頸后路椎弓根釘棒短節(jié)段內(nèi)固定治療寰樞椎骨折脫位及不穩(wěn)的療效觀察

楊忠奎 唐學(xué)鋒 陳實(shí) 蘇新磊 劉毅 袁曙光 貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨一科 （貴州 凱里 556000）

寰樞椎骨折脫位是上頸椎損傷較為常見類型，此類骨折容易導(dǎo)致高位頸脊髓受壓，其嚴(yán)重程度對應(yīng)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如疼痛、活動(dòng)受壓、殘疾甚至死亡。研究結(jié)果顯示，該骨折病死率高于10%[1]，因此必須及時(shí)治療。寰樞椎骨折脫位治療目的在于恢復(fù)枕-寰-樞解剖區(qū)域的穩(wěn)定性及其功能，避免脊髓急性受壓或遲發(fā)性損害。本院采用頸后路椎弓根釘棒短節(jié)段內(nèi)固定治療寰樞椎骨折脫位，并與前期的后路椎夾板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示前者優(yōu)勢明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診，并排除肝、腎功能異常；血常規(guī)異常等患者。觀察組28例為2013年10月～2016年10月收治的患者，其中男12例，女16例，年齡20～55歲，平均（38.5±3.2）歲，脊髓神經(jīng)功能（Frankle標(biāo)準(zhǔn)評定）B級10例，C級9例，D級9例。對照組35例為早期患者，其中男15例，女20例，年齡18～54歲，平均（36.3±3.0）歲，脊髓神經(jīng)功能B級14例，C級11例，D級10例。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行顱骨牽引，床旁攝片，直至寰樞椎復(fù)位滿意。

1.2.1 對照組。全麻，俯臥位，顱骨牽引下維持頸椎為中立位。枕骨粗隆至C3棘突后正中切口，分離椎旁肌，充分暴露寰椎后弓、枕寰間隙、樞椎椎板、C3椎板。在樞椎板上緣與寰椎后弓表層骨皮質(zhì)打磨作為植骨床。將準(zhǔn)備好的椎板有鉤部分放入寰椎后弓，擴(kuò)大C2～3椎板間隙，置入下椎板鉤，并通過連接套筒與上椎板鉤相連接。寰樞椎之間植入自體骨粒，再將椎板壓緊，與植骨充分融合?；蚋鶕?jù)病變部位和性質(zhì)，暴露將要固定節(jié)段的最上椎板上緣與最下椎板的下緣。采用Magerl法行側(cè)塊螺釘釘板固定，術(shù)畢放置引流管逐層縫合。

1.2.2 觀察組。前面操作同于對照組，暴露相關(guān)組織后將寰椎后弓于左右側(cè)組織分離，充分暴露寰椎后弓下緣，并最大可能減少寰枕筋膜與寰椎上緣骨膜。寰椎置釘參照馬向陽置釘方法[2]，同時(shí)采用C型臂引導(dǎo)，置針滿意后擰入3.5mm的頸椎椎弓根螺釘，并選擇相對應(yīng)的鈦棒，固定。寰椎后弓、樞椎椎板的棘突進(jìn)行打磨，寰樞椎之間植入自體骨粒并壓緊植骨融合。術(shù)畢放置引流管逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征、吸氧，抗生素、激素抗炎5d，術(shù)后48h去除引流管，佩戴頸托制動(dòng)3個(gè)月，并定期復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

對照組手術(shù)時(shí)間（140.1±6.5）min與觀察組（135.3±7.2）min無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組（265.5±10.6 VS 324.1±12.3）mL、下床時(shí)間及住院時(shí)間短于對照組（2.5±0.2 VS 3.8±0.4）d；

2.2 兩組住院期間并發(fā)癥比較

對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.57%（切口感染1例），低于對照組的11.43%（切口感染1例，內(nèi)固定失敗1例，呼吸道損傷2例），P＜0.05。

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較

觀察組無螺釘斷裂、松動(dòng)等發(fā)生，頸椎復(fù)位滿意，未發(fā)現(xiàn)失穩(wěn)現(xiàn)象；對照組1例骨性融合不佳，1例內(nèi)固定斷裂（P＜0.05）。

3.討論

由于后方入路能夠提供良好的術(shù)野，且對周圍組織影響小，因此，該入路方式已是治療寰樞椎骨折脫位的主要方式。傳統(tǒng)的內(nèi)固定術(shù)如：寰樞椎脫位常用的內(nèi)固定方式有Gallie鋼絲、Halifax椎板夾、Apofix椎板鉤、Magerl經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘固定等技術(shù)，具有固定節(jié)段短，保留了寰枕關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)。但都不同程度地存在內(nèi)固定穩(wěn)定性欠佳，易發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、植骨不融合等問題。比如Magerl術(shù)曾被認(rèn)為是最有效的固定方式，但術(shù)中體位要求特殊（頸椎前屈位），且必須達(dá)到完全復(fù)位才能進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)進(jìn)釘要求頗高，稍有不慎則會(huì)造成椎動(dòng)脈損傷[3]。Gallie、Brooks術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中的一些操作容易導(dǎo)致脊髓損傷，且固定不夠牢靠，鋼絲容易松動(dòng)，尤其是伴有骨質(zhì)疏松的患者表現(xiàn)更為明顯。Halifax椎板夾、Apofix椎板鉤雖具有操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，但此固定系統(tǒng)僅為單一的后部結(jié)構(gòu)固定。由于術(shù)中夾片與椎板間需放一骨塊，因此植骨塊骨質(zhì)在固定后會(huì)有一定的壓縮、吸收，如此便會(huì)降低內(nèi)固定的穩(wěn)定性，造成夾板脫落。

基于傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的不足，現(xiàn)臨床多采用后路椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。大量研究證明，該系統(tǒng)內(nèi)固定穩(wěn)定性強(qiáng)，原因在于椎弓根螺釘、鈦棒等組成的固定結(jié)構(gòu)能夠有效控制整個(gè)椎體，最大限度的維持頸椎骨性解剖結(jié)構(gòu)，從而保持脊柱的穩(wěn)定性，脊髓也得以充分減壓。

本研究中結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量明顯減少，這是因?yàn)樽祳A板術(shù)中需要部分切開寰枕膜、寰樞膜及剝離椎弓、椎板下組織。而后路椎弓根釘棒內(nèi)固定在透視下進(jìn)針，近似直視下操作，且螺釘小。對照組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果不如觀察組，這也是椎夾板缺點(diǎn)所導(dǎo)致。同時(shí)還與我們術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中謹(jǐn)慎操作密不可分，我們的體會(huì)是：（1）術(shù)前必須完善影像學(xué)檢查，術(shù)者仔細(xì)閱讀，初步確定進(jìn)針位置、方向、角度，并通過影像學(xué)資料測量所需螺釘長度、直徑，確保內(nèi)固定的有效性；（2）為更精準(zhǔn)的測量螺釘長度，在參照術(shù)前影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為術(shù)中探針直接測量更為準(zhǔn)確。因此，對于術(shù)前未充分明了螺釘選擇的患者，術(shù)中可選擇此種方法測量。有研究指出，椎弓根螺釘拔出強(qiáng)度與其直徑無明顯直接影響關(guān)系[4]，因此筆者認(rèn)為在確保固定強(qiáng)度足夠的情況下，直徑小的螺釘更安全。本研究中，我們選用3.5mm螺釘，結(jié)果顯示是可行的；（3）充分掌握適應(yīng)癥及禁忌癥是確保手術(shù)成功及有效性的關(guān)鍵，因此術(shù)前要嚴(yán)格篩選病例，對不符合手術(shù)者勿抱“探究”心理。

[1]譚軍.寰椎骨折的研究進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(1):77-80.

[2]馬向陽.寰椎椎弓根與樞椎側(cè)塊關(guān)系的解剖與臨床研究[J].中華骨科雜志,2004,24(5):295-298.

[3]黃春明.后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定融合在寰樞椎骨折、脫位中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2016,37(7):1747-1748.

[4]陳義.頸后路椎弓根釘棒短節(jié)段內(nèi)固定治療寰樞椎骨折脫位12例分析[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào),2014,32(1):77-78.