降鈣素原鑒別血液科患者凝固酶陰性葡萄球菌血流感染與污染的臨床價(jià)值

楊 菲， 蔡成森， 張險(xiǎn)峰， 吳德沛， 孫愛寧

大多數(shù)血液科患者由于惡性血液病化療或造血系統(tǒng)異常均會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏（粒缺），易導(dǎo)致發(fā)熱及感染，由于定期化療，侵入性導(dǎo)管的留置以及多次化療，抗生素的大量使用造成血流感染（BSI）發(fā)生率較高，是血液科患者死亡的一個(gè)重要原因[1]。凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）廣泛存在于自然界，是人類皮膚表面的正常菌群，它也可能引起B(yǎng)SI，但由于目前深靜脈置管等侵襲性操作的增加等因素，CNS血培養(yǎng)陽(yáng)性污染率較高，2012年陳小晶等[2]報(bào)道僅有12.4%CNS最終被認(rèn)為是病原菌，2015年幸運(yùn)等[3]報(bào)道重慶血培養(yǎng)中CNS污染率為66.43%，故區(qū)別真正的CNS BSI

與標(biāo)本污染，減少不必要的抗生素使用，是亟待解決的問題。目前，BSI診斷仍以血培養(yǎng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，降鈣素原（PCT）作為一個(gè)輔助診斷指標(biāo)，但是近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外很多臨床研究證實(shí)，PCT在區(qū)分CNS BSI與血培養(yǎng)標(biāo)本污染方面有一定的價(jià)值[4-7]，可以作為早期鑒別CNS BSI或血培養(yǎng)標(biāo)本污染的參考指標(biāo)。本文旨在研究CNS致BSI及血培養(yǎng)標(biāo)本CNS污染時(shí)患者血清中PCT水平，區(qū)別兩者是否有差異并分析其診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象 2013年1月－2015年12月入住我院血液科，住院時(shí)間＞48 h的患者10 307例，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)納入研究患者156例。收集患者性別、年齡、診斷、住院時(shí)間、粒缺時(shí)間、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、發(fā)熱時(shí)熱峰值、發(fā)熱時(shí)PCT水平、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平等臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。

1.1.2 分組 CNS研究組入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱體溫≥37.5?℃，抽取血培養(yǎng)同時(shí)送檢PCT，且在24 h內(nèi)送檢CRP；②血培養(yǎng)伴或不伴導(dǎo)管培養(yǎng)同一種CNS陽(yáng)性；③排除未送檢PCT及CRP病例、伴有明確感染灶如肺部感染、腹腔感染、肝膿腫等造成長(zhǎng)期發(fā)熱的患者以及除CNS外合并2種及以上菌株培養(yǎng)陽(yáng)性病例。

區(qū)分CNS BSI及污染標(biāo)準(zhǔn)：參考美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）2016發(fā)布的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)定義[8]，至少符合以下1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①一套或多套血培養(yǎng)或通過(guò)非培養(yǎng)微生物學(xué)檢測(cè)方法鑒定出CNS病原體，且血中微生物與其他部位感染無(wú)關(guān)；②患者至少有以下1種癥狀或體征：體溫＞?38?℃、寒戰(zhàn)、低血壓，并且2次或以上不同情況下血培養(yǎng)分離出同一種CNS，且上述標(biāo)準(zhǔn)要素必須發(fā)生在感染窗口期內(nèi)即陽(yáng)性血樣取樣當(dāng)天以及前后3 d；③≤1歲患者具備以下癥狀或體征至少1項(xiàng)：發(fā)熱（＞38?℃）、低溫（＜37?℃）、呼吸暫停、脈搏徐緩，且至少2次血培養(yǎng)檢測(cè)出同一種CNS，檢出微生物與其他部位感染無(wú)關(guān)。按照此標(biāo)準(zhǔn)將入選病例分為兩組，即BSI組和污染組，比較兩組相關(guān)臨床資料有無(wú)差別。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 無(wú)菌操作采集患者靜脈血3～5 mL于真空采血管，3 500 r/min離心3 min，分離血清，用作PCT檢測(cè)。按要求對(duì)患者靜脈導(dǎo)管穿刺部位進(jìn)行消毒，注意無(wú)菌操作抽取患者導(dǎo)管內(nèi)血液10 mL，另無(wú)菌操作采集患者外周靜脈血10 mL，分別無(wú)菌操作注入瓶口已消毒的培養(yǎng)瓶中，立即送檢血培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 ①PCT檢測(cè)：采用德國(guó)羅氏診斷有限公司電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定PCT濃度，正常范圍為0～0.5 μg/L。建議抗菌藥物用藥參考：PCT＜0.25 μg/L細(xì)菌感染可能性低，建議不適用抗菌藥物；PCT 0.25～0.5 μg/L根據(jù)臨床癥狀、血象、細(xì)菌培養(yǎng)等輔助檢查，決定是否應(yīng)用抗菌藥物；PCT＞0.5 μg/L建議使用抗菌藥物。②CRP檢測(cè)：為我院生化全套中包含項(xiàng)目，參考范圍0～3 mg/L。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件完成數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)與四分位數(shù)法表示，計(jì)數(shù)資料采用率來(lái)表示。受試者工作特征（ROC）曲線被用來(lái)評(píng)估PCT鑒別CNS BSI及血培養(yǎng)污染的準(zhǔn)確性，確定最佳臨界值并計(jì)算曲線下面積（AUC）及靈敏度和特異度，AUC在0.5～0.7診斷價(jià)值較低，在0.7～0.9診斷價(jià)值中等，在0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較高。分析比較組間差異，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究收集2013－2015年來(lái)我院血液科住院時(shí)間≥48 h的患者共10 307例，采集血培養(yǎng)標(biāo)本6 309例，培養(yǎng)出664株細(xì)菌，陽(yáng)性率10.5%，其中革蘭陽(yáng)性菌326株，檢出CNS 246株，占菌株總數(shù)的37.0%，占總革蘭陽(yáng)性菌株的75.5%，嚴(yán)格參照入組標(biāo)準(zhǔn)，此次我院?jiǎn)沃行墓踩虢M血培養(yǎng)CNS陽(yáng)性患者156例，其中單全血培養(yǎng)陽(yáng)性102例，全血培養(yǎng)及導(dǎo)管血培養(yǎng)同時(shí)同種細(xì)菌陽(yáng)性54例，按照分組標(biāo)準(zhǔn)分為兩組，即確診CNS BSI組66例和血培養(yǎng)標(biāo)本污染組90例，CNS血培養(yǎng)污染率為57.7%，單因素分析比較組間差異，兩組患者年齡、性別、住院時(shí)間、粒缺持續(xù)時(shí)間、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及疾病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Table 1 Baseline characteristics of patients with bloodstream infection caused by coagulase-negative Staphylococcus or contamination

2.2 熱峰值、CRP、PCT在兩組之間的比較

利用t檢驗(yàn)比較CNS BSI組及血培養(yǎng)污染組的熱峰值、發(fā)熱時(shí)血液CRP和血清PCT水平，結(jié)果提示熱峰值、CRP及PCT水平兩組間P值均 ＜0.05，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BSI組熱峰值、CRP及PCT值均大于污染組，其中PCT值差異較明顯，BSI組PCT均數(shù)為2.64 μg/L，遠(yuǎn)大于血培養(yǎng)污染組均數(shù)0.17 μg/L，P=0.018，見表2。

表2 兩組間熱峰、CRP、PCT比較Table 2 Peak fever， C-reactive protein and procalcitonin levels compared between the patients with bloodstreaminfection and those with contamination

2.3 熱峰值、CRP及PCT鑒別CNS BSI與血培養(yǎng)污染的診斷價(jià)值

CNS BSI與血培養(yǎng)污染組比較，熱峰值、發(fā)熱時(shí)CRP和PCT水平均高于污染組，其中PCT值顯著增高（2.64 μg/L比 0.17 μg/ L，P＜0.05），分別作ROC曲線，當(dāng)PCT為0.374 μg/L時(shí)，正確診斷指數(shù)最大，此時(shí)AUC為0.830±0.032（95%CI：0.767～0.893，P ＜0.001），靈敏度為54.5%，特異度為94.4%，我中心將PCT＞0.5 μg/L視為陽(yáng)性，建議使用抗菌藥物，故取PCT值為0.498 μg/L時(shí)，其靈敏度為40.9%，特異度為98.9%；當(dāng)CRP為12.49 mg/L時(shí)，正確診斷指數(shù)最大，此時(shí)AUC為0.636±0.045（95%CI：0.548～0.724，P=0.004），靈敏度為56.1%，特異度為70.0%；當(dāng)熱峰值為38.35?℃時(shí)，約登指數(shù)最大，此時(shí)AUC為0.661±0.044（95%CI：0.575～0.746，P=0.001），靈敏度為77.3%，特異度為51.1%，見圖1。

3 討論

血液科患者容易繼發(fā)各種感染，總結(jié)原因如下[9]：①血液病患者存在不同程度血小板減少和凝血功能異常，易繼發(fā)出血性并發(fā)癥，為細(xì)菌入侵打開門戶；②放療、化療等基礎(chǔ)疾病的治療易導(dǎo)致口腔、消化道黏膜破潰，定植菌或機(jī)會(huì)感染菌穿透黏膜屏障入血導(dǎo)致感染；③血液病患者因反復(fù)穿刺及中心靜脈導(dǎo)管的置入，皮膚完整性受到破壞；④中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量異常。CNS廣泛存在于自然界和人體皮膚表面，容易污染血培養(yǎng)標(biāo)本導(dǎo)致血培養(yǎng)結(jié)果的假陽(yáng)性，血培養(yǎng)污染菌主要來(lái)自臨床采血操作不規(guī)范，靜脈穿刺時(shí)，局部皮膚表面和血培養(yǎng)瓶口消毒不徹底，細(xì)菌隨針刺帶入血培養(yǎng)瓶?；騼?nèi)置中央靜脈導(dǎo)管的使用增加，其導(dǎo)管長(zhǎng)期暴露于皮膚外界，患者因在導(dǎo)管處采血，常常將導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌帶入[10]。本文中CNS污染率為57.7%，略低于幸運(yùn)等[3]2015年報(bào)道的66.43%，可能與我科醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念加強(qiáng)及消毒徹底有關(guān)。BSI是血液科患者死亡的重要原因，正確區(qū)分BSI與血培養(yǎng)污染能減少臨床不必要抗生素的使用，但目前臨床尚缺乏早期鑒別真正CNS BSI與血培養(yǎng)污染的參考指標(biāo)。

圖1 熱峰、CRP及PCT鑒別診斷價(jià)值Figure 1 The value of peak fever， C-reactive protein and procalcitonin levels in differentiation of bloodstream infections caused by coagulase-negative Staphylococcus from contamination

PCT是血清降鈣素的前體物質(zhì)，健康成人的PCT濃度小于0.1 μg/ L，嚴(yán)重全身感染者血PCT在24 h內(nèi)可升高達(dá)1 000倍，且PCT雖是一種受多種細(xì)菌毒素及炎性因子調(diào)節(jié)的多肽物質(zhì)，但其較為穩(wěn)定，不受外周血白細(xì)胞的影響。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有大量的臨床研究證實(shí)PCT對(duì)于鑒別CNS BSI與污染有重要的臨床價(jià)值，而我中心2013－2015年3年來(lái)血液科住院患者血培養(yǎng)顯示CNS為主要陽(yáng)性病原菌，占菌株總數(shù)的37.0%，占革蘭陽(yáng)性菌株的75.5%，本次兩組患者年齡、性別、診斷、住院時(shí)間、粒缺時(shí)間、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均無(wú)明顯差異，而熱峰值、發(fā)熱時(shí)血中CRP含量、血清PCT水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），BSI組均大于污染組（38.85?℃對(duì)38.48?℃，11.69 mg/L對(duì)9.88 mg/L，2.64 μg/L對(duì)0.17 μg/L）。

本文中對(duì)兩組有差異的PCT、CRP及熱峰值均作了ROC曲線，CRP的AUC為0.636±0.045（95%CI：0.548～0.724，P=0.004），熱峰值的AUC為0.661±0.044（95%CI：0.575～0.746，P=0.001），診斷價(jià)值較低，這可能與熱峰值及CRP影響因素較多，特異性較差有關(guān)。CRP是一種典型的急性時(shí)相蛋白，是體內(nèi)非特異性炎性反應(yīng)生物學(xué)標(biāo)志物，一般在組織損傷 2～12 h 血清水平就會(huì)明顯升高[8]，CRP及熱峰值診斷特異度僅為70.0%及51.1%。而PCT AUC為0.830±0.032（95%CI：0.767～0.893，P＜0.001），診斷價(jià)值中等，正確診斷指數(shù)最大時(shí)PCT值為0.374 μg/L，靈敏度為54.5%，特異度為94.4%，特異度明顯高于目前常用指標(biāo)CRP，故可作為早期鑒別CNS BSI與血培養(yǎng)污染的一個(gè)參考指標(biāo)。

國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)指出，陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間（time to positivity，TTP）對(duì)于鑒別CNS BSI與污染有一定價(jià)值[11]，但由于臨床收集此項(xiàng)資料較為困難，故本文未作TTP資料分析，后續(xù)臨床上注意該指標(biāo)的收集和分析。

總之，抗生素的過(guò)度使用可導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)、肝腎損傷、細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及二重感染等嚴(yán)重的危害，因此臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格依據(jù)指征，科學(xué)合理使用抗生素，CNS血培養(yǎng)陽(yáng)性污染率較高，為避免不必要的抗生素使用，應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)TTP、置入導(dǎo)管情況等，并綜合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，特別是PCT水平，及時(shí)作出準(zhǔn)確的判斷。

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