警惕！那些夕陽下的烏云
——老年人常見的疼痛性疾病

文/中日醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師 樊碧發(fā) 主治醫(yī)師 劉波濤 副主任醫(yī)師 朱 謙

說到老年人的晚年生活，我們就會想起那首膾炙人口的歌曲《夕陽紅》，溫馨的畫面立刻浮現(xiàn)在眼前?？墒?，老年人常見的疼痛性疾病就像夕陽下的烏云，霎時間打破這如詩的意境。今天，我們就一起來看看老年人常見的疼痛性疾病。

隨著人口老齡化的進展，老年人群疾病的發(fā)生率逐年提高，而疼痛性疾病尤為常見。在常見的老年人疼痛性疾病中，疼痛不是單獨作為一種疾病存在，而是作為一個癥狀或者一組綜合征出現(xiàn)在許多疾病中，涉及內(nèi)科、外科、婦科、疼痛科等諸多學科，其覆蓋面之廣、發(fā)病因素之多、患病率之高，都足以引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。老年疼痛患者應(yīng)該得到正確的診斷和治療，這已經(jīng)成為醫(yī)生們的共識。

老年人疼痛的特點

老年患者疼痛性疾病的特點有以下幾點：①骨骼肌肉相關(guān)疼痛的發(fā)生率增高；②疼痛程度顯著提高；③功能障礙和生活行為受限等明顯增加。在老年患者中，與退行性改變相關(guān)的慢性疼痛發(fā)生率逐年增加，而骨折的發(fā)生率是與年齡呈正相關(guān)的。

也有一些老年患者、患者家屬，甚至醫(yī)生，認為疼痛是正常老齡化過程的產(chǎn)物，不必過于強調(diào)疼痛診療的重要性。這是一種亟待糾正的觀點。雖然說疼痛是老年人常見的癥狀，且隨著年齡的老化，準確的感覺和主訴疼痛的能力明顯下降，不明確的疼痛和由此引發(fā)的不適感顯著增加，但應(yīng)該明確的是，疼痛并不是正常老齡化過程的必然產(chǎn)物，老年疼痛患者也是可以遠離疼痛、樂享人生的。

急性疼痛

一般來說，急性疼痛是由組織器官疾患引發(fā)的疼痛，在臨床上大多表現(xiàn)出不同性質(zhì)的急性疼痛。機體狀態(tài)較好的老年人，因為皮膚組織損傷、肌肉或韌帶扭傷、骨折等引發(fā)的急性疼痛反應(yīng)，和青年人相比并不會因為年齡老化而有差異，但炎癥引發(fā)的機體反應(yīng)，如血常規(guī)中白細胞計數(shù)的變化或者體征的改變，老年患者可能就不如青年人明顯了。需要注意的是，青年人中某些急性疼痛的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)不一定適用于老年人，比如后者無痛性心肌梗死的發(fā)生率明顯高于前者，有40%的老年心肌梗死患者并非以疼痛為就診的主要癥狀。所以說，老年患者出現(xiàn)疼痛性疾病，具有發(fā)生誤診誤治的高度潛在危險，這就要求醫(yī)務(wù)人員對老年疼痛患者的診治應(yīng)該具有更廣泛的業(yè)務(wù)知識，以及更細致耐心的態(tài)度和更高的警惕性。疼痛醫(yī)學領(lǐng)域也把急性疼痛的臨床特異性是否因為年齡老化而產(chǎn)生生理和解剖的相應(yīng)改變作為一個研究的重點。

慢性疼痛

老年患者的慢性疼痛多是急性疾患或損傷愈合超過1個月后仍持續(xù)存在，或者慢性疾病發(fā)病過程相關(guān)的疼痛，可反復發(fā)作或持續(xù)發(fā)作并延續(xù)數(shù)月或數(shù)年。有研究表明，退休和喪偶的老年人發(fā)生慢性疼痛的幾率更高，女性多于男性，部位則以背部、下肢及頭面部為主。常見的病種有以下幾種。

1.膝部疼痛

●退行性骨性膝關(guān)節(jié)炎 以膝關(guān)節(jié)疼痛就診的老年患者，50%左右都是骨性關(guān)節(jié)炎。這是一個以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵模奂肮琴|(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的慢性炎癥。最常見的是原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，多見于體力勞動者、高血壓患者、女性、體形肥胖者。在治療上還是強調(diào)預防為主。由于老年患者多合并心腦血管疾病，在準備進行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療時，必須全面考慮，以防發(fā)生心腦血管意外等并發(fā)癥。對于發(fā)病早期尚沒有達到關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征、具有手術(shù)指征但患者不能耐受手術(shù)或無手術(shù)意愿者，可以考慮在疼痛科接受膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)熱凝射頻治療，這種療法只破壞支配膝關(guān)節(jié)深部的感覺神經(jīng)，而膝關(guān)節(jié)表面的皮膚感覺完全不受影響。人體通常有5根神經(jīng)(隱神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng))的分支支配膝關(guān)節(jié)的感覺，而熱凝射頻主要涉及其中的2根，即隱神經(jīng)和股神經(jīng)的分支，它們控制著膝關(guān)節(jié)炎最常出現(xiàn)疼痛的部位，膝關(guān)節(jié)其他部位的感覺仍然存在，因此不會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)磨損了也不知道的情況。國際上公認的熱凝射頻術(shù)后效果持續(xù)時間范圍是半年至2年，可以重復多次進行治療。

●其他常見的原因痛風性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、類風濕性關(guān)節(jié)炎、腘窩囊腫引起的膝后疼痛、膝關(guān)節(jié)周圍鈣化所致的雙腿痛、髕下脂肪墊肥厚等。

2.腰背部疼痛

●腰脊神經(jīng)后支痛也稱為腰椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合征，多表現(xiàn)為腰骶部疼痛，可伴有臀部及局限于大腿的下肢痛，向下不超過膝關(guān)節(jié)。腰椎影像學檢查無慢性異常，有時可見生理彎曲改變及椎體旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象。這樣的腰痛在老年人中較為常見，由于確實沒有明確的腰椎間盤突出癥的表現(xiàn)，所以以往都被診斷為“肌筋膜炎”，主要給予口服非甾體類消炎藥鎮(zhèn)痛，但效果往往不佳。對此，疼痛科醫(yī)生通過完善的腰脊神經(jīng)后支阻滯治療從而松弛痙攣肌肉、改善血液循環(huán)緩解疼痛，也為進一步的脊神經(jīng)后支射頻治療提供依據(jù)。

●其他常見的原因腰椎間盤突出癥、便秘性腰背痛、闊筋膜張肌痙攣、腰背部帶狀皰疹等。

3.下肢疼痛

●足跟痛最常見的原因是骨性病變和軟組織損傷。比如跖筋膜炎，典型的表現(xiàn)就是晨起剛下地時足跟劇烈疼痛，稍微活動后疼痛緩解，但行走過多后疼痛再次加重。對此，疼痛科醫(yī)生一般采取局部痛點注射或體外沖擊波治療，對足跟痛可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。

●其他常見的原因彈響髖(髂脛束摩擦綜合征)、骶髂關(guān)節(jié)炎、不安腿綜合征、少肌癥等。

4.頭面部疼痛

●三叉神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛，女性多于男性，嚴重影響患者生活質(zhì)量。疼痛科醫(yī)生一般采取口服藥物(以卡馬西平為主)、三叉神經(jīng)阻滯或射頻治療、電刺激治療等，和神經(jīng)內(nèi)科的藥物治療、神經(jīng)外科的開顱手術(shù)治療共同組成三叉神經(jīng)痛的治療體系。

●其他常見的原因頭面部帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛、頸源性頭痛、頸椎病等。

5.全身疼痛

●骨質(zhì)疏松癥該病引發(fā)的骨折已經(jīng)成為一個嚴重的社會問題，疼痛是最常見的癥狀，以腰背部疼痛為主，沿脊柱向兩側(cè)擴散，同時出現(xiàn)身高縮短、駝背、呼吸功能降低等。下列情況是骨質(zhì)疏松癥的危險因素：長期低鈣飲食、甲狀旁腺功能亢進、絕經(jīng)或卵巢切除、長期臥床或不接觸陽光、糖尿病、腎功能不全、過度飲酒、女性絕經(jīng)后、亞洲人種、胃腸切除術(shù)后等。骨質(zhì)疏松癥的預防和治療是一個非常復雜的系統(tǒng)性工程。

●其他常見原因癌性疼痛、風濕性疼痛(類風濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、多發(fā)性肌炎等)、糖尿病性周圍神經(jīng)痛等。

由此可見，老年人常見的疼痛性疾病需要得到患者及其家屬和醫(yī)生的共同高度重視。為了能給老年患者一個美好的晚年，我們必須努力驅(qū)散那些夕陽下的烏云，以使老年人遠離疼痛，樂享人生。