老年心肌病的治療與預(yù)后

周皖舒，顧長(zhǎng)斌

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，蕪湖 241000)

老年心肌病是老年人在老化過(guò)程中，心肌不明原因的退行性疾病[1-2]，也包括老年患者在中青年時(shí)已發(fā)生的心肌病，是導(dǎo)致老年人心力衰竭和死亡的主要疾病之一。隨著人口老齡化的到來(lái)，以及檢查診斷技術(shù)的提高，老年心肌病的檢出率明顯增高。原發(fā)性心肌病包括擴(kuò)張型心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)、限制型心肌病(RCM)、致心律失常性心肌病(ARVC)、未定型心肌病[3]。DCM是心肌病的最常見形式，約占所有心肌病的60%[4]。

本病病因未明，故缺乏特效治療方法。治療目標(biāo)是祛除誘因，有效地控制心力衰竭和心律失常，預(yù)防猝死和栓塞，延緩病情進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。老年心肌病的治療手段與其他年齡組患者相同，但卻有一定的特殊性，如老年人肝腎功能均有不同程度下降，對(duì)藥物的應(yīng)用會(huì)有一定程度影響。老年心肌病患者容易出現(xiàn)呼吸道等部位的感染，加重心力衰竭的同時(shí)也使心力衰竭不易控制，且老年人的感染癥狀有時(shí)復(fù)雜而不典型，發(fā)展速度快，易惡化，故應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極處理。老年患者往往并存多系統(tǒng)慢性疾病，需要同時(shí)服用多種藥物，不同種類的藥物之間會(huì)相互影響，從而容易出現(xiàn)毒副作用。鑒于老年患者生理及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，在決定治療方案時(shí)應(yīng)全面考慮，重點(diǎn)突出，但不要顧此失彼。

1 治療

1.1 一般治療 限制活動(dòng)強(qiáng)度和活動(dòng)量，注意休息，戒煙限酒，控制血壓，抗心律失常，特別是控制心室率，因?yàn)樾穆始涌觳粌H增加心肌耗氧，而且使冠狀動(dòng)脈舒張時(shí)間縮短，心肌血液供應(yīng)減少，從而加重心力衰竭。積極防治誘發(fā)因素，如避免勞累、限水限鈉、糾正貧血，治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，維持水電解質(zhì)平衡等，特別要注意呼吸道感染的防治，一旦發(fā)生感染應(yīng)及早處理。使用心肌營(yíng)養(yǎng)藥物如輔酶Q10、曲美他嗪等通過(guò)改善心肌能量代謝，從而改善心肌功能[5]。

1.2 藥物治療 (1)利尿劑：利尿劑是治療心力衰竭的一線用藥，它通過(guò)消除水鈉潴留、減輕心臟負(fù)荷，可以很快地緩解淤血癥狀。過(guò)度利尿會(huì)導(dǎo)致血壓下降、血液濃縮、血栓形成，以及電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能損害。因此應(yīng)從小劑量開始，如呋塞米每日20 mg或氫氯噻嗪每日25 mg，逐漸增加劑量至尿量增加。根據(jù)患者癥狀、體征及血壓等情況對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整，以每日體質(zhì)量減輕0.5～1.0 kg為宜。一旦淤血癥狀得到緩解，則以最小有效劑量長(zhǎng)期維持以防再次發(fā)生液體潴留，并根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整劑量。可同時(shí)合用保鉀利尿劑或補(bǔ)充鉀鹽，用藥期間注意監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)和腎功能。

(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)可以延緩和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，減少心律失常的發(fā)生，改善心力衰竭癥狀，提高生存率，改善預(yù)后。所有無(wú)禁忌證者應(yīng)盡早使用ACEI，應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)患者具體情況逐漸增加至目標(biāo)劑量，一般情況下當(dāng)調(diào)整至合適劑量時(shí)應(yīng)終生維持使用，避免突然停藥。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的效應(yīng)與ACEI相同，但不影響緩激肽的滅活，因此，當(dāng)患者因ACEI引起干咳而不能耐受時(shí)可改為使用ARB。螺內(nèi)酯等醛固酮受體拮抗劑具有防止心肌纖維化與心室重塑、抗心律失常等作用，對(duì)改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。因此所有NYHA心功能Ⅱ—Ⅳ的慢性心力衰竭患者均可加用醛固酮受體拮抗劑。

(3)β受體阻滯劑：NYHA心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)，LVEF下降，病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者應(yīng)終生使用β受體阻滯劑，目前有證據(jù)可改善心力衰竭預(yù)后的β受體阻滯劑是卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾，需從小劑量開始，逐漸增加劑量，注意監(jiān)測(cè)靜息心率，以靜息心率降至55～60次/分的劑量作為目標(biāo)劑量或最大耐受量，并長(zhǎng)期維持。但老年人多合并有慢性阻塞性肺疾病、房室傳導(dǎo)阻滯等情況，從而限制了β受體阻滯劑的使用，因此在治療過(guò)程中需根據(jù)患者具體情況調(diào)整用量甚至停藥，以尋求最大獲益。

(4)洋地黃類藥物：由于心肌病心肌損害廣泛，洋地黃類藥物治療效果可能較差，容易發(fā)生洋地黃中毒。地高辛作為唯一不增加慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期死亡率的口服正性肌力藥物，可降低心力衰竭加重所致的住院風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，不良反應(yīng)少，主要用于慢性心力衰竭，已應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑的情況下，LVEF仍低于45%、持續(xù)有癥狀的患者，尤其適合伴快速心室率的心房顫動(dòng)者。維持用量為0.125～0.25 mg/d，而對(duì)于老年患者或者腎功能受損者劑量減半。注意監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，維持在0.5～1.0 μg/L為宜，并注意避免影響地高辛血藥濃度的食物及藥物。

(5)抗血小板或抗凝制劑：擴(kuò)張型心肌病患者擴(kuò)大的心腔內(nèi)容易形成附壁血栓，因此栓塞是擴(kuò)張型心肌病患者常見并發(fā)癥。為預(yù)防附壁血栓形成，只要沒(méi)有禁忌證，所有發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)高的患者均應(yīng)口服阿司匹林75～100 mg/d。對(duì)于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療，調(diào)節(jié)劑量使國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)保持在2.0～2.5之間。

(6)鈣通道阻滯劑：對(duì)延緩和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)有一定作用，主要用于無(wú)癥狀肥厚型心肌病，常用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如地爾硫和維拉帕米。但大多數(shù)鈣通道阻滯劑(除氨氯地平和非洛地平外)有負(fù)性肌力作用，會(huì)引起心力衰竭失代償和死亡率增加，因此對(duì)于心力衰竭患者應(yīng)避免使用。心肌病并心力衰竭患者若合并嚴(yán)重高血壓或心絞痛時(shí)，可使用氨氯地平和非洛地平[6]。

(7)血管擴(kuò)張劑：硝普鈉以及硝酸酯類藥物，主要用于緩解急性心力衰竭患者心絞痛及呼吸困難的癥狀，而對(duì)慢性心力衰竭患者是否有效，尚無(wú)證據(jù)支持。A-HeFT試驗(yàn)[7]指出硝酸酯類藥物和肼屈嗪聯(lián)用可能對(duì)非裔美國(guó)人慢性心力衰竭有效，但是尚無(wú)研究支持該治療方法對(duì)中國(guó)慢性心力衰竭患者同樣獲益。

(8)探索中的治療方法：現(xiàn)有治療DCM的藥物能在一定程度上提高患者的生存率，但至今仍無(wú)有效措施從根本上逆轉(zhuǎn)心肌損害、改善心臟功能。因此需從病因及發(fā)病機(jī)制出發(fā)，積極探索早期防治DCM的方法，如免疫學(xué)治療[8-9]、重組人生長(zhǎng)激素治療[10-11]、細(xì)胞移植[12]、基因治療[13]、中醫(yī)藥療法[6]等，但是還需要更多的研究確定其效果，這些都將是很有研究?jī)r(jià)值和應(yīng)用前景的領(lǐng)域。

1.3 介入治療 少數(shù)患者有嚴(yán)重的心律失常，LVEF小于30%，已危及生命安全，而藥物治療不能控制，伴輕至中度心力衰竭癥狀、預(yù)后良好的患者建議置入心臟電復(fù)律除顫器(ICD)[14]，預(yù)防猝死的發(fā)生。對(duì)于LVEF降低和NYHA心功能Ⅲ—Ⅳ級(jí)，QRS間期增寬大于120 ms的嚴(yán)重心力衰竭患者，可通過(guò)心臟再同步化治療(CRT)糾正不同步收縮，改善心臟功能，緩解癥狀。對(duì)于發(fā)生急性呼吸困難、胸痛、超聲證實(shí)流出道壓力階差大于30 mm Hg的肥厚型心肌病患者，可予臨時(shí)或埋藏式雙腔起搏。間隔酒精消融適用于高齡和手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的HCM患者，該方法可使90%的患者梗阻減輕或消失。

1.4 手術(shù)治療 流出道壓力階差大于50 mm Hg，有明顯心功能不全的老年肥厚型心肌病患者，可行外科手術(shù)切除最肥厚部分心肌，解除機(jī)械梗阻，修復(fù)左房室瓣反流，可有效降低壓力階差，明顯解除或緩解心力衰竭，延長(zhǎng)壽命。心肌病患者若長(zhǎng)期內(nèi)科或介入等方法治療無(wú)效，最終進(jìn)入終末期階段，在無(wú)手術(shù)禁忌證的情況下，可考慮進(jìn)行心臟移植。心臟移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，供體難求，且術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗排異反應(yīng)藥物，因此老年人慎用?；颊咴谛呐K移植等待期，或不適于心臟移植的患者可行左室輔助裝置治療。

2 預(yù)后

老年心肌病一般病程較長(zhǎng)，在無(wú)誘因的情況下可以相對(duì)平穩(wěn)多年。單純因老年心肌病造成心力衰竭，甚而威脅生命安全的情況并不多見，往往在應(yīng)激情況下如甲亢、貧血、感染和手術(shù)時(shí)，出現(xiàn)心功能不全的臨床表現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)作慢性心力衰竭數(shù)年或更長(zhǎng)時(shí)間，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭則預(yù)后不良。

老年心肌病常與其他心臟病同時(shí)存在，因此老年心肌病患者比年輕患者的心功能不全要嚴(yán)重得多。心力衰竭是一種高致死性疾病，老年人心力衰竭死亡率高于非高齡患者。研究發(fā)現(xiàn)，年齡增加、男性、極度肥胖或消瘦、低蛋白血癥、心房顫動(dòng)、糖尿病、腎功能不全、貧血、呼吸道感染、BNP升高、靜息心動(dòng)過(guò)速、慢性低血壓等是影響老年心力衰竭患者預(yù)后的不利因素[15-18]。

老年患者病情復(fù)雜，在決定治療方案時(shí)應(yīng)全面評(píng)估，充分認(rèn)識(shí)老年心肌病治療上的特殊性，掌握治療的每個(gè)環(huán)節(jié)，早期進(jìn)行干預(yù)，從而改善預(yù)后，改善生活質(zhì)量，提高生存率。