尿毒癥并發(fā)急性心肌梗死患者PCI圍手術(shù)期的護(hù)理方法與效果研究

趙 丹，王效民*

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科，遼寧 沈陽 110840）

尿毒癥患者是發(fā)生心血管疾?。–VD）的高危人群。據(jù)報(bào)道，維持性血液透析（HD）患者，75%以上患有心血管疾病，其死亡率是一般人群的10～20倍[1]。據(jù)美國腎臟病資料系統(tǒng)(USRDS)統(tǒng)計(jì)，心血管疾病所致的死亡占終末期腎衰竭(ESRD)總病死率的45%[2]。急性心肌梗死最有效的治療辦法是早期使梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行持續(xù)、充分、有效的再灌注[3]。但尿毒癥患者因其病情需定期進(jìn)行血液凈化治療，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大而且圍手術(shù)期護(hù)理也一直是臨床的難點(diǎn)，因此，對(duì)患者圍手術(shù)期的評(píng)估，和家屬的有效溝通，資金問題的解決和護(hù)理是否準(zhǔn)備完善是盡早進(jìn)行PCI的關(guān)鍵因素。收集我院血液凈化科2013年12月至2016年11月共35例尿毒癥并發(fā)急性心肌梗死患者PCI圍手術(shù)期護(hù)理資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院血液凈化科35例患者作為研究對(duì)象，其中男22例，女13例，年齡范圍在36～68歲，平均52.0歲。初發(fā)者28例，再發(fā)者7例。梗死部位為前壁者18例，梗死部位為后壁者17例。所有患者中糖尿病4例，高脂血癥 7例，高血壓13例。維持性血液透析時(shí)間為2～18年，每周規(guī)律透析2～3次，每次4h，透析充分。

1.2 治療方法

簽署知情同意書，在健側(cè)手臂抽血并建立血管通路，進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。甲磺酸羅哌卡因注射液局部麻醉，取橈股動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影，使用造影劑（碘克沙醇），評(píng)估后對(duì)堵塞血管進(jìn)行PCI術(shù)，術(shù)中失血少于30ml，透視心包無積液，拔出橈股動(dòng)脈鞘管，橈股動(dòng)脈壓迫器壓迫術(shù)區(qū)，返回CCU，利用CRRT機(jī)器將造影劑脫出。

2 護(hù)理方式

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）與血液透析中心聯(lián)系，安排嚴(yán)重水鈉潴留患者進(jìn)行無抗凝劑透析治療。（2）協(xié)助醫(yī)生掌握急診PCI的適應(yīng)證。（3）幫助病人減輕或消除焦慮、恐懼心理，有針對(duì)性的安慰開導(dǎo)病人。目前常用的計(jì)算方法為：e．GFR[rat／(min·1．73 m2)]=186×(Scr)’1·蜥×年齡(歲)“+”×(0．742女性)×(1．210黑人)(Scr=mg／d1)[4]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

患者術(shù)后送入CCU監(jiān)護(hù)病房，并給予平臥位，24h心電監(jiān)測(cè)，并持續(xù)吸氧。病人經(jīng)PCI術(shù)后，雖然冠狀動(dòng)脈的閉塞得到解除，使心肌的血流灌注恢復(fù)了，但心肌已經(jīng)發(fā)生了部分壞死，心臟射血能力受到了影響。因此，病人術(shù)后需要注意休息，使心臟負(fù)荷得到減輕。

2.2.2 治療護(hù)理

由于術(shù)中應(yīng)用造影劑，會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)，靜脈補(bǔ)液是預(yù)防造影劑相關(guān)性腎病(CIN)發(fā)生的經(jīng)典有效手段[5]。普通患者可采取充分的水化能增加腎臟有效血流量，增加尿量，防治造影劑在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶體，從而損傷腎小管。對(duì)于尿毒癥患者則須采取血液凈化治療，透析能夠有效地清除造影劑。尿毒癥合并急性心肌梗死患者術(shù)后應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行透析或血液濾過治療，從而減少腎臟負(fù)擔(dān)。PCI術(shù)后需要抗栓、抗凝處理：需要長期口服抗凝類藥物，并定期復(fù)查肝功能、心肌酶譜、血常規(guī)、血脂、血糖等。常規(guī)透析患者需要在透析期間遵醫(yī)囑減少抗凝劑的劑量，以免造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處愈合困難，留置導(dǎo)管處難以預(yù)料的出血情況。

2.2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.3.1局部血腫及滲血

由于抗凝劑種類劑量需要因透析治療而調(diào)節(jié)，從而增加了出血及血腫風(fēng)險(xiǎn)。如發(fā)現(xiàn)有局部血腫或者滲血可以重新包扎傷口，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，調(diào)整抗凝藥物及透析抗凝劑應(yīng)用劑量。

2.2.3.2 消化道出血

急性心肌梗死容易誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，若出現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食水、補(bǔ)充血容量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及出凝血時(shí)間。聯(lián)系心導(dǎo)管室醫(yī)生調(diào)節(jié)抗凝劑用量并在透析期間改為無抗凝劑治療，以免加重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，直到黑便消失再根據(jù)情況調(diào)整治療方案。

2.2.4 心理護(hù)理

由于慢性腎功能不全患者病程長，原本這類患者心理就有一定的恐懼和害怕。再加上冠狀動(dòng)脈介入這一侵入性的治療，勢(shì)必造成負(fù)面心理加重。此時(shí)需要護(hù)理人員給予患者心理支持以及家屬的關(guān)心，使患者得到更好的治療。

2.2.5 血液透析護(hù)理

透析過程中避免透析中的進(jìn)食以及超濾量過大和超濾率過快造成患者的低血壓。減少透析中抗凝劑的用量，與口服抗凝藥物相結(jié)合應(yīng)用。給予患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。隨時(shí)詢問患者是否有不適癥狀，保證患者處于清醒狀態(tài)。囑患者透析后觀察內(nèi)瘺處愈合情況，若發(fā)生嚴(yán)重出血應(yīng)及時(shí)壓迫止血，必要時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行治療。

3 討 論

慢性腎功能不全患者由于腎臟病變及血液透析透治療，從而存在生理紊亂以及代謝異常，這類患者發(fā)生急性心臟病變后，藥物應(yīng)用受限，藥代動(dòng)力學(xué)也發(fā)生改變，手術(shù)治療也較腎功能正常者危險(xiǎn)[6]。AMI最常見的治療手段PCI手術(shù)是否成功以及預(yù)后，不僅與醫(yī)生精湛的技術(shù)有關(guān)，與護(hù)理人員的精心護(hù)理也有著密不可分的聯(lián)系。心理護(hù)理可以解決患者的焦慮和恐懼，減輕交感神經(jīng)興奮。準(zhǔn)確及時(shí)的護(hù)理也可以減少透析病人并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高患者的生活質(zhì)量，讓患者重新回歸社會(huì)。