急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位診斷與治療的現(xiàn)狀

夏永寧 侯海琴 趙 毅 于鐵成

(吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000)

對(duì)于臨床骨科醫(yī)師而言，急性肩鎖關(guān)節(jié)(ACJ)脫位的診斷與治療仍存在挑戰(zhàn)。現(xiàn)有的分類系統(tǒng)無(wú)法對(duì)韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌筋膜損傷狀況，以及由此產(chǎn)生的單向或多向不穩(wěn)定進(jìn)行完整的評(píng)估。臨床診斷過(guò)程中，外科醫(yī)師常因低估ACJ不穩(wěn)定的等級(jí)而錯(cuò)過(guò)本應(yīng)該進(jìn)行的外科治療。臨床治療過(guò)程中，關(guān)節(jié)鏡下對(duì)急性ACJ脫位進(jìn)行修復(fù)，用微創(chuàng)的方法一次性植入，避免術(shù)后康復(fù)后取出，逐漸被相關(guān)專業(yè)的外科醫(yī)師所接受。針對(duì)診斷過(guò)程發(fā)現(xiàn)的鎖骨遠(yuǎn)端向前或向后移位即水平不穩(wěn)定問(wèn)題，手術(shù)修復(fù)的目的除了修復(fù)喙鎖(CC)韌帶解決垂直方向的穩(wěn)定，也兼顧了肩鎖(AC)韌帶的穩(wěn)定，且兩者都可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行修復(fù)。本文主要介紹ACJ損傷的影像診斷和治療選擇方面的理念。

1 流行病學(xué)、損傷機(jī)制及分型

臨床實(shí)踐中，ACJ脫位發(fā)生率約占肩部損傷的9%～10%〔1〕。但可能因?yàn)榛颊咻p微的扭傷不就醫(yī)從而低估了真實(shí)發(fā)病率，總的來(lái)說(shuō)，ACJ脫位占所有上肢帶骨脫位的12%和身體所有關(guān)節(jié)脫位的8%〔2〕。 體育活動(dòng)是ACJ損傷常見(jiàn)的原因。在一項(xiàng)針對(duì)肩上舉項(xiàng)目?jī)?yōu)秀運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)損傷調(diào)查研究中〔3〕，急性肩部損傷8例 ，占全部肩部損傷的17.78% 。

導(dǎo)致ACJ脫位的機(jī)制可以是直接的，也可以是間接的。最常見(jiàn)的原因是重物在手臂內(nèi)收時(shí)直接砸在肩部的外側(cè)。作用力施加在肩峰，導(dǎo)致一個(gè)低等或中等程度的旋轉(zhuǎn)。首先ACJ囊韌帶結(jié)構(gòu)遭到破壞，隨著受傷等級(jí)的增加，CC韌帶也逐漸遭到破壞，完全性ACJ脫位定義為AC和CC韌帶的完全斷裂。雖然ACJ脫位常常單獨(dú)發(fā)生，但是已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)告其同時(shí)伴有鎖骨骨折或胸鎖關(guān)節(jié)的損傷〔4〕。間接ACJ損傷較罕見(jiàn)。當(dāng)摔倒時(shí)患者患側(cè)肢體撐地導(dǎo)致肱骨頭將力量向上傳導(dǎo)至肩峰。鎖骨遠(yuǎn)端向喙突下移位(Rockwood分類Ⅵ型脫位)就是由此產(chǎn)生的一種廣泛的肩鎖關(guān)節(jié)損傷類型〔5〕。

Tauber〔6〕是第一個(gè)發(fā)現(xiàn)和描述AC韌帶是ACJ脫位中最先遭受傷害的結(jié)構(gòu)，并且損傷機(jī)制是連續(xù)的。隨著能量的增加，AC和CC韌帶都會(huì)受到牽連。最后，最嚴(yán)重的損傷會(huì)傷及三角韌帶和斜方韌帶及它們的附著點(diǎn)。針對(duì)AC韌帶和CC韌帶的受損情況，由輕到重分為三級(jí)損傷：Ⅰ型為AC韌帶不完全損傷不伴CC韌帶損傷，Ⅱ型是完全性AC韌帶損傷伴CC韌帶不完全損傷，Ⅲ型為AC韌帶和CC韌帶完全撕裂。Tossy等〔7〕后來(lái)將這種分類于1963年發(fā)表，這種分類方法在此后的很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都作為ACJ損傷的影像學(xué)評(píng)估和臨床評(píng)價(jià)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。由于它的簡(jiǎn)單性和能夠描述大多數(shù)損傷狀況而得到了廣泛接受。然而，這些分類僅僅是以CC韌帶間在冠狀位錯(cuò)位的距離而劃分的等級(jí)作為測(cè)量參考，因此，并不能完全反映和囊括關(guān)節(jié)損傷的所有類型。Rockwood等〔5〕提出了一個(gè)新的、擴(kuò)展的分類，逐漸替代了Tossy分類。對(duì)比型單向分類系統(tǒng)，Rockwood 分型Ⅳ型損傷增加了鎖骨遠(yuǎn)端水平方向位移到斜方肌下方的情況。此外，Rockwood Ⅵ型損傷目前僅見(jiàn)于病例的個(gè)案報(bào)道，臨床上少見(jiàn)，它表示鎖骨遠(yuǎn)端在損傷后移位到喙突下方。Rockwood Ⅴ型的特點(diǎn)是不僅有AC韌帶與CC韌帶的完全斷裂，而且鎖骨遠(yuǎn)端撐起到皮下。但是在目前分類中并不包含這種損傷的動(dòng)態(tài)性及多向不穩(wěn)定性。

2 診 斷

2.1臨床評(píng)估 ACJ位于人體的肩胛骨肩峰端內(nèi)側(cè)和鎖骨外側(cè)，是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)。ACJ前后方向穩(wěn)定性是通過(guò)關(guān)節(jié)囊增厚部分形成的AC韌帶來(lái)維持，AC韌帶的上方部分強(qiáng)度最大。垂直上下方向的穩(wěn)定性則是由CC韌帶的 錐狀韌帶和斜方韌帶來(lái)提供的。在急診環(huán)境下，在有對(duì)側(cè)ACJ的對(duì)比前提下，ACJ的肩峰和鎖骨遠(yuǎn)端形成臺(tái)階樣畸形是最主要的臨床癥狀(至少為RockwoodⅢ型)。高級(jí)別ACJ損傷錐狀韌帶(包含三角韌帶和梯形韌帶)斷裂，此時(shí)鎖骨遠(yuǎn)端會(huì)支起出現(xiàn)在皮下〔5〕。臨床評(píng)估的一個(gè)關(guān)鍵部分是測(cè)定水平的不穩(wěn)定性。當(dāng)然在做以上工作的同時(shí)，臨床醫(yī)師必須評(píng)估是否有同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)及外周神經(jīng)的受損。

2.2影像評(píng)估 ACJ脫位損傷以單側(cè)居多，但由于個(gè)體發(fā)育差異，臨床上應(yīng)行雙側(cè)影像學(xué)檢查以鑒別患側(cè)損傷，以免造成誤、漏診。雙側(cè)手腕部無(wú)自主用力自然下垂并分別懸吊10 kg的重物，攝雙側(cè)ACJ Zanca位較好〔8〕。Zanca位X線檢查系患者正面對(duì)著X線機(jī)球管，球管向上傾斜10°～15°，Zanca位X線片可更好地顯露軟組織及ACJ(敏感性為95.7%，特異性為97.5%)，并能發(fā)現(xiàn)Ⅳ型ACJ脫位鎖骨遠(yuǎn)端后移，放射劑量?jī)H為普通肩關(guān)節(jié)X線檢查的一半。Rockwood Ⅳ型在影像學(xué)判斷上存在難點(diǎn)，需要標(biāo)準(zhǔn)腋位片輔助判斷是否有鎖骨后移。仰臥位動(dòng)態(tài)腋位X線片檢查可有效降低解剖學(xué)個(gè)體差異，Ⅳ型ACJ脫位診斷準(zhǔn)確度更高。由于3種穩(wěn)定的解剖結(jié)構(gòu)(AC韌帶、CC韌帶及相關(guān)筋膜)參與的各種可能性，使得寬方向的多方向不穩(wěn)定性成為可能，這導(dǎo)致垂直不穩(wěn)定、水平不穩(wěn)定及兩者的組合。相對(duì)于X線檢查，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的三維CT檢查及其數(shù)據(jù)的分析更能準(zhǔn)確和便捷的評(píng)估脫位的程度，尤其在評(píng)估水平方向上的脫位程度時(shí)。在評(píng)估ACJ疾病中磁共振成像(MRI)是一種敏感的診斷工具。MRI可以評(píng)估ACJ的軟組織結(jié)構(gòu)的損傷狀況，這些軟組織在維持ACJ結(jié)構(gòu)穩(wěn)定中起到至關(guān)重要的作用，包括AC韌帶、CC韌帶和Delto梯形筋膜。 MRI進(jìn)一步評(píng)估尚未解決的臨床低級(jí)別損傷，從而避免漏診更高級(jí)別的損傷，但并不應(yīng)該作為常規(guī)檢查來(lái)進(jìn)行。Schaefer等〔9〕發(fā)現(xiàn)，MRI結(jié)果導(dǎo)致一些ACJ脫位的臨床分級(jí)升級(jí)：分別占Ⅱ型損傷的20%和Ⅰ型損傷的50%。

3 治療方式

3.1保守治療 RockwoodⅠ、Ⅱ型可行保守治療，Ⅲ型的治療方案仍存在爭(zhēng)議，需結(jié)合患者行個(gè)體化治療，可試行保守治療，失敗后仍需行手術(shù)治療。各種皮帶、吊帶、支具技術(shù)和牽引等方法已被用作保守治療，但這些治療的共有弊病是間接通過(guò)皮膚和軟組織施加壓力，皮膚破裂和壓力性潰瘍成為這些持續(xù)壓力裝置的潛在并發(fā)癥。非手術(shù)治療具有操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但通常需長(zhǎng)時(shí)間固定，影響患者日常生活、工作和學(xué)習(xí)，有導(dǎo)致患肢關(guān)節(jié)僵硬、功能受限、肌肉萎縮等風(fēng)險(xiǎn)。一定數(shù)量臨床上本應(yīng)診斷為Ⅲ和Ⅳ型的損傷中，水平分量的不穩(wěn)定性經(jīng)常被誤診為低級(jí)別損傷，進(jìn)而從而錯(cuò)過(guò)手術(shù)治療。 Ⅰ型和Ⅱ型低級(jí)別損傷的慢性疼痛的原因可能是關(guān)節(jié)盤的損傷，抑或是創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、軟骨病變、軟骨下骨囊腫或肩峰和鎖骨、骨性關(guān)節(jié)軟骨下骨髓水腫。 Taft等〔10〕報(bào)道了127例相關(guān)患者，其中35%的創(chuàng)傷性ACJ是影像學(xué)可檢測(cè)的，但由于這些患者癥狀并不明顯，所以報(bào)道中并沒(méi)有明確說(shuō)明這項(xiàng)研究是否具有臨床意義。

3.2手術(shù)治療 目前臨床上，針對(duì) Rockwood分型 Ⅳ～Ⅵ型ACJ脫位患者必須采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療〔11～13〕，關(guān)于Ⅲ型損傷是否需要手術(shù)治療的爭(zhēng)論仍在進(jìn)行中。非手術(shù)治療Ⅲ型損傷與外科手術(shù)治療相比，具有更少的并發(fā)癥，更容易恢復(fù)專業(yè)和體育活動(dòng)的功能。目前針對(duì)上述兩種肩關(guān)節(jié)損傷的治療理念分別為修復(fù)ACJ或CC韌帶，或是二者組合。修復(fù)ACJ理念衍生而來(lái)的手術(shù)固定物有鋼絲、克氏針、螺釘、鎖骨鉤鋼板等〔14～17〕，其功能是限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，但與ACJ原本的解剖結(jié)構(gòu)并不相適應(yīng)，導(dǎo)致ACJ周圍損傷及內(nèi)固定物失效，具體表現(xiàn)為使ACJ出現(xiàn)僵硬和疼痛。克氏針固定〔18〕時(shí)容易發(fā)生退針，使固定失敗?？傮w而言，鎖骨鉤鋼板技術(shù)〔18〕雖具有置入簡(jiǎn)單、固定確實(shí)、療效可靠、手術(shù)時(shí)間短并能夠?yàn)锳CJ功能恢復(fù)提供足夠的穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，但其實(shí)質(zhì)并未突破不符合ACJ生理解剖結(jié)構(gòu)、使原有微動(dòng)的ACJ變?yōu)楣潭ú粍?dòng)的缺點(diǎn)，故治療周期較長(zhǎng)，有特殊并發(fā)癥(包括斷板、肩峰下骨質(zhì)磨損導(dǎo)致的不適感等)。

Struhl〔19〕最早在關(guān)節(jié)鏡下采用雙袢鋼板重建CC韌帶以治療Rockwood分型 Ⅳ ～Ⅵ型ACJ脫位。該手術(shù)技術(shù)通過(guò)重建CC韌帶，來(lái)穩(wěn)定ACJ，更符合解剖重建、無(wú)創(chuàng)操作、早期無(wú)痛活動(dòng)的原則，一定程度上符合人體解剖生理學(xué)要求。關(guān)節(jié)鏡下重建CC韌帶技術(shù)實(shí)現(xiàn)了CC關(guān)節(jié)重建，保持了ACJ解剖的微動(dòng)結(jié)構(gòu)，療效比較確切。臨床醫(yī)師也嘗試不通過(guò)關(guān)節(jié)鏡的操作下完成CC韌帶加固重建〔20〕，術(shù)后效果與關(guān)節(jié)鏡下操作一致，作為一種開(kāi)放式治療的微創(chuàng)外科技術(shù)，相較于較為傳統(tǒng)的鎖骨鉤鋼板，不需要二次手術(shù)取出，而且方法相對(duì)簡(jiǎn)單可以快速執(zhí)行，具有較小的侵入性，創(chuàng)傷小、易操作。

4 術(shù)后處理

術(shù)后治療對(duì)于ACJ重建尤其重要。與其他關(guān)節(jié)韌帶損傷相比，因?yàn)橹亓?duì)CC和AC韌帶而產(chǎn)生持續(xù)的應(yīng)力，是阻止韌帶殘端接觸和愈合的重要原因。 因此，為使ACJ再脫位風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到最小化，患肢術(shù)后立即行前臂吊帶懸吊，以抵消CC韌帶承受的重力牽引力。此外，患者應(yīng)嚴(yán)格遵從CC進(jìn)行醫(yī)囑術(shù)后活動(dòng)。 Tauber〔6〕認(rèn)為一般采用肩關(guān)節(jié)懸吊固定6 w。在這段時(shí)間內(nèi)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)不受限制，只有每周3次的被動(dòng)收縮和90°限制外展練習(xí)。從第7周到第12周，開(kāi)始完全的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，在無(wú)痛的情況下進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在這個(gè)時(shí)候，患肢仍不能持重。

綜上所述，ACJ脫位是常見(jiàn)的肩部損傷，系統(tǒng)完善的影像學(xué)評(píng)估是成功治療的關(guān)鍵。根據(jù)ACJ脫位的Rockwood分型，除垂直不穩(wěn)定之外，還必須檢測(cè)水平分量。采用CT檢查可以更好地顯示鎖骨后移的程度，減少ACJ損傷的誤診數(shù)量。MRI不應(yīng)成為首選的影像學(xué)檢查方式，但MRI檢查可以避免漏診低級(jí)別ACJ損傷和提高高級(jí)別損傷的檢出率。ACJ脫位的治療必須考慮到患者的依從性及其所屬的損傷類別。手術(shù)指征明確的情況下，鎖骨鉤鋼板仍然廣泛使用，使用新型植入物的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)及其衍生的微創(chuàng)技術(shù)固定也逐漸被大多數(shù)臨床外科醫(yī)師接受。同時(shí)CC和AC韌帶聯(lián)合修復(fù)中，臨床外科醫(yī)師越來(lái)越重視恢復(fù)ACJ的水平及垂直方向的穩(wěn)定性。