加味五皮飲治療膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹的療效觀察

★ 丁楠 楊鳳云 何靜敏 陳崗 王麗華 徐思林（.江西中醫(yī)藥大學(xué)05級(jí)碩士研究生南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱為退行性關(guān)節(jié)炎，多見于中老年人，是臨床的多發(fā)病，隨著我國人口老齡化，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率越來越高［1］。骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療。當(dāng)保守治療療效欠佳的時(shí)候，往往只能選擇手術(shù)治療，而傳統(tǒng)的手術(shù)治療創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下骨性關(guān)節(jié)炎治療越來越普遍。相比于傳統(tǒng)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，切口小，恢復(fù)快，臨床效果好［2］。關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)術(shù)中需要等滲液的持續(xù)灌洗，往往患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，并且容易反復(fù)發(fā)作，這給術(shù)后的康復(fù)帶來一定的問題［3］。根據(jù)我們臨床觀察，膝關(guān)節(jié)術(shù)后腫脹的消除與關(guān)節(jié)功能術(shù)后的康復(fù)密切相關(guān)，恢復(fù)期關(guān)節(jié)的腫脹成了一個(gè)阻礙患者康復(fù)及功能鍛煉的重要因素［4］。西藥常用甘露醇來消除術(shù)后腫脹，但往往療效不明顯。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用五皮飲對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡的病例進(jìn)行治療，與采用甘露醇對(duì)比，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例患者均為2016年6月—2017年7月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷四科膝骨性關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組30例，其中男14例，女16例，左膝14例，右膝16例。年齡40～75歲，平均58.76歲。病程最短1年，最長14年，平均6.54年。對(duì)照組30例，其中男13例，女17例，左膝16例，右膝14例。年齡43～74歲，平均60.05歲。病程最短8個(gè)月，最長15年，平均7.14年。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)影像資料，臨床診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者，年齡為40～75歲。符合膝關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)適應(yīng)癥并行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 下肢動(dòng)靜脈血管功能不佳的患者，深靜脈血栓，脂肪栓塞。住院時(shí)間短，不能配合研究患者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組術(shù)后均予抬高患肢、冷療、彈力繃帶綁縛，并常規(guī)補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療。觀察組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用五皮飲治療處方：茯苓皮10g、生姜皮10g、大腹皮10g、桑白皮10g、陳皮10g、川芎10g、 丹參10g、當(dāng)歸10g、桃仁8g。藥材全部由我院中藥房提供，院內(nèi)代煎。密封包裝成150mL每袋，分上下午溫服，每天兩袋。對(duì)照組靜脈滴注20%的甘露醇250mL，每天兩次。

2.2 測(cè)量和觀測(cè)方法 腫脹程度的測(cè)量：用皮尺在術(shù)后第1、3、5、7d的同一時(shí)間段、同一體位分別測(cè)量患者術(shù)肢關(guān)節(jié)髕骨上緣上2cm 、上緣上1cm和髕骨中點(diǎn)的周徑并取平均值。用腫脹值（cm）=術(shù)后患側(cè)值－術(shù)前患側(cè)值公式計(jì)算出腫脹值；主動(dòng)屈曲角度的測(cè)量：以股骨外髁為中心，膝關(guān)節(jié)伸直為 0°，量角期測(cè)量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)的角度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（），并進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足條件采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療后第1、3、5、7d膝關(guān)節(jié)腫脹值統(tǒng)計(jì)分析 治療1、3d，兩組膝關(guān)節(jié)腫脹值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在治療第3d觀察組的效果已經(jīng)超過對(duì)照組。治療5d后，兩組腫脹值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。7d后兩組的差距更加明顯，具體見表1。

表1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹值的比較（，n=30）

表1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹值的比較（，n=30）

觀察組 5.10±0.87 4.10±1.20 2.05±0.81 0.69±0.66對(duì)照組 5.04±0.89 4.30±1.28 2.59±0.98 1.24±1.22

3.2 兩組治療后第1、3、5、7d膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度統(tǒng)計(jì)分析 治療1、3d，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在治療第3d觀察組的角度已經(jīng)超過對(duì)照組。治療5d后，兩組主動(dòng)屈曲度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。7d后兩組的差距更加明顯，具體見表2。

表2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度的比較（，n=30）

表2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度的比較（，n=30）

觀察組 36.49±3.45 74.90±06.03 93.95±09.03 115.89±12.95對(duì)照組 36.55±3.49 72.00±08.03 87.61±13.22 105.98±14.92

4 討論

膝關(guān)節(jié)腫脹是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的一個(gè)常見的問題，在術(shù)中又采用大量的等滲液持續(xù)的沖洗，很多關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者年齡偏大，血管功能不佳，往往術(shù)后難以消腫［5］。長時(shí)間的腫脹會(huì)引起關(guān)節(jié)功能障礙、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥，甚至使患者失去信心，嚴(yán)重影響到患者關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。因此如何快速有效的消除術(shù)后的腫脹，成為了我們醫(yī)生急需面對(duì)解決的問題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的腫脹與術(shù)中軟組織的損傷，出血、等滲液的持續(xù)灌注以及下肢回流受阻有關(guān)［6］。中醫(yī)對(duì)術(shù)后腫脹有自己的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為腫脹為脾虛濕勝、氣滯水泛導(dǎo)致的皮水證。《醫(yī)略六書》認(rèn)為“脾肺氣滯，濕熱泛濫，溢于皮膚，故遍體四肢浮腫”。中醫(yī)治療術(shù)后腫脹采用利水消腫，活血化瘀，理氣健脾等方法進(jìn)行辨證論治，取得了較好的臨床效果，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹的治療方法有很多，包括藥物治療及各種康復(fù)理療方法等。其中藥物治療以西藥甘露醇最常用。甘露醇是山梨糖醇的同分異構(gòu)體，為高滲利尿劑，通過提高血漿滲透壓，促進(jìn)組織脫水，進(jìn)而改善患者組織水腫狀況，達(dá)到消腫效果［7］。甘露醇的西醫(yī)消腫常用藥物，但有嚴(yán)格的適應(yīng)癥和禁忌癥，腎功能不全、心肺功能嚴(yán)重?fù)p害、急性肺水腫等患者禁用，高鉀血癥、低鈉血癥、過敏性體質(zhì)、低血容量等患者應(yīng)當(dāng)慎用。甘露醇還亦導(dǎo)致水鹽代謝失衡、急性腎功能損害、過敏反應(yīng)、靜脈炎及心臟負(fù)擔(dān)加重等副作用，并且甘露醇外滲可加重組織水腫、甚至皮膚壞死。膝關(guān)節(jié)炎患者年齡偏大，多伴有心肺功能不全、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，使用甘露醇可能會(huì)加重原有疾病。

五皮飲首次記載于《華氏中藏經(jīng)》，為治療脾虛濕勝，氣滯水泛之皮水證之專方，系由脾濕壅盛，泛溢肌膚而致。水濕泛溢，故肢體悉腫；濕性重濁，故肢體沉重［8］；濕邪最易阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀。治宜利水消腫，活血化瘀，理氣健脾。本方以茯苓皮為君，本品甘淡性平，功專行皮膚水濕，奏利水消腫之功。臣以大腹皮行氣消脹，利水消腫；橘皮理氣和胃，醒脾化濕。佐以生姜皮和脾散水消腫；桑白皮清降肺氣，通調(diào)水道以利水消腫。五藥皆用皮，取其善行皮間水氣之功，利水消腫與利肺健脾同用，使氣行則水行，則水腫自已。濕邪阻礙氣機(jī)易致氣滯血瘀，故同時(shí)配合川芎、桃仁、丹參、當(dāng)歸活血化瘀，行氣消腫止痛［9］。諸藥共奏利水消腫，活血化瘀，理氣健脾之功?，F(xiàn)代相關(guān)研究表明五皮飲具有利尿的作用，桃仁、丹參、當(dāng)歸等活血化瘀的中藥具有改善血液黏度、促進(jìn)血液循環(huán)等作用，進(jìn)而有效改善患者肢體腫脹狀況，減輕患者疼痛，提升治療效果［10］。與甘露醇對(duì)比，加味五皮飲無明顯的禁忌癥，適用患者更廣，副作用更小，安全性高，使用更方便。

本次研究表明，加味五皮飲是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹的一種安全性好、經(jīng)濟(jì)廉價(jià)、使用方便的治療方法。觀察組在患者的腫脹度、主動(dòng)屈曲度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，很好的解決了關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹的問題，能夠使術(shù)后患者盡早康復(fù)。運(yùn)用中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的腫脹，患者更容易接受，副作用小，也發(fā)揮了中醫(yī)藥的特色，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

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