鞘膜積液的高頻超聲診斷及鑒別診斷

本文對101例鞘膜積液超聲圖像特征進行分析，旨在探討高頻超聲對其診斷及鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2017年2月我院收治的鞘膜積液患者101例作為研究對象?；颊吣挲g1～72歲，平均年齡為（31.2±7.5）歲，其中睪丸鞘膜積液62例，精索鞘膜積液21例，睪丸精索鞘膜積液10例，交通性鞘膜積液8例，臨床檢查為無痛性陰囊腫大或腹股溝區(qū)腫塊。

1.2 方法

儀器采用PHILIPS IU-22和PHILIPS HD-15，探頭頻率7.5～10.0 MHz，檢查體位一般采取仰臥位，鑒別診斷時采取立位檢查，囑患者充分暴露陰囊及腹股溝區(qū)，詳細掃查雙側(cè)睪丸、附睪、腹股溝區(qū)情況及腫塊位置，腫塊與睪丸的關(guān)系，觀察腫塊的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲并記錄，所有病例均經(jīng)手術(shù)及隨訪證實。

2 結(jié)果

2.1 鞘膜積液類型

鞘膜積液可分為4種類型：（1）睪丸鞘膜積液；（2）精索鞘膜積液；（3）睪丸精索鞘膜積液；（4）交通性鞘膜積液。其中睪丸鞘膜積液最常見。本文中睪丸鞘膜積液62例，合并感染6例，外傷性睪丸鞘膜積液8例，精索鞘膜積液21例，睪丸精索鞘膜積液10例，交通性鞘膜積液8例，其中單側(cè)交通性鞘膜積液6例，雙側(cè)交通性鞘膜積液2例。

2.2 聲像圖特征

（1）睪丸鞘膜積液：陰囊明顯增大，陰囊內(nèi)部充滿無回聲區(qū)環(huán)繞睪丸（圖1）。無回聲區(qū)的大小取決于鞘膜積液量，睪丸附著于鞘膜囊一側(cè)，不隨體位變化而任意移動，單純性積液時其透聲好，內(nèi)部液區(qū)清晰，合并感染時表現(xiàn)為積液無回聲內(nèi)部可見浮動點狀低弱回聲、細線樣回聲或分隔狀回聲，外傷性睪丸鞘膜積液其表現(xiàn)為積液無回聲內(nèi)部可見點狀或團狀回聲，新鮮血塊呈高回聲。

圖1 睪丸鞘膜積液聲像圖

（2）精索鞘膜積液：無回聲腫物位于睪丸上方或腹股溝區(qū)，呈圓形或梭形，邊界清晰，光滑，位置可高可低，陰囊增大不明顯（圖2）。

圖2 精索鞘膜積液聲像圖

（3）睪丸精索鞘膜積液：陰囊內(nèi)無回聲區(qū)從三面包繞睪丸，縱切面呈梨形，并向上延伸至精索，其上端較窄（圖3）。

圖3 睪丸精索鞘膜積液聲像圖

（4）交通性鞘膜積液（圖4）：陰囊內(nèi)部無回聲區(qū)隨體位變化而改變其大小，無回聲區(qū)與腹腔相通，仰臥位下探頭加壓或不加壓掃查，無回聲體液可腹腔，陰囊無回聲變小，站位時，腹腔內(nèi)無回聲體液流入鞘膜腔內(nèi)，陰囊內(nèi)無回聲明顯變大，多發(fā)生在新生兒期，成人少見。

圖4 交通性鞘膜積液聲像圖

2.3 鑒別診斷

（1）交通性鞘膜積液與腹股溝疝[1]：兩者均可出現(xiàn)時大時小或體位變化而時有時無的腫塊，但前者無回聲暗區(qū)清亮，透聲好，超聲檢查精索無明顯增粗，腫物透光試驗常呈陽性，而后者超聲檢查時看見精索明顯增粗，腫物與腹腔相連，內(nèi)部可有腸管、網(wǎng)膜、體液回聲，有時可見腸蠕動現(xiàn)象，透光試驗常陰性，可出現(xiàn)沖擊感，有時可聽到腸蠕動音，腫物往往推擠睪丸于一側(cè)。

（2）交通孔道很細的交通性鞘膜積液與睪丸鞘膜積液：前者在交通孔道很細時，只有在長時間臥床才略變小或稍變軟，易與睪丸鞘膜積液或睪丸精索鞘膜積液混淆，在超聲檢查時，要仔細、耐心觀察甄別，并在詢問病史時要特別問清其包塊大小的改變，后者包塊短期則無明顯變化。

（3）睪丸鞘膜積液與陰囊淋巴瘤：睪丸鞘膜積液內(nèi)部有隔形成時，易與陰囊淋巴管瘤混淆，前者分隔不完整，分隔數(shù)量少，而陰囊淋巴管瘤的分隔數(shù)量多，形成多囊狀無回聲，各個囊內(nèi)部回聲不一致，彩色血流顯示囊上有分支血流信號，國內(nèi)外多為個案報道，所以陰囊淋巴管瘤常為超聲醫(yī)師及臨床醫(yī)師所忽視[2]。

（4）精索鞘膜積液需與精液囊腫鑒別。精液囊腫好發(fā)于中年，可能與輸卵管部分阻塞，精液積聚有關(guān)，常位于附睪頭旁[3]，圓形居多數(shù)，囊壁薄而光滑，直徑為1～2 cm，其中可有低水平回聲或沉淀樣回聲。穿刺抽液有助于鑒別，精液囊腫為微混的乳白色。

（5）鞘膜積液應(yīng)與鞘膜血腫和鞘膜膿腫相鑒別。鞘膜血腫和鞘膜膿腫鞘膜內(nèi)由于積液為血液或膿液，其液性暗區(qū)的透聲較差，再結(jié)合臨床表現(xiàn)鑒別不難。

3 討論

在妊娠期胎兒的睪丸位于腹膜后2～3腰椎旁，隨著妊娠期增大，逐漸下降，7～9個月時，睪丸經(jīng)腹股溝管下降至陰囊[4]，同時附著于睪丸的腹膜也下移形成鞘狀突，正常情況下，鞘狀突在胎兒出生前閉合，胎兒出生后鞘狀突在不同部位未閉合、閉合不全或因鞘膜的分泌吸收功能失衡，致使鞘膜腔內(nèi)液體超過正常量即可形成各種類型的鞘膜積液，為陰囊增大的常見原因。鞘膜積液絕大多數(shù)為男性，偶見女性、小孩，位于腹股溝，稱子宮圓韌帶囊腫，又稱Nuck管囊腫、腹膜鞘突囊腫，是一種少見的韌帶囊腫，常誤診為腹股溝斜疝、股疝、脂肪瘤和淋巴瘤[5]。

當(dāng)鞘狀突閉合正常，睪丸鞘膜腔內(nèi)出現(xiàn)較多積液時就形成了睪丸鞘膜積液，是成人中最常見的一種類型；當(dāng)鞘狀突兩端閉合，中間精索鞘膜囊未閉合且有積液，并與腹腔及睪丸鞘膜囊都不相通時就形成了精索鞘膜積液，也稱精索囊腫[6]；當(dāng)鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合，精索部未閉合，并與睪丸鞘膜囊相通，但與腹腔不相通則形成了睪丸精索鞘膜積液，也稱嬰兒型鞘膜積液，多見于嬰兒期；交通性睪丸鞘膜積液是鞘狀突完全未閉合，鞘膜囊的積液可經(jīng)一小管與腹腔相通，又稱先天性鞘膜積液[7]。

引起鞘膜積液的原因較多，原發(fā)鞘膜積液誘因不明，病程緩慢，可能與鞘膜分泌吸收功能或先天性因素有關(guān)；繼發(fā)性鞘膜積液原因較多，常見于陰囊臟器的感染、損傷、腫瘤、全身性疾病、睪丸扭轉(zhuǎn)、精索靜脈曲張等，鞘膜積液常并發(fā)其他病癥[8]，不但會引起不良癥狀，同時會影響患側(cè)睪丸的正常發(fā)育和生精功能，且容易繼發(fā)結(jié)核、睪丸炎等疾病，不利于生育，尤其是交通性鞘膜積液。因此對于癥狀明顯的患者應(yīng)盡早行超聲檢查，超聲檢查能明確其位置、分型、大小、積液量等，以引導(dǎo)臨床作出合理的治療方案。而對積液量較少的患者需利于超聲檢查隨診，注意觀察積液量是否增多或較少，以便指導(dǎo)臨床進行治療處理。

綜上所述，鞘膜積液可分為睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液、睪丸精索鞘膜積液和交通性鞘膜積液4類，各類型均具有自身的特征性聲像圖表現(xiàn)。實時高頻超聲是鞘膜積液診斷和鑒別診斷最便捷有效的影像學(xué)方法，它比CT、MRI等檢查優(yōu)越，準(zhǔn)確性較高，可明確陰囊腫大的原因，并能鑒別出鞘膜積液的類型，也易于區(qū)別腹股溝疝和鞘膜積液，為臨床提供準(zhǔn)確客觀的診斷依據(jù)。

[1]車兆靜，嚴(yán)志娟，陳霞，等. 彩色高頻超聲在腹股溝疝鑒別診斷中的的價值[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（23）：100-101.

[2]呂敏，葉菁菁，何瑾，等. 超聲對陰囊淋巴管瘤的診斷價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22（6）：544-545.

[3]郭萬學(xué). 超聲醫(yī)學(xué)[M]. 6版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：1165.

[4]劉啟平，陳紅燕，龔會凌，等. 彩色多普勒超聲診斷精索睪丸鞘膜積液延伸至腹腔1例[J]. 腫瘤影像學(xué)，2015，24（2）：159-160.

[5]邱金旭，楊冬艷，王輝，等. 超聲診斷子宮圓韌帶囊腫4例[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，23（3）：229-230.

[6]崔新莉，楊嶸. 高頻超聲診斷精索鞘膜積液39例體會[J]. 中外健康文摘，2013，10（19）：379-380.

[7]馬光錕，朱丹，李晶，等. 腹膜透析管置入術(shù)后并發(fā)睪丸鞘膜積液1例臨床護理[J]. 齊魯護理雜志，2015，21（2）：113-114.

[8]李啟斌. 中西醫(yī)結(jié)合治療鞘膜積液32例臨床分析[J]. 特別健康（下），2014（2）：111-112.