀念引導(dǎo)它。作為一名臨床試驗(yàn)的研究者，必須積極進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐，加強(qiáng)臨床修煉，強(qiáng)化倫理素養(yǎng)，創(chuàng)造新的知識(shí)、觀念、理論、技術(shù)、方法，以確保臨床試驗(yàn)工作開展的合理化及可持續(xù)性，同時(shí)要常自省自新。

5 展望

胚胎干細(xì)胞應(yīng)用于臨床治療是當(dāng)今世界上尖端科學(xué)技術(shù)之一，其關(guān)系到國(guó)家及民族的興衰。而倫理問(wèn)題在各個(gè)國(guó)家普遍存在，不僅中國(guó)需要面對(duì)，西方國(guó)家同樣需要面對(duì)。因此，我們不能因噎廢食、停止不前，同時(shí)又不能過(guò)分堅(jiān)持科技中性論，需在研究過(guò)程中解決好倫理問(wèn)題，要相信，只要嚴(yán)格遵照倫理規(guī)范及程序，在研究過(guò)程中以原則性的倫理進(jìn)行規(guī)范，促進(jìn)胚胎干細(xì)胞的研究。