精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的生命倫理學(xué)*

韓啟德

(北京大學(xué)，北京 100871)

各位老師，各位朋友：

我畢業(yè)于原上海醫(yī)科大學(xué)，復(fù)旦大學(xué)與原上海醫(yī)科大學(xué)合并后，我自然也成了復(fù)旦大學(xué)的校友。當(dāng)我聽王國豫教授介紹，復(fù)旦大學(xué)要成立生命倫理中心，立刻感到這是一件特別有意義的事情，愿意參與進(jìn)來盡一份力。

在此，我想提出五個(gè)問題和大家討論。

第一個(gè)問題是關(guān)于會(huì)議的名稱。 會(huì)議定名“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的生命倫理學(xué)”，我體會(huì)意思是因?yàn)楝F(xiàn)在新到達(dá)了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，所以要研究我們的生命倫理學(xué)怎么跟上。對于這一點(diǎn)，我認(rèn)為值得討論?；仡欋t(yī)學(xué)史，1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X射線，幾年后就應(yīng)用到臨床，使得人們能夠直視部分身體內(nèi)的構(gòu)造。隨后，CT、核磁等影像技術(shù)的發(fā)明與應(yīng)用，讓我們越來越精準(zhǔn)地看清器官上的微小病變；此外，大量體液生化病理指標(biāo)的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用也大大加強(qiáng)了疾病診斷的精準(zhǔn)性。在治療方面，磺胺類藥物和青霉素的發(fā)現(xiàn)，以及隨后各種抗生素應(yīng)用的迅速發(fā)展，使我們對傳染性疾病治療的針對性大大增強(qiáng)。記得20世紀(jì)60年代我在上海醫(yī)科大學(xué)當(dāng)學(xué)生時(shí)，聞?dòng)衩防蠋熅徒涛覀冊谂囵B(yǎng)皿中接種細(xì)菌，并做藥敏試驗(yàn)。此外，外科和麻醉技術(shù)不斷發(fā)展，器官移植、微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用，也都標(biāo)志著醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)性的加強(qiáng)。我曾經(jīng)從事腎上腺素受體研究，人們很早就發(fā)現(xiàn)身體內(nèi)的腎上腺素受體可以分成α和β兩種類型，到20世紀(jì)70年代人們發(fā)現(xiàn)β受體實(shí)際上還分為β1和β2兩種亞型，分別主要存在于心臟和血管，并據(jù)此發(fā)現(xiàn)選擇性β1拮抗劑，從而廣泛有效應(yīng)用于心臟病患者，由此獲得諾貝爾獎(jiǎng)。后來發(fā)現(xiàn)α腎上腺素受體也可以分成α1與α2兩種亞型。20世紀(jì)80年代我與美國同事們的研究發(fā)現(xiàn)不同組織中的α1受體有很大差別，證明還包含不同亞型，后來日本藥廠發(fā)明了選擇性作用于前列腺上α1A亞型腎上腺素受體的藥物，現(xiàn)在已經(jīng)普遍用于臨床。這些都是為讓臨床治療更加精準(zhǔn)做出的努力?？梢哉f，這一百多年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一直在往精準(zhǔn)的方向發(fā)展，進(jìn)步可謂日新月異。憑什么突然判斷現(xiàn)在到了一個(gè)新的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代”了呢？想起來，可能還是與基因組后研究時(shí)代的到來有關(guān)。但這方面的研究有多少真正促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)呢？可以說貢獻(xiàn)還非常小。當(dāng)然人們完全有理由憧憬醫(yī)生可以按照基因突變情況來診療更加合理，尤其更加個(gè)性化地診斷和靶向治療疾病，但是終究還只是理想和目標(biāo)，總不能靠幾種腫瘤靶向藥物的發(fā)現(xiàn)極其有限的效果就判定一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)新時(shí)代的到來吧？我是反對隨意把當(dāng)前定為特殊“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代”的。

此外，生命倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的差別在哪里？醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是不是僅僅簡單的包含于生命倫理學(xué)中？既然我們今天討論的中心是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”，為什么會(huì)議名稱中采用生命倫理學(xué)，而不用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)呢？這方面我完全是外行，希望大家指教。

第二個(gè)問題是從工具理性出發(fā)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)到底能不能實(shí)現(xiàn)？我也有一些疑問，結(jié)合疾病診療有三點(diǎn)思考。

一是人體與疾病的復(fù)雜性。疾病發(fā)生的原因，除基因DNA突變、基因轉(zhuǎn)錄、修飾、翻譯異常，生物活性分子間相互作用，以及人體微生物菌群活動(dòng)異常等之外，也和自身的心理狀況、生活習(xí)慣，宏觀的社會(huì)地位、自然環(huán)境、衛(wèi)生服務(wù)等都有著非常復(fù)雜的聯(lián)系。盡管現(xiàn)在大數(shù)據(jù)技術(shù)飛速發(fā)展，計(jì)算和分析能力很強(qiáng)，但面對生命和疾病的浩瀚數(shù)據(jù)，特別還有大量必須數(shù)據(jù)的缺失，以及包含非常多無法定量數(shù)據(jù)的情況下，是否已經(jīng)有能力支撐所謂的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，值得懷疑。

二是精準(zhǔn)和不確定之間的關(guān)系。我也一直在思考，從整體到器官、到細(xì)胞、到分子，每往下一個(gè)層次，醫(yī)學(xué)研究的精細(xì)程度確實(shí)越來越高，但與此同時(shí)，獲得信息完整程度越低，整合的難度越大，不確定性也隨之增加，“差之毫厘，謬以千里”的情況更多發(fā)生。誠如吳家睿教授在《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2016年8期上發(fā)表的《精確醫(yī)學(xué)的主要特征》那篇文章中所說，當(dāng)“精確”到量子水平，就是完全不可確定的了。

三是個(gè)性與群體之間的悖論。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)以個(gè)性化的疾病防治為目的，試圖根據(jù)每個(gè)人不同的基因，分析疾病成因，精確給出針對個(gè)體的防治方案和藥物劑量。問題是如何確定某個(gè)個(gè)體基因改變與疾病發(fā)生之間的關(guān)系呢？是不是還是需要從群體的資料中統(tǒng)計(jì)出規(guī)律來呢？這樣的話，從根本上還是不能擺脫利用群體概率來指導(dǎo)個(gè)體臨床決策的局限性?，F(xiàn)在有人提出ONE GENOME路徑，就是縱向采用本人不同時(shí)期不同狀態(tài)下的基因表達(dá)資料，從個(gè)體的大數(shù)據(jù)來總結(jié)規(guī)律，指導(dǎo)診斷和治療。我認(rèn)為這個(gè)路徑是走不通的，個(gè)體大數(shù)據(jù)改變與疾病的關(guān)系可能發(fā)現(xiàn)，但那已成過去，不能代表今后，也就是此時(shí)不能代表彼時(shí)謂也。所以，做到絕對個(gè)體化診治是不可能的，可能做到只是分類越來越細(xì)，針對性越來越強(qiáng)而已。

第三個(gè)問題是同樣推行精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，美國和中國有什么差別。美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年1月提出開展“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”后，我國的反映好像比美國還要強(qiáng)烈和迅速。同年3月，科技部即舉辦首屆國家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家會(huì)議，成立了專家委員會(huì)。專家們很快就有了一個(gè)很明確的共識：中國發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要和美國不一樣，一定要結(jié)合臨床。我當(dāng)然贊同這個(gè)觀點(diǎn)，以解決診斷、治療上面的問題為導(dǎo)向，是好策略。與此同時(shí)，美國人也開始落實(shí)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，首先確定的是以“籃子計(jì)劃”和“雨傘計(jì)劃”為代表的癌癥靶向藥物研究，其目標(biāo)很明確、規(guī)模不大，然而他們更加著力的是建立研究平臺和整合各方研究力量。我估計(jì)美國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，最后除研發(fā)出若干靶向藥物外，不見得在臨床上真正做到所謂的個(gè)性化診治，但我相信至少能大大推動(dòng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究，增強(qiáng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)能力。而我們國家如果過分急功近利，一味強(qiáng)調(diào)解決臨床實(shí)際，而組織上又缺乏重點(diǎn)，一哄而上的話，我很擔(dān)心最后花了比美國人更多的錢，卻既不能解決臨床實(shí)際問題，又不能有力推動(dòng)基礎(chǔ)研究。這一點(diǎn)希望引起大家的重視。

第四個(gè)問題是從價(jià)值理性出發(fā)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展會(huì)帶來怎樣的結(jié)果。這是一個(gè)哲學(xué)研究者們關(guān)心的題目。美國《人類基因組計(jì)劃的經(jīng)濟(jì)影響》報(bào)告中提到，截止到2003年人類基因組計(jì)劃結(jié)束，以現(xiàn)時(shí)美元計(jì)，聯(lián)邦政府共投入38億美元，但形成了7960億美元的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出，帶來了2440億美元的個(gè)人收入。的確，基因組計(jì)劃顯而易見地帶動(dòng)了GDP，創(chuàng)造了就業(yè)機(jī)會(huì)，尤其對美國而言。但是人類基因組計(jì)劃對人類健康究竟發(fā)揮了多大的促進(jìn)作用，產(chǎn)生了多少社會(huì)效益？我覺得是要認(rèn)真思考的。我們國家的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要把健康產(chǎn)業(yè)作為國民經(jīng)濟(jì)支柱產(chǎn)業(yè)。強(qiáng)調(diào)健康產(chǎn)業(yè)對經(jīng)濟(jì)的推動(dòng)力，吸引大量資本急迫介入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相關(guān)產(chǎn)業(yè)，這與促進(jìn)人類健康發(fā)展的事業(yè)，究竟會(huì)產(chǎn)生一種什么樣的張力？如何把握兩者間的關(guān)系？我覺得有必要深入探討。

若干癌癥靶向藥物的研制成功，是人類基因組計(jì)劃的一個(gè)重要應(yīng)用成果。近年來，我國要不要把靶向藥物列入醫(yī)保，已成為爭論的焦點(diǎn)，至今仍未得出明確結(jié)論。半年前，我國各主流媒體以頭版頭條報(bào)道首批國家藥品價(jià)格談判成功，涉及慢性乙肝和非小細(xì)胞肺癌等病癥的三個(gè)精準(zhǔn)靶向藥物價(jià)格降幅過半。但是，不少地方的醫(yī)保主管部門卻不同意報(bào)銷，這樣藥企當(dāng)然也不能降價(jià)。要不要把靶向藥物納入醫(yī)保，其實(shí)是一個(gè)很復(fù)雜的問題，涉及經(jīng)濟(jì)問題，也涉及民生和社會(huì)問題。好的靶向藥物固然能有限延長生存期，尤其是顯著提高癌癥病人生存期的生活質(zhì)量，但并不能治愈癌癥，價(jià)格也非常昂貴，按照我國現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)保資金實(shí)力，靶向藥物治療是否應(yīng)該納入基本醫(yī)療，是不是把錢用到別的地方能帶來更大的健康效應(yīng)，是要算一筆精細(xì)賬的。老百姓當(dāng)然愿意納入報(bào)銷范圍，但政府還是需要量入為出，全面衡量，專家們也有責(zé)任幫著算好這筆賬。我想這里面都包含著很多的價(jià)值理性問題。

第五個(gè)問題是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)帶來的其他倫理問題。2014年，我曾專門就大數(shù)據(jù)技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用問題來上海調(diào)研。當(dāng)時(shí)，針對醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)可能影響個(gè)人隱私的觀點(diǎn)，一位教授認(rèn)為沒有什么問題，因?yàn)楝F(xiàn)在可以通過隱藏用戶姓名等技術(shù)手段較好解決，對此我也信服。但現(xiàn)在開展精準(zhǔn)治療，是要把結(jié)果落實(shí)到個(gè)人的，這種情況下，個(gè)人信息不可屏蔽，信息隱私保護(hù)和安全就必定會(huì)成為一個(gè)重大問題。此外，在精準(zhǔn)醫(yī)療境況下，個(gè)人知情同意的執(zhí)行應(yīng)該做出怎樣的相應(yīng)修正？當(dāng)人們知道自己身體內(nèi)含有多少帶有疾病危險(xiǎn)的基因突變時(shí)，會(huì)不會(huì)產(chǎn)生更多的煩惱和憂慮？醫(yī)療決策會(huì)更容易還是更困難？類似這樣的一系列問題，值得醫(yī)學(xué)倫理研究者認(rèn)真思考。

除以上五個(gè)問題以外，最后我想提出一個(gè)更加根本的問題。即使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)完全達(dá)到了現(xiàn)在預(yù)設(shè)的理想目標(biāo)，人類能夠擁有更長的壽命、更健康的生活，但最終還是會(huì)得病，還是會(huì)死亡的。那么，那時(shí)的人類會(huì)不會(huì)比現(xiàn)在更加脆弱，更加承受不了疾病的痛苦，更加懼怕死亡的到來，因而更不滿意醫(yī)學(xué)進(jìn)步的步伐呢？人的尊嚴(yán)會(huì)更多還是更少呢？“后之視今，亦如今之視昔”，一百年來醫(yī)學(xué)有了翻天覆地的進(jìn)步，今人是不是比一百年前的人在健康問題上感覺更加滿意和幸福了呢？