1例伴有重度睡眠呼吸暫停綜合征的農(nóng)村老年高血壓患者延續(xù)護(hù)理

馬 俊

（上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海 200336）

高血壓是常見的慢性病，是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”，是我國(guó)心血管病最主要的危險(xiǎn)因素[1]，也是我國(guó)心血管病致殘、死亡的主要原因?？刂聘哐獕夯颊叩难獕核?，是心血管病預(yù)防的切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施[2-4]。隨著生活水平的提高，1991年至2014年間，我國(guó)高血壓患病率由11.8%上升至29.6%，高血壓控制率由2.8%上升至9.3%，但仍處于較低水平[5， 6]，農(nóng)村高血壓控制形勢(shì)較全國(guó)平均水平更為嚴(yán)峻[7]。本文作者于2015年7月1日起，對(duì)1例伴有重度呼吸暫停的農(nóng)村老年高血壓患者開展延續(xù)護(hù)理干預(yù)[8]，患者在接受干預(yù)后：2周血壓達(dá)標(biāo)，并維持；14個(gè)月后，體重指數(shù)由29 kg/m2降至22 kg/m2，腰圍由93cm降至75cm；重度睡眠呼吸暫停癥狀消失，嗜睡、倦怠癥狀消失?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，68歲，農(nóng)民，于2010年8月在當(dāng)?shù)卦\所診斷為原發(fā)性高血壓并接受降壓藥物治療，平素使用復(fù)方利血平片（一片 QD PO），平時(shí)血壓約為165/85 mmHg，合并重度呼吸暫停綜合征、無(wú)合并用藥。于2014年4月7日6:00 AM因眩暈摔倒（血壓182/95 mmHg），致右眼腫脹而不能視物，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理，更換降壓藥物為左旋氨氯地平（2.5mg QD PO），患者血壓在治療2月后仍不得以控制，血壓多維持在160/85附近，于2014年6月在當(dāng)?shù)卦\所就診，更換降壓治療方案為：復(fù)方利血平片（兩片 QD PO）、尼莫地平（30mg QD PO），隨訪1年，血壓經(jīng)聯(lián)合治療仍不能達(dá)標(biāo)，多維持在160/85 mmHg附近。于2015年7月7日來(lái)我院就診，行相關(guān)檢查。體格檢查：神情倦怠，心率61次/分，血壓163/89 mmHg，體重指數(shù)29 kg/m2，腰圍93cm；實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐74 μmol/L，尿微量白蛋白：肌酐（隨機(jī)尿）2.9 mg/g，GFR（MDRD計(jì)算值）114 mL/min，尿酸454 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶29U/L，天冬門氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32 U/L，堿性磷酸酶86 U/L，甘油三酯1.66mmol/L，膽固醇3.90 mmol/L，高密度脂蛋白0.76 mmol/L，低密度脂蛋白2.68 mmol/L，空腹血糖5.1 mmol/L，肌酸激酶123 U/L，B型鈉尿肽13ng/L；輔助檢查：心電圖未見異常，眼底裂隙燈檢查未見異常，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)AHI38.3、最低血氧飽和度80%。更換治療方案為左旋氨氯地平（2.5mg QD PO），加強(qiáng)院內(nèi)護(hù)理，包括：個(gè)體化健康宣教、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥護(hù)理等。多途徑干預(yù)協(xié)同作用，患者在干預(yù)兩周內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓為：130/85 mmHg（7:00AM），123/78 mmHg（12:00 AM），129/82 mmHg（8:00 PM），無(wú)不適主訴?；颊哂?015年7月21日出院，之后給予延續(xù)護(hù)理干預(yù)至2017年2月23日，高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素明顯改善：體重指數(shù)由29 kg/m2降至22 kg/m2，腰圍由93cm降至75cm，重度睡眠呼吸暫停癥狀消失，嗜睡、倦怠癥狀消失，精神矍鑠、體能充沛，血壓平穩(wěn)、達(dá)標(biāo)。

2 延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案

2.1 個(gè)性化高血壓知識(shí)指導(dǎo)

良好的治療依從性與病人的健康信念、知識(shí)密切相關(guān)[9，10]。高血壓知識(shí)指導(dǎo)重點(diǎn)：使用患者最習(xí)慣的思維來(lái)表達(dá)，例如：該患者未接受過(guò)教育，職業(yè)為農(nóng)民，生活中擅長(zhǎng)農(nóng)業(yè)機(jī)械。因此，宣教結(jié)合其生活經(jīng)歷展開。具體如：“把心臟類比水泵，來(lái)闡明心理因素-心跳-血壓之間的關(guān)系；體力勞動(dòng)至臂膀變粗來(lái)類比長(zhǎng)期高血壓致心肌肥厚”?；颊咴诮邮苤毯蟮?，對(duì)后續(xù)干預(yù)表現(xiàn)出較好的依從性。

2.2 個(gè)性化飲食護(hù)理與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

該患者來(lái)自皖北沿淮流域，患者所在地區(qū)農(nóng)村生活用水主要為地下水，水質(zhì)口感較咸；該地區(qū)居民喜于腌制蔬菜，且冬季每日至少一餐食用腌制蔬菜。遂提出首要措施：禁食腌制食物、咸味湯，控制烹飪食鹽量。該患者體重指數(shù)29 kg/m2，腰圍93cm，為危險(xiǎn)因素[11]：嚴(yán)重的向心性肥胖，遂提出控制油脂及能量攝入：減少食用油量，禁食肥肉，推薦魚、牛肉、蛋類及其他瘦肉類，多食新鮮蔬菜、雜糧，控制8分飽。

運(yùn)動(dòng)是預(yù)防心血管病的重要手段[2]。運(yùn)動(dòng)處方是否具有長(zhǎng)期依從性是其有效的關(guān)鍵。因此，結(jié)合患者個(gè)人喜好制定運(yùn)動(dòng)處方是其具備實(shí)用性的關(guān)鍵。該患者年輕時(shí)耕作勤勞，喜五谷、菜園、突靜而致沉悶，遂建議：基于五谷、蔬菜等家庭日常采購(gòu)工作制定運(yùn)動(dòng)處方，建議：每次運(yùn)動(dòng)量在30min左右，運(yùn)動(dòng)以步行為主，可根據(jù)個(gè)人體質(zhì)、主觀感受適當(dāng)調(diào)整；調(diào)整原則：不應(yīng)因運(yùn)動(dòng)量過(guò)大致次日體感不適，以微微出汗、感覺有點(diǎn)累、心率不超過(guò)90，且休息后10分鐘內(nèi)可恢復(fù)或接近正常為宜。

自采取護(hù)理干預(yù)14個(gè)月后，體重指數(shù)由29 kg/m2降至22 kg/m2，腰圍由93cm減至75cm。肥胖者體重減輕10kg收縮壓可下降5-20mmHg[12，13]，膳食限鹽（食鹽＜6g/d），收縮壓可下降2-8mmHg[2]。通過(guò)飲食護(hù)理與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，患者相關(guān)升壓因素得到有效控制，于2016年9月1日，左旋氨氯地平的治療量由2.5mg QD調(diào)整2.5mg QOD，血壓仍可達(dá)標(biāo)。

2.3 用藥護(hù)理與定期監(jiān)測(cè)

復(fù)方利血平因價(jià)廉，在患者所在地區(qū)農(nóng)村廣泛使用。體重增加是復(fù)方利血平

的主要不良反應(yīng)之一。該患者患有重度呼吸暫停[14]（多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)：AHI 38.3，最低血氧飽和度80%），呼吸暫?；颊呓邮軓?fù)方利血平治療易陷入：“中樞抑制、睡眠受損-體重持續(xù)增加-嚴(yán)重腹型肥胖-重度呼吸暫停-血壓（非杓型）持續(xù)進(jìn)展”的惡性循環(huán)。

遂采取措施，打破循環(huán)：1）采用側(cè)臥改善通氣；2）更換治療藥物。該患者前期治療史中，曾有左旋氨氯地平治療失敗史，但仍再次啟用了左旋氨氯地平。該選擇基于以下幾個(gè)方面考量：1）二氫吡啶類CCB為中國(guó)高血壓基層管理指南推薦的老年高血壓、單純性收縮期高血壓用藥，臨床研究證據(jù)較多[2]；2）體重指數(shù)29 kg/m2，腰圍93cm，為嚴(yán)重向心性肥胖，有進(jìn)一步發(fā)展成為代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)；3）心率較慢（約60次/分）；4）心臟功能良好；5）左旋氨氯地平為代表性長(zhǎng)效CCB，有助于增加治療依從性；6）未進(jìn)行綜合干預(yù)（如高鹽[15]）可能導(dǎo)致了前期左旋氨氯地平治療的失??；7）可能對(duì)來(lái)自不同廠家的左旋氨氯地平顯示個(gè)體吸收差異。

左旋氨氯地平的介入遵循“循序漸進(jìn)”的原則，藥物調(diào)整：第一天：復(fù)方利血平兩片，停用尼莫地平（尼莫地平選擇性的擴(kuò)張腦血管，對(duì)控制全身血壓無(wú)益），第二天：復(fù)方利血平一片；第四天：復(fù)方利血平一片；第五天：左旋氨氯地平（2.5mg QD PO），密切關(guān)注。在綜合干預(yù)（飲食、運(yùn)動(dòng)、側(cè)臥）的協(xié)同下，患者血壓于接受左旋氨氯地平（2.5mg QD PO）兩周達(dá)標(biāo)。綜合干預(yù)14個(gè)月后患者由于體重減輕、呼吸暫停癥狀消失，于2016年9月1日，將左旋氨氯地平治療調(diào)整為2.5mg QOD PO，血壓亦達(dá)標(biāo)；2017年1月，冷刺激致血管收縮加劇，左旋氨氯地平劑量恢復(fù)至2.5mg QD PO（5:00 AM），另加0.625 mg QD PO（4:00 PM）用于控制血壓晚高峰，患者全天血壓穩(wěn)定、達(dá)標(biāo)。

3 小 結(jié)

針對(duì)個(gè)性患者開展延續(xù)性護(hù)理成效是非常顯著的。尤其是農(nóng)村高血壓患者，對(duì)高血壓知識(shí)不夠重視，對(duì)具體的控制方案不知曉。因此，針對(duì)性個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理在慢性病中起到至關(guān)重要的作用。本例患者為典型的農(nóng)村老年高血壓患者：高鹽飲食，體型肥胖，睡眠呼吸障礙，用藥不合理。生活方式的改善與降壓藥物的合理使用是高血壓治療的基石和關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)本例患者的生活方式和病史的充分分析，提出了基于患者的個(gè)性化綜合護(hù)理干預(yù)，包括：個(gè)性化健康宣教，增加干預(yù)依從性；提供飲食與運(yùn)動(dòng)處方，改善容量負(fù)荷與危險(xiǎn)因素；通過(guò)側(cè)臥改善通氣，加用藥護(hù)理，改善睡眠質(zhì)量及血壓控制。多環(huán)節(jié)協(xié)同作用，打破了“中樞抑制、睡眠受損-體重持續(xù)增加-嚴(yán)重腹型肥胖-重度呼吸暫停-血壓（非杓型）持續(xù)進(jìn)展”的惡性循環(huán)；患者恢復(fù)健康體型、呼吸暫停癥狀消失、血壓長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，可作為類似高血壓患者診治的參考。