揭秘產(chǎn)檢新變化

文｜張穎（北京海淀婦幼保健院 主治醫(yī)師）

隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，許多醫(yī)學(xué)觀念、診療技術(shù)會(huì)不斷變化和更新，一些以前習(xí)以為常的醫(yī)療行為可能已經(jīng)過時(shí)了，一些以前僅僅是進(jìn)行嘗試、探索的醫(yī)療行為已經(jīng)“飛入尋常百姓家”。

孕育新生命，是進(jìn)入嶄新人生階段的序章。每一位孕媽媽，在確定自己懷孕之后，就開始關(guān)心產(chǎn)檢了。從寶寶在媽媽腹中才有米粒大小，到順利娩出，作為為孕媽和胎兒的健康保駕護(hù)航的產(chǎn)檢，在最近這些年里都有哪些新變化呢？

提示孕媽媽：心態(tài)平和看待自然流產(chǎn)

其實(shí)，流產(chǎn)是一個(gè)自然選擇、自然淘汰的過程，女性流產(chǎn)率高達(dá)60%～70%，有些在懷孕極早期就發(fā)生了流產(chǎn)，可能孕婦僅僅表現(xiàn)為月經(jīng)略推遲幾天，月經(jīng)量稍稍多一些，自己都沒有意識(shí)到懷孕、流產(chǎn)，所以孕媽媽不要對(duì)一次流產(chǎn)過于緊張。

孕早期不再進(jìn)行孕激素水平常規(guī)測(cè)試

舊做法：部分醫(yī)院的醫(yī)生常規(guī)會(huì)給早孕期的孕婦檢測(cè)孕激素水平，對(duì)孕激素水平低的孕媽媽常規(guī)補(bǔ)充黃體酮保胎。

新做法：不常規(guī)給孕媽媽檢測(cè)孕激素水平，對(duì)孕10周前有醫(yī)學(xué)指征（即醫(yī)生認(rèn)定的某些標(biāo)準(zhǔn)和要求）的孕婦，可通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-hCG水平了解胚胎發(fā)育情況，由醫(yī)生決定哪些孕媽媽需要補(bǔ)充孕激素。

解讀

通過研究發(fā)現(xiàn)，正常孕婦體內(nèi)孕激素水平波動(dòng)范圍非常大，所以孕媽媽體內(nèi)孕激素水平高低，不能判斷胚胎發(fā)育是否良好，也對(duì)判斷孕婦是否需要補(bǔ)充孕激素沒有參考價(jià)值，因此現(xiàn)在在孕早期不再常規(guī)檢測(cè)孕激素。

一般臨床中只有在孕婦查hCG（+），但B超在宮腔內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)胎囊，醫(yī)生懷疑孕婦已經(jīng)流產(chǎn)或?qū)m外孕時(shí)才要檢測(cè)孕激素，如果檢測(cè)孕激素水平低，才用以支持流產(chǎn)或?qū)m外孕的診斷。

大量研究表明，常規(guī)應(yīng)用孕激素預(yù)防流產(chǎn)是無(wú)效的，WHO（世界衛(wèi)生組織）也不推薦應(yīng)用黃體酮保胎。目前孕激素僅用于先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠、輔助生殖等。由于孕激素有一些副作用，所以有腦膜瘤、妊娠皰疹、阻塞性黃疸、嚴(yán)重瘙癢癥等疾病的孕婦禁止使用，有嚴(yán)重肝損傷、腎病或心臟病性水腫、高血壓、腦血管意外、自身免疫性疾病、血栓性疾病等病史的孕婦要慎重使用。

孕12周左右B超測(cè)量NT

舊做法：正常孕婦一般在早孕期只會(huì)做一次產(chǎn)前檢查，到4個(gè)多月才進(jìn)行第二次產(chǎn)檢，20～24周進(jìn)行超聲檢查以篩查胎兒畸形，俗稱“排畸B超”。

新做法：正常孕婦一般12周左右要到醫(yī)院進(jìn)行一次產(chǎn)檢，主要是做B超測(cè)量NT，篩查胎兒畸形。

解讀

NT是英文nuchal translucency（胎兒頸項(xiàng)透明層）的縮寫，指胎兒頸項(xiàng)背部皮膚層與筋膜層之間軟組織的最大厚度，反映胎兒皮下組織內(nèi)淋巴液體的積聚，通過超聲可以測(cè)量NT厚度。醫(yī)學(xué)研究表明，NT增厚的胎兒容易發(fā)生染色體異常、先天性心臟病、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎死宮內(nèi)狀況等，NT越厚胎兒異常的概率越大，臨床中一般以NT≥3.0 毫米（不同醫(yī)院采用的數(shù)值稍有差異）作為預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的界值，即NT≥3.0 毫米需要進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

NT測(cè)量必須在孕11～13+6周進(jìn)行，由于NT厚度與孕周密切相關(guān)，所以必須在規(guī)定的孕周測(cè)量才有意義。超聲測(cè)量NT時(shí)，雖然胎兒還很小（頭臀長(zhǎng)僅4～8厘米），但是做系統(tǒng)超聲檢查還是可以診斷出一些嚴(yán)重胎兒畸形，例如無(wú)腦兒、嚴(yán)重心臟異常、頸部水囊瘤等。

但是，在此時(shí)查出胎兒NT增厚的孕媽媽，也不要太緊張，NT厚不代表胎兒肯定異常，NT正常也不代表胎兒肯定正常，還需要醫(yī)生綜合更多情況進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。

雙胎妊娠要盡早做B超，了解絨毛“膜”性

舊做法：雙胎孕婦孕期不判斷是“單卵”還是“雙卵”雙胎，分娩后由醫(yī)務(wù)人員通過胎盤、胎膜情況粗略判斷是“單卵”還是“雙卵”。

新做法：雙胎孕婦孕期盡早做超聲，進(jìn)行絨毛“膜”性判斷，以診斷出“單絨毛膜雙羊膜囊雙胎”，便于以后孕產(chǎn)期保健和醫(yī)學(xué)處理。

解讀

絨毛“膜”性是指判斷雙胎兩個(gè)羊膜腔之間的“絨毛膜”是“單層”還是“雙層”。兩個(gè)卵子分別受精形成兩個(gè)受精卵，發(fā)育而成的為“雙卵雙胎”；一個(gè)卵子受精形成一個(gè)受精卵，這一個(gè)受精卵分裂，發(fā)育成兩個(gè)胎兒的為“單卵雙胎”。后者根據(jù)受精卵分裂天數(shù)不同，可分為“雙絨毛膜雙羊膜囊”（簡(jiǎn)稱“雙絨雙羊”）、“單絨毛膜雙羊膜囊”（簡(jiǎn)稱“單絨雙羊”）。

“單絨雙羊”胎兒發(fā)生危險(xiǎn)的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“雙絨雙羊”胎兒，“單絨雙羊”孕婦必須增加產(chǎn)檢次數(shù)和產(chǎn)檢項(xiàng)目，臨床醫(yī)學(xué)處理也不同于“雙絨雙羊”，所以判斷絨毛“膜”性非常重要。絨毛“膜”性要通過B超判斷，孕周越早越容易判

2018年，婦產(chǎn)科醫(yī)生的幾句心里話

隨著時(shí)光推移，一切科學(xué)領(lǐng)域里的新觀念、新技術(shù)可能都會(huì)變?yōu)榕f觀念、舊技術(shù)，還可能被顛覆、被淘汰。因此，在科學(xué)上，沒有絕對(duì)的新，也沒有絕對(duì)的正確。

人和人也是不同的，因此，世界上沒有適用于所有人的醫(yī)療行為，每種醫(yī)療行為都有其適應(yīng)證和禁忌證。作為醫(yī)務(wù)人員，我們?cè)跒樵袐寢屘峁┰衅诒＝r(shí)，會(huì)根據(jù)相應(yīng)醫(yī)學(xué)指南，進(jìn)行個(gè)體化處理。每一位醫(yī)務(wù)工作者都會(huì)根據(jù)自身設(shè)備、人員條件有選擇地提供醫(yī)療保健措施，提出在當(dāng)前條件下最好的醫(yī)學(xué)建議。所以建議孕媽媽和家屬們一定要遵循醫(yī)生的建議，切莫一意孤行，傷害了自己和寶寶。希望所有的孕媽媽在科學(xué)醫(yī)療行為的保駕護(hù)航下，都能誕下健康、可愛的寶寶。斷，一般在孕6～10周通過宮腔內(nèi)孕囊數(shù)目可以判斷，孕11～14周通過胎膜和胎盤插入點(diǎn)進(jìn)行判斷。而孕14周之后，判斷“絨毛膜性”的難度將大大增加，準(zhǔn)確度也會(huì)大大降低，孕20周后就只能通過胎兒性別進(jìn)行粗略判斷了。

了解了這個(gè)新觀念，建議孕媽媽懷孕后一定盡早到醫(yī)院進(jìn)行檢查，盡早用超聲診斷是否懷了雙胞胎寶寶，如果真的“雙喜臨門”，一定要盡早通過超聲來(lái)判斷絨毛“膜”性，“單絨雙羊”的孕媽媽最好到經(jīng)驗(yàn)比較豐富的產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)檢和保健。

孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查新方法

舊做法：一般孕婦在孕14～20+6周期間抽血進(jìn)行血清學(xué)篩查，篩查疾病包括21-三體綜合征、18-三體綜合征和神經(jīng)管畸形，篩查高危的孕婦到產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行羊水穿刺，診斷是否有染色體異常。

新做法有醫(yī)學(xué)指征的孕媽媽可以進(jìn)行孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查（簡(jiǎn)稱NIPT）。

解讀NIPT是應(yīng)用高通量基因測(cè)序等分子遺傳技術(shù)來(lái)檢測(cè)孕期母體外周血中胎兒游離DNA片段的檢查手段，評(píng)估胎兒常見染色體非整倍體異常風(fēng)險(xiǎn)的正確率高，檢測(cè)適宜孕周為12+0～22+6周,篩查的疾病為3種常見胎兒染色體非整倍體異常，即21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征。

但NIPT只是一種產(chǎn)前篩查方法，篩查結(jié)果為“高風(fēng)險(xiǎn)”的孕媽媽，仍需進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷。另外，要了解，只有產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)才可以進(jìn)行NIPT檢測(cè)。

診斷妊娠期甲減的血清TSH（促甲狀腺激素）標(biāo)準(zhǔn)升高了

舊做法：TSH參考值上限孕早期（孕12周內(nèi)）為2.5mIU/L，孕中晚期為3.0 mIU/L。

新做法妊娠期TSH參考值上限定為4.0 mIU/L。

解讀

妊娠期甲減的全稱是妊娠期甲狀腺功能減退癥，其損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠期高血壓等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，必須口服左旋甲狀腺（L-T4）治療，因此妊娠期甲減的診斷極其重要。血清TSH（促甲狀腺激素）值是診斷妊娠期甲減的重要指標(biāo)。妊娠期血清TSH值均低于非妊娠期水平，一般再孕10～12周降至最低點(diǎn)，此后稍有上升。不同的檢測(cè)試劑和地區(qū)人群碘攝入情況會(huì)影響TSH正常值。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外大量研究表明很多早孕期正常孕婦TSH值大于2.5mIU/L，如果繼續(xù)讓TSH以2.5mIU/L為早孕期上限值的話，會(huì)造成妊娠期甲減過度診斷與治療，所以目前建議將妊娠早期TSH參考值上限定為4.0 mIU/L。

目前妊娠期甲減藥物治療的目標(biāo)沒有變化，仍然是血清TSH 水平控制在妊娠早期0.1～2.5mIU/L，妊娠中期0.2～3.0mIU/L，妊娠晚期0.3～3.0mIU/L。