1例早期妊娠減胎術(shù)后并發(fā)心力衰竭患者的護理

梁韻娟

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 廣州呼吸疾病研究所 胸外科，廣東 廣州 510120）

近年來，隨著體外受精和胚胎移植(IVF-ET)廣泛應(yīng)用于臨床，經(jīng)過IVF-ET的孕婦出現(xiàn)心力衰竭引起了臨床的關(guān)注[1]，人工心臟瓣膜置換術(shù)可有效改善患者心臟功能，拯救患者生命，提高生活質(zhì)量。我科于2017年8月成功搶救一例IVF-ET術(shù)和減胎術(shù)后并發(fā)心衰患者行二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣Devege整形術(shù)及人流術(shù)，患者經(jīng)過嚴密的治療及護理，取得良好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，38歲，于2017年8月27日在外院經(jīng)陰道取卵，2017年8月30日行“IVF-ET術(shù)”，向?qū)m腔放置受精卵4枚，2017年9月4日證實4個胚胎均存活并行減胎術(shù)，減去2胎。術(shù)后第65天開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽，術(shù)后第71天出現(xiàn)陰道流血并呼吸困難，于2017年11月3日以“先兆流產(chǎn)，感染性休克，急性左心衰，二尖瓣重度返流”急診轉(zhuǎn)入我科治療。查體：SPO2:88～93%（雙腔鼻導(dǎo)管吸氧4L/分），P：104次/分，可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音4～5級，第一心音減弱，R：34次/分，BP：82/51mmHg，婦科B超示：宮內(nèi)妊娠，孕11+周，盆腔積液。心臟彩超+心功能示“二尖瓣膜脫垂，贅生物形成，并重度返流，三尖瓣返流（輕度），肺動脈輕度高壓，少量心包積液”。有明確的瓣膜置換指征，但由于患者是急性細菌性心內(nèi)膜炎所致的急性左心衰，感染源極有可能是感染性流產(chǎn)，經(jīng)相關(guān)科室會診，決定先行人流術(shù)再施行瓣膜置換術(shù)?；颊哂?1月9日在全麻下行清宮術(shù)，12月11日在全麻下行“二尖瓣置換術(shù)＋三尖瓣Devege整形術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后返回ICU，予氣管插管呼吸機輔助治療，持續(xù)床邊心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測及CVP監(jiān)測。經(jīng)過圍手術(shù)期護理、術(shù)后功能鍛煉，患者無合并低心排綜合征、心律失常等并發(fā)癥，術(shù)后21d康復(fù)出院。出院一個月后跟蹤隨訪，患者無訴不適。

2 護 理

2.1 瓣膜置換術(shù)前護理

2.1.1 病情觀察及時，急救處理到位 患者由于入院時陰道出血不止，患者血壓較低入院，患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難，在中流量吸氧患者SPO2維持在88-93%，血壓持續(xù)降低，心率持續(xù)增快，考慮患者因呼吸困難導(dǎo)致低氧血癥及持續(xù)出血導(dǎo)致循環(huán)容量持續(xù)降低；在患者入院后立即建立氧氣通路予高流量吸氧，防止因缺氧對孕婦及胎兒造成影響；使用20G靜脈留置針迅速在患者左側(cè)及右側(cè)上肢各建立一條靜脈通路，保證了搶救時靜脈用藥，及時予“萬文擴容、西地蘭強心及立止血肌注+靜推”。同時給予持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者的生命體征。經(jīng)過初步處理后患者血壓可恢復(fù)至101/59mmHg、心率恢復(fù)至89次/分，為患者進一步治療提供機會。

2.1.2 合理評估患者，防止出現(xiàn)并發(fā)癥 經(jīng)心臟彩超及心功能檢查提示患者存在二尖瓣膜脫垂并贅生物形成，存在重度返流；在護理本患者時，除遵醫(yī)囑使用強心、利尿藥物對癥治療外，還需密切關(guān)注患者心功能變化，Q2h記錄患者心率，脈搏及尿量變化。在護理本例患者時候，通過合理控制液體輸入速度，給予強心及利尿治療，限制補液入量，使液體平衡接近正負平衡狀態(tài)；另外患者瓣膜上有贅生物存在，因此贅生物一但脫落就會造成心、肺、腦等重要器官栓塞，病死率極高。我們嚴格要求患者絕對臥床休息，患者未出現(xiàn)贅生物脫落?；颊咴谛腥斯で鍖m術(shù)后，特別注意做好會陰部的清潔消毒護理工作，每天用優(yōu)可適沖洗會陰4次，大便后徹底清潔肛門及會陰部，防止糞便污染陰道口，勤更換床單、衛(wèi)生棉及內(nèi)衣褲，防止出現(xiàn)生殖系統(tǒng)繼發(fā)感染而發(fā)生心肌炎。

2.1.3 連續(xù)監(jiān)測體溫的變化 增進患者營養(yǎng) 發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀[2]，除遵醫(yī)囑合理使用抗生素外，嚴格執(zhí)行無菌操作，每4小時測量患者體溫一次?；颊咦罡唧w溫達39℃，可首選采用物理降溫，若降溫?zé)o效時給予藥物降溫，經(jīng)過給予物理降溫及藥物治療，患者體溫可維持在正常。密切觀察降溫情況，在降溫治療半小時后測量體溫一次，當患者體溫低于37.5℃時候即停止冰敷。同時加強患者營養(yǎng)，防止發(fā)熱消耗導(dǎo)致患者存在營養(yǎng)不足。予患者進食佳維體加膳食纖維和蛋白粉，保證熱量、維生素和蛋白質(zhì)的每天攝入量，一方面促進了胃腸蠕動，避免患者發(fā)生便秘，保持大便通暢，另一方面提高了機體抵抗力，能保證手術(shù)順利進行。

2.2 瓣膜置換術(shù)后護理

2.2.1 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持有效的血流動力學(xué) 低心排綜合征是二尖瓣置換術(shù)后常見的并發(fā)癥[3]，如處理不及時會導(dǎo)致多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，因此在術(shù)后持續(xù)床邊心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測及CVP監(jiān)測能了解患者心功能情況。觀察是否出現(xiàn)低心排綜合征的有效指標是尿量和末梢循環(huán)狀況，術(shù)后每小時觀察并記錄尿量及其顏色和性質(zhì)，控制輸液速度，使尿量維持在l～2ml/(kg·h)[4]。患者在術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)一過性四肢血管收縮，肢端發(fā)涼，皮膚濕冷，馬上給予擴充血容量、升壓、糾正酸中毒、保暖等對癥處理后，患者可恢復(fù)正常。因此術(shù)后定時進行血氣分析，監(jiān)測酸堿、電解質(zhì)變化能及時行輔助治療并觀察療效。

2.2.2 保持呼吸系統(tǒng)的通暢 術(shù)后適當延長人工通氣可降低心肌耗氧量。在患者轉(zhuǎn)入ICU后，停留經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助通氣；護理上要注意妥善固定氣管插管，每班測量氣管插管長度，做好標記，床頭交接班。加強人工氣道護理，按需吸痰，患者剛?cè)隝CU后可吸出鮮紅色血性痰液，予床邊纖支鏡檢查無明顯出血點，考慮氣管插管導(dǎo)致氣道損傷；患者給予每4小時給予可比特氣霧劑和生理鹽水交替霧化，促進痰液的有效排出，吸痰時嚴格無菌操作，預(yù)防交叉感染。

2.2.3 術(shù)后抗凝治療的護理 術(shù)后第3天，患者拔出氣管插管后，檢查無活動性出血即采取口服華法令抗凝治療方案。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者按時服藥，每日抽靜脈血復(fù)查出凝血時間，維持凝血酶原時間延長至正常對照值的1.5～2倍，密切注意有無出血傾向及血栓栓塞癥狀，特別警惕人流術(shù)后的陰道大出血。術(shù)后密切觀察陰道出血的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理?；颊咝g(shù)后沒有出現(xiàn)陰道大出血，人流術(shù)后第4天陰道出血轉(zhuǎn)為淡紅色，人流術(shù)后第8天陰道出血已停止。

2.3.4 出院指導(dǎo) 飲食方面應(yīng)注意采取高纖維、高蛋白、低鈉、低脂飲食，養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，防止便秘。出院一月后可進行適量運動，如散步、太極拳等，活動應(yīng)在耐受的范圍內(nèi)逐漸增加運動量，半年內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動，切記避免外傷等情況發(fā)生。避免情緒激動，經(jīng)常保持樂觀情緒，注意防寒保暖，積極防止呼吸道感染及其他感染，以免繼發(fā)生細菌性心內(nèi)膜炎。教會患者觀察自身有無出血傾向，如皮膚出現(xiàn)紫癜、牙齦出血不止、月經(jīng)量過多等，如有上述情況表明身體有出血傾向，應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)查出凝血時間及血常規(guī)，調(diào)整華法令的用量。加強康復(fù)健康宣教，詳細講明抗凝治療在二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣Devege整形術(shù)術(shù)后的重要性，是鞏固瓣膜置換的療效和保證病人生活質(zhì)量的重要治療手段，不能隨意加減劑量，需按時定量服用。

2.3 其他護理

采用心理干預(yù)加強患者心理護理?；颊咭蚣膊∵M展快，缺乏瓣膜置換術(shù)的心理準備，對手術(shù)安全性及預(yù)后效果和生存有很大的顧慮，同時由于IEF-VT手術(shù)的失敗給自己帶來巨大的身心壓力，導(dǎo)致存在焦慮和恐懼的心理。在圍手術(shù)期我們采用干預(yù)措施有針對性地對患者進行心理護理，向患者講解手術(shù)的必要性，及時與家屬溝通。通過病友分享自身個案幫助患者消除緊張情緒和恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)與醫(yī)護人員配合迎接手術(shù)。另外，加強術(shù)后對患者引流管的護理，每2小時擠壓心包引流管，防止心包引流管和胸管管道堵塞，妥善固定各管道，防止管道的脫落。

3 體 會

二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣Devege整形術(shù)的圍手術(shù)期精細化護理是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵，通過醫(yī)護患三方的努力能有效降低病死率，促進患者術(shù)后快速康復(fù)。針對此例IEF-VT術(shù)后二尖瓣置換 +三尖瓣Devege整形術(shù)患者，我們在圍手術(shù)期需要密切監(jiān)測生命體征的變化、觀察有無低心排表現(xiàn)（血液流動學(xué)改變、末梢循環(huán)情況），腎功能和心功能變化，有無出血傾向。密切觀察婦產(chǎn)科?？魄闆r，加強人流操作技術(shù)中的監(jiān)測和搶救配合，做好人流術(shù)后的護理，特別注意抗凝治療過程中患者在人流術(shù)后的出血情況，警惕術(shù)后大出血發(fā)生。保持會陰部清潔，預(yù)防繼發(fā)性感染。患者在行“二尖瓣置換+三尖瓣Devege整形術(shù)”后，護理關(guān)注點在循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護、心功能和呼吸道的護理。手術(shù)創(chuàng)傷及體外循環(huán)心肌缺血的再灌注損傷、術(shù)后體內(nèi)環(huán)境改變、周圍血管阻力改變，均決定了術(shù)后早期心功能的不穩(wěn)定狀態(tài)，在術(shù)后給予早期循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測及護理之分重要[5]，另外加強人工氣道的護理，預(yù)防肺部感染。術(shù)后有效的自我管理是保證手術(shù)成功及提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。因此我們出院前給患者制定個性化的健康教育處方，提供全面、細致的出院指導(dǎo)措施，提高患者的滿意度，有利于術(shù)后快速康復(fù)。