維持性血液透析患者隱私保護(hù)中的倫理干預(yù)研究

王 萌,何 荃,韋巧寧,王 茹,趙美娟,劉小敏

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科,陜西 西安 710061,wangmengxjtu@126.com)

血液透析治療是終末期腎臟病患者賴以生存的主要治療方式，自20世紀(jì)90年代以來，世界范圍內(nèi)透析患者人數(shù)每年以穩(wěn)定的速度增長(zhǎng)[1]，目前，我國(guó)維持性血液透析患者已達(dá)45萬。血液透析患者不僅存在嚴(yán)重的軀體疾病，在沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)負(fù)擔(dān)、自我感受負(fù)擔(dān)下，很多患者同時(shí)存在不同程度的心理功能障礙[2]。隱私關(guān)乎患者的各個(gè)方面，隱私保護(hù)有利于保護(hù)患者的人格尊嚴(yán)[3]，關(guān)系到患者的切身利益，同時(shí)也是當(dāng)代社會(huì)醫(yī)療環(huán)境下影響醫(yī)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)?；谘和肝鲋委熛嚓P(guān)醫(yī)療護(hù)理操作、治療環(huán)境的特殊性，合并血透患者疾病種類和治療方式的特殊性，維持性血液透析患者隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，但目前較少有文章探討血透患者隱私保護(hù)的需求及改進(jìn)措施。筆者擬通過調(diào)查維持性血液透析患者的隱私保護(hù)需求及隱私泄露后的情感反應(yīng)，分析血液透析治療過程中隱私泄露的原因，針對(duì)性提出干預(yù)對(duì)策，加強(qiáng)血液透析臨床工作中患者隱私保護(hù)，提升患者滿意度。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2017年6月1日-11月30日在筆者所在醫(yī)院接受血液透析治療的有自主溝通能力的成年慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)5期患者140例進(jìn)行調(diào)查。

1.2 研究方法

查閱患者隱私保護(hù)相關(guān)研究資料自制問卷，調(diào)查血液透析患者的隱私保護(hù)需求程度。針對(duì)血液透析治療過程的特殊性，采用醫(yī)護(hù)床邊提問并記錄的方式進(jìn)行調(diào)查。患者的隱私保護(hù)需求的調(diào)查內(nèi)容包括對(duì)一般資料(姓名、性別、年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)情況)、疾病情況(病史病情、治療方案、陽性檢查檢驗(yàn)結(jié)果)、私密部位、個(gè)人空間的保護(hù)需求，結(jié)果采用likert 5級(jí)計(jì)分法進(jìn)行計(jì)分，1分為完全不需要保護(hù)，2分為比較不需要保護(hù)，3分為不確定是否需要保護(hù)，4分為較需要保護(hù)，5分為十分需要保護(hù)?；颊唠[私泄露后情感反應(yīng)的調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)療護(hù)理過程中私密部位不能被保護(hù)、討論病情時(shí)被旁聽、個(gè)人治療空間狹小或遭到侵犯、病歷資料被隨便翻閱、異性醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理以及未經(jīng)過患者本人同意將病情告知家屬的敏感程度，結(jié)果采用likert 5級(jí)計(jì)分法進(jìn)行計(jì)分，1分為完全不介意，2分為比較不介意，3分為不確定是否介意，4分為較介意，5分為十分介意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式記錄。

2 結(jié)果

血液透析患者的隱私保護(hù)需求評(píng)分從高到低分別為是私密部位的保護(hù)(4.29±1.03)分，陽性檢查檢驗(yàn)結(jié)果的保護(hù)(3.34±0.74)分，病史病情的保護(hù)(3.17±0.72)分，個(gè)人空間的保護(hù)(3.11±0.67)分和一般資料的保護(hù)(2.49±0.57)分。

血液透析患者隱私泄露后敏感度最高的是醫(yī)療護(hù)理過程中私密部位不能被保護(hù)，評(píng)分為(4.14±1.05)，其次為病例資料被隨便翻閱(3.94±1.09)分，而后按順序敏感度遞減，分別為了解討論病情時(shí)被旁聽(3.24±1.11)分、個(gè)人治療空間狹小或遭到侵犯(3.18±0.92)分、未經(jīng)本人同意將病情告知家屬(2.09±1.15)分、異性醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理(1.53±1.02)分。

3 維持性血液透析患者隱私保護(hù)現(xiàn)狀分析

隱私權(quán)是患者就醫(yī)時(shí)享有的基本權(quán)利，隱私保護(hù)有利于保護(hù)患者的人格尊嚴(yán)，不僅關(guān)系到患者的切身利益，也是激化醫(yī)患矛盾的重要原因[4]?；颊叩碾[私主要包括個(gè)人信息的隱私，疾病相關(guān)病情、化驗(yàn)結(jié)果等隱私、身體隱私、心理隱私等多個(gè)方面。

3.1 私密部位隱私保護(hù)

此次調(diào)查結(jié)果顯示，私密部位的保護(hù)是血透患者隱私保護(hù)需求程度最高的方面，而患者針對(duì)醫(yī)療護(hù)理過程中私密部位不能被保護(hù)的敏感程度也非常高。這與已有的我國(guó)針對(duì)手術(shù)室[5]、神經(jīng)外科[6]、婦產(chǎn)科[7]就診患者隱私保護(hù)需求的研究結(jié)果一致，提示就醫(yī)過程中，私密部位的保護(hù)也是血液透析臨床工作中患者隱私保護(hù)的重點(diǎn)。

由于血液透析相關(guān)治療的重復(fù)性以及結(jié)合了外科手術(shù)和內(nèi)科治療的特殊性，患者私密部位隱私泄露的概率和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。一方面，血液透析治療涉及透析通路建立、消毒、使用及患者上下機(jī)等多個(gè)操作，需要和透析患者有明確的身體接觸，尤其是中心靜脈透析導(dǎo)管的留置和護(hù)理。中心靜脈透析導(dǎo)管留置部位主要為頸部、前胸部和腹股溝區(qū)，十分接近患者的身體私密部位，導(dǎo)管留置手術(shù)和上下機(jī)過程中，需要充分暴露留置部位達(dá)消毒范圍以避免感染，操作過程中患者的私密部位常常無法得到有效保護(hù)。另一方面，血液透析室多由一個(gè)獨(dú)立的治療大廳和數(shù)個(gè)小的特殊治療區(qū)域構(gòu)成，患者的床位機(jī)位之間并無特殊隔擋、屏風(fēng)，也在一定程度上導(dǎo)致了患者私密部位的暴露。

3.2 疾病相關(guān)隱私保護(hù)

不同于其他疾病的患者[5-7]，維持性血液透析患者對(duì)自身病史病情相關(guān)隱私保護(hù)需求度并不高，考慮和疾病特征有關(guān)。終末期腎臟病病程長(zhǎng)且不可逆轉(zhuǎn)，除計(jì)劃腎移植的患者外，大部分終末期腎臟病患者接受的是長(zhǎng)期、固定地點(diǎn)、固定時(shí)間的血液透析治療。長(zhǎng)期單調(diào)、重復(fù)、固定時(shí)間的維持性透析治療，導(dǎo)致患者對(duì)自身病情敏感度下降，同時(shí)患者、家屬之間，成為了病友、朋友，常常相互分享治療經(jīng)驗(yàn)、治療藥物以及患者管理方法，為數(shù)不少的患者認(rèn)為他們的病史病情、治療方案等都不是隱私。由于疾病的長(zhǎng)期性、多并發(fā)癥和人機(jī)連接的特殊治療模式，維持性血液透析患者對(duì)家屬及陪人依賴性高，大多數(shù)患者并不介意未經(jīng)患者本人同意而直接和家屬溝通。

不同于病史病情方面，維持性血液透析患者對(duì)自己陽性化驗(yàn)結(jié)果的隱私保護(hù)需求度極高，對(duì)病歷資料被隨便翻閱這一情況敏感度也極高，體現(xiàn)了患者對(duì)醫(yī)療管理模式以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者隱私保護(hù)態(tài)度的要求。一方面，由于終末期腎臟病患者需要長(zhǎng)期體外循環(huán)治療，導(dǎo)致血液暴露機(jī)會(huì)增多，以及輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板、人血白蛋白等血液制品，容易合并血液傳播性疾病。同時(shí)，長(zhǎng)期的低抵抗力、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、微炎癥等狀態(tài)的存在，維持性透析患者易合并存在心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病及腫瘤。各種合并癥的存在，顯著加重患者的身體、精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更需要醫(yī)務(wù)人員積極落實(shí)隱私保護(hù)，保護(hù)患者的人格尊嚴(yán)、一視同仁，幫助患者消除恐懼和懷疑。另一方面，不同于病房的區(qū)域設(shè)置，血液透析室一體化的治療大廳中，醫(yī)護(hù)辦公區(qū)域和患者區(qū)域之間沒有明顯的界限，入訪者可相對(duì)簡(jiǎn)單的進(jìn)入患者的紙質(zhì)病例、檢驗(yàn)化驗(yàn)單、簽字單、治療單放置區(qū)域。Akyüz 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，多人病房、來訪者無法控制管理等因素，均會(huì)導(dǎo)致患者隱私的泄露；而透析室人員出入缺乏管理、紙質(zhì)版病歷、化驗(yàn)報(bào)告的存放及管理不當(dāng)，也會(huì)導(dǎo)致患者隱私泄露。

3.3 個(gè)人空間隱私保護(hù)

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，血透患者個(gè)人空間的保護(hù)需求評(píng)分和個(gè)人空間遭到侵犯后的敏感程度評(píng)分均偏低?？赡芘c患者對(duì)透析室的獨(dú)立治療大廳和區(qū)域化管理模式的適應(yīng)和理解有關(guān)。為了保證醫(yī)療安全以及醫(yī)療資源的合理利用，國(guó)內(nèi)外的血液透析治療大多采用區(qū)域化管理模式，平均每個(gè)護(hù)士在一次透析治療期間需同時(shí)看護(hù)同一治療區(qū)域的4～5名血透患者，數(shù)名患者的機(jī)位、床位位于同一個(gè)大廳以便于管理，但這也無疑增加了患者隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，由于醫(yī)療資源的短缺，患者人數(shù)的迅速增長(zhǎng)，我國(guó)的大多數(shù)血液透析室存在醫(yī)療資源和患者人數(shù)極度不匹配的情況，為了滿足更多患者的治療需求，透析室中增加床位、透析機(jī)位、減小個(gè)人治療空間的情況普遍存在，明顯侵犯了患者的個(gè)人空間，從而導(dǎo)致患者隱私泄露。而血液透析治療是每周2～3次，每次4～4.5小時(shí)的間斷、短時(shí)治療，這種維持性治療模式致使透析患者對(duì)治療期間個(gè)人空間隱私保護(hù)的需求降低，甚至有部分患者認(rèn)為透析室的治療環(huán)境并不屬于個(gè)人空間范圍。

4 維持性透析患者隱私保護(hù)倫理干預(yù)

通過對(duì)血液透析患者隱私保護(hù)需求和隱私泄露后情感反應(yīng)的調(diào)查分析，提示血液透析患者的生理、心理關(guān)懷及治療仍存在明顯問題，需要得到更多的關(guān)注。由于血液透析患者疾病種類、治療方式的特殊性，治療環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)行為、電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施使用與血透患者的隱私保護(hù)密切相關(guān)。

4.1 規(guī)范化管理，創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境

針對(duì)血透患者的隱私保護(hù)需求現(xiàn)狀，首先需要從管理層面上積極改善血液透析治療環(huán)境，完善硬件設(shè)施。醫(yī)院及科室應(yīng)積極完善基礎(chǔ)硬件設(shè)施配備，如設(shè)置專門的治療室完成中心靜脈導(dǎo)管留置、更換等操作，涉及隱私部位護(hù)理操作時(shí)使用隔擋、屏風(fēng)等進(jìn)行床邊隔離，必要時(shí)可根據(jù)患者的隱私保護(hù)需求設(shè)置一定數(shù)量的單人治療區(qū)域。同時(shí)，嚴(yán)格按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范進(jìn)行透析室床位、機(jī)位、更衣室設(shè)置，不侵犯、縮減透析患者的個(gè)人治療空間，以患者為中心，尊重患者的選擇和要求。加強(qiáng)工作流程優(yōu)化和管理，對(duì)可能造成患者隱私泄露的工作節(jié)點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整和改善，制訂相關(guān)制度并嚴(yán)格實(shí)施，如完善并落實(shí)透析室“無陪人”管理制度，限制透析室人員出入，對(duì)于無法自理或自行完成治療的患者設(shè)置單獨(dú)治療區(qū)域等，盡可能降低患者隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 強(qiáng)化人員培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員隱私保護(hù)意識(shí)

提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和文化素養(yǎng)，加強(qiáng)對(duì)患者隱私保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等知識(shí)理念培訓(xùn)。研究顯示[9-10]，護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)、隱私保護(hù)相關(guān)知識(shí)、法律的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，影響患者的隱私保護(hù)。從根本上加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的隱私保護(hù)意識(shí)，醫(yī)務(wù)人員才能在日常工作中為患者考慮，將尊重患者的隱私貫穿到日常工作執(zhí)行中，思考并實(shí)施隱私保護(hù)技巧，避免患者隱私部位暴露，避免在透析室公共區(qū)域討論或告知患者病情，避免隨意泄露其個(gè)人信息，以人為本、一視同仁，尊重患者的選擇和要求，幫助患者消除恐懼和懷疑，建立良好的信任關(guān)系。

4.3 建立電子病歷系統(tǒng)，取代紙質(zhì)醫(yī)療文檔

病歷資料儲(chǔ)存了患者的個(gè)人信息，也是各種糾紛、實(shí)踐時(shí)間的法律依據(jù)。病歷資料隱私保護(hù)是患者隱私保護(hù)的重要環(huán)節(jié)。針對(duì)病歷資料隱私保護(hù)存在的問題，提倡血液透析室建立ID認(rèn)證登錄的電子信息系統(tǒng)，采用無紙化辦公模式以期保護(hù)患者信息。而血液凈化治療體系因不同于門診、住院這兩種常規(guī)模式，往往不能直接納入或使用醫(yī)院的統(tǒng)一信息系統(tǒng)，需要單獨(dú)建立適合科室使用的獨(dú)立運(yùn)行系統(tǒng)，人力、物力要求較高。目前，我國(guó)很多二級(jí)及以下的基層醫(yī)院尚無獨(dú)立的血液透析病例系統(tǒng)，可以考慮由已經(jīng)建立信息系統(tǒng)的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)幫扶、指導(dǎo)和監(jiān)督，進(jìn)一步建立并完善相關(guān)地區(qū)的血液透析患者信息化管理體系，更好的保護(hù)、儲(chǔ)存患者的信息。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的改革和發(fā)展，患者的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求逐年提高。隱私保護(hù)與患者切身利益密切相關(guān)，關(guān)注并實(shí)施患者隱私保護(hù)，在今后的醫(yī)療服務(wù)過程中將愈發(fā)不可忽視。由于血液透析患者疾病種類、治療方式的特殊性，治療環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)行為、電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施使用與血透患者的隱私保護(hù)密切相關(guān)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極關(guān)注并了解血液透析患者的生理、心理、情感、社會(huì)存在感等方面需求，采取相應(yīng)的治療、護(hù)理及保護(hù)措施，更好的幫助患者身心康復(fù)，維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系，就像特魯多醫(yī)生說的那樣，“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰。”