城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資政策梳理

1. 基本政策

1.1個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。兩制度均明確在籌資過程中的個人負(fù)擔(dān)和政府責(zé)任，對個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分按人群劃分，以體現(xiàn)籌資的公平性和互助共濟(jì)。

1.2中央財政與地方財政共負(fù)擔(dān)

根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資過程中建立財政分級負(fù)擔(dān)機(jī)制，明確中央和地方政府責(zé)任，對于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，地方各級財政可適當(dāng)增加投入；對于相對落后的中西部地區(qū)， 中央政府加大財政轉(zhuǎn)移支付，實(shí)現(xiàn)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資的傾斜補(bǔ)助。

2.差別性政策

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資按照年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、戶籍等分布呈現(xiàn)出差異化的特點(diǎn)：

2.1按年齡劃分

重點(diǎn)體現(xiàn)在對于新生兒、18周歲以下未成年人和60周歲以上老年人的特殊籌資政策。不少地區(qū)規(guī)定，新生兒出生當(dāng)年隨其母醫(yī)保繳費(fèi)狀態(tài)獲得享受居民醫(yī)保待遇資格；其母未參加居民醫(yī)保或當(dāng)期未繳費(fèi)的，新生兒自出生10個月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，自出生之日起按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。各地普遍對就業(yè)年齡段居民與其他年齡段居民參加居民醫(yī)保規(guī)定了不同籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2.2按戶籍劃分

城鄉(xiāng)之間體現(xiàn)出比較明顯的籌資差異，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療。就2013年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際數(shù)據(jù)而言，人均籌資額為323元/年（政策規(guī)定為320元）；新農(nóng)合人均籌資為308.5元/年（政策規(guī)定為300元）。另外，在同一統(tǒng)籌范圍內(nèi)不同戶籍人員執(zhí)行不同籌資政策，如山東省日照市對本市戶籍人員、非本市戶籍人員籌資做出差異性規(guī)定：本市戶籍的居民每人每年100元，非本市戶籍的居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為年度個人繳費(fèi)和各級政府補(bǔ)助總和。

2.3按經(jīng)濟(jì)狀況劃分

一方面，各地在制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資政策時突出體現(xiàn)對于困難人群的政策傾斜，有地區(qū)規(guī)定對于農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，個人繳費(fèi)部分通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。也有部分地區(qū)規(guī)定對于困難人群由財政給予全額補(bǔ)貼。 另一方面，在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和家庭可支配收入進(jìn)行分檔籌資也是政策中的特殊設(shè)計：例如山東省濟(jì)南市擬定了三檔參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。一是“學(xué)生兒童檔”80元，由于原參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的學(xué)生兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為40 元，參加新農(nóng)合的為80元，整合后統(tǒng)一到新農(nóng)合標(biāo)準(zhǔn)；二是“成年居民一檔”300元，相當(dāng)于原參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的成年居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；三是“成年居民二檔”100元，相當(dāng)于原參加新農(nóng)合的成年居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。成年居民繳費(fèi)檔次由參保人在“成年居民一檔”和“成年居民二檔”中自愿選擇。

3.手段性政策

3.1因地制宜設(shè)置繳費(fèi)地點(diǎn)， 方便群眾就近繳費(fèi)

有些地區(qū)根據(jù)居民分布情況設(shè)置多個繳費(fèi)點(diǎn)，成年居民和未入學(xué)的少年兒童由區(qū)（市）政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處（鎮(zhèn)政府）和村（居） 民委員會負(fù)責(zé)代收；大學(xué)生和已入學(xué)（含學(xué)前教育機(jī)構(gòu)）的少年兒童，由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收。還有一些地區(qū)新參保的居民只需到戶籍所在地的社區(qū)辦理參保登記，已參保的居民持醫(yī)保卡直接到銀行繳費(fèi)便可。

3.2設(shè)置繳費(fèi)過渡時間，保證工作無縫銜接

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過渡階段，設(shè)置繳費(fèi)過渡期來保障籌資的可持續(xù)。例如：目前廣州市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度為當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日，而廣州市的新農(nóng)合年度為自然年度（每年1月1日至12 月31日）。居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后， “自然年度”將作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度。為順利推進(jìn)2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，今年9月1日至12月31日將作為過渡期。過渡期間的參保繳費(fèi)，廣州市醫(yī)保局將會作出最優(yōu)化方案，并向市民作宣傳指引。過渡期間，參保人待遇水平不受影響。

3.3充分發(fā)揮村集體和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作用，促進(jìn)新農(nóng)合籌資

有的農(nóng)村地區(qū)直接通過村集體代為新農(nóng)合居民繳費(fèi)，提高了籌資的效率，也有一些地區(qū)通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來進(jìn)行新農(nóng)合籌資，都體現(xiàn)了新農(nóng)合在籌資過程中的獨(dú)特之處。

4.激勵性政策

4.1待遇支付與繳費(fèi)水平掛鉤以鼓勵參保

根據(jù)繳費(fèi)水平確定不同的報銷比例使多繳費(fèi)者多報銷，如寧夏回族自治區(qū)設(shè)置了“一制多檔”的籌資與報銷政策：個人繳費(fèi)分一、二、三檔，2014年一、二、三檔籌資水平分別為390元（財政補(bǔ)助340、個人繳費(fèi)50）、540元（財政補(bǔ)助340、個人繳費(fèi)200）、740元（財政補(bǔ)助340、個人繳費(fèi)400）， 針對不同的繳費(fèi)檔次，享受不同的報銷比例，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的報銷比例就三級甲等醫(yī)院而言，一檔可報銷45%、二檔可報銷60%、三檔可報銷65% 。

4.2連續(xù)參保與報銷比例緊扣以促進(jìn)持續(xù)參保

各地在推動全民持續(xù)參保和不間斷繳費(fèi)中采取與報銷比例相對應(yīng)的政策。如新修訂的《廣州市社會醫(yī)療保險條例》將于明年1月1日起正式實(shí)施，為鼓勵和引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民持續(xù)不間斷地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保， 明確提出應(yīng)根據(jù)參保人員持續(xù)繳費(fèi)的年限，采用提高社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例或者最高支付限額等方式，分梯次適度提高其社會醫(yī)療保險待遇。

4.3斷保等待期政策調(diào)整以促進(jìn)主動續(xù)保

部分地區(qū)為了鼓勵群眾參保繳費(fèi)，規(guī)定斷保等待期也可報銷。連云港市因為各種原因中斷保險的參保人員有幾十萬人，其中很多是失業(yè)人員、異地居住人員等弱勢群體。按照原有政策，醫(yī)保斷保人員在補(bǔ)齊參保費(fèi)后，有3個月的“等待期”。為減輕患者的看病負(fù)擔(dān)，連云港市規(guī)定，斷保人員因特殊原因中斷繳費(fèi)6個月內(nèi)的，在補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)保費(fèi)后，次月起三個月內(nèi)看病費(fèi)用可按照普通住院待遇的30% 支付，三個月后按原政策規(guī)定報銷。該政策出臺一年就吸引了5000 多位斷保人員主動續(xù)保。

4.4補(bǔ)助與優(yōu)惠政策結(jié)合以促進(jìn)農(nóng)村居民積極參合

為保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的健康運(yùn)行，山東省棲霞市在新農(nóng)合政策實(shí)施過程中出臺新農(nóng)合二次補(bǔ)助 、三次補(bǔ)助 、健康查體等一系列政策，極大地調(diào)動了農(nóng)村居民參合積極性。

作者楊磊 中國醫(yī)療保險研究會endprint