超聲彈性成像在膽道閉鎖患兒中的應(yīng)用進(jìn)展

姚桃月，陳文娟，段星星，周夢潔，楊 柳(南華大學(xué)兒科學(xué)院 湖南省兒童醫(yī)院超聲科，湖南 長沙 410007)

膽道閉鎖(biliary atresia, BA)是新生兒梗阻性黃疸的主要病因，病理表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽道不同程度炎癥、梗阻，導(dǎo)致受累膽管狹窄或閉塞，甚至完全缺如。外科手術(shù)治療包括肝門空腸吻合術(shù)和肝移植，若治療不及時(shí)可致患兒死亡。BA患兒通常伴有不同程度肝纖維化，且其與肝門空腸吻合術(shù)術(shù)前評(píng)估、術(shù)后追蹤及選擇肝移植時(shí)間點(diǎn)有關(guān)[1]。超聲彈性成像技術(shù)通過獲得生物組織的彈性系數(shù)來評(píng)估組織硬度，已廣泛應(yīng)用于評(píng)估成人肝纖維化程度，在兒童疾病中的應(yīng)用研究也日益增多。本文對(duì)超聲彈性成像技術(shù)在BA中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 常規(guī)超聲

超聲是BA常用的無創(chuàng)檢查手段，主要診斷依據(jù)包括：①膽總管細(xì)小、顯示不清甚至缺如[2]；②肝門區(qū)三角形纖維條索征(門靜脈前方厚度≥4 mm的片狀高回聲區(qū))[3]；③膽囊形態(tài)、大小異常，如膽囊缺失、小膽囊、膽囊壁形態(tài)僵硬、厚薄不均及膽囊收縮率<50%等[4]；④肝臟血流動(dòng)力學(xué)異常，如肝動(dòng)脈內(nèi)徑增寬、肝動(dòng)脈/門靜脈流速比率增高、CDFI示血流信號(hào)直達(dá)肝包膜下[5]；⑤肝臟腫大，回聲增強(qiáng)、增粗等[6]。然而二維超聲無法提供肝纖維化信息。

2 超聲彈性成像技術(shù)分類

根據(jù)超聲彈性成像臨床應(yīng)用指南與建議(2017)[7]，超聲彈性成像技術(shù)主要包括準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像和動(dòng)態(tài)彈性成像。

2.1 準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像 實(shí)時(shí)組織彈性成像(real-time tissue elastography， RTE)是一種準(zhǔn)靜態(tài)半定量彈性成像技術(shù)，通過探頭外在加壓或內(nèi)在心血管運(yùn)動(dòng)使組織產(chǎn)生縱向形變，采用彩色編碼技術(shù)形成組織壓力形變圖，反映組織的相對(duì)軟硬度。其優(yōu)點(diǎn)是不受轉(zhuǎn)氨酶及腹腔積液的影響，缺點(diǎn)是易受腹腔氣體及肥胖等影響。

2.2 動(dòng)態(tài)彈性成像

2.2.1 瞬時(shí)彈性成像(transient elastography, TE) TE利用探頭低頻機(jī)械振動(dòng)產(chǎn)生剪切波，測量剪切波在肝臟組織內(nèi)的傳播速度，定量反映肝組織的絕對(duì)硬度。其優(yōu)點(diǎn)為操作性強(qiáng)、應(yīng)用廣泛、技術(shù)成熟，但無法實(shí)時(shí)顯示組織的二維圖像，不適用于肝前腹腔積液及肝淤血患者。

2.2.2 聲輻射力脈沖成像(acoustic radiation force impulse, ARFI) ARFI利用普通探頭聚焦超聲波對(duì)組織發(fā)射推力脈沖產(chǎn)生剪切波，通過獲得ROI的剪切波速度(shear wave velocity, SWV)而對(duì)組織軟硬度進(jìn)行評(píng)估。其優(yōu)點(diǎn)為可對(duì)組織彈性硬度做出定性、定量判斷，簡便、廉價(jià)、客觀及可重復(fù)性好，降低了操作者主觀依賴性，適用于深部組織及肝前腹腔積液患者；缺點(diǎn)是易受肥胖及大血管波動(dòng)影響。

2.2.3 實(shí)時(shí)2D剪切波彈性成像(2D-shear wave elastrography, 2D-SWE) 2D-SWE利用普通超聲探頭高速發(fā)射聲輻射力脈沖，產(chǎn)生“馬赫錐”效應(yīng)，使不同深度的組織粒子高效振動(dòng)產(chǎn)生橫向剪切波；利用超高速成像處理技術(shù)獲得剪切波圖像，同時(shí)計(jì)算組織的楊氏模量值，可反映組織的絕對(duì)軟硬度。其優(yōu)點(diǎn)是可實(shí)時(shí)成像，診斷效能較高；缺點(diǎn)是檢測結(jié)果易受進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)及肝轉(zhuǎn)氨酶等因素的影響。

3 超聲彈性成像技術(shù)在BA患兒中的應(yīng)用及進(jìn)展

歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會(huì)《彈性成像臨床應(yīng)用指南與建議(2017)》、世界超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會(huì)《超聲彈性成像臨床應(yīng)用指南與建議(2015)》等[7-9]均指出，超聲彈性成像有利于評(píng)估肝臟彌漫性疾病患者的肝纖維化程度。

3.1 RTE 賀曉等[10]發(fā)現(xiàn)BA及嬰兒肝炎綜合征(infant hepatitis syndrome, IHS)患兒RTE評(píng)分與肝纖維化程度的相關(guān)性均較高(P均<0.01)，RTE診斷肝纖維化的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為88%、97%、77%、86%及94%。姜爽爽等[11]發(fā)現(xiàn)多數(shù)BA患兒肝臟RTE評(píng)分>1分，IHS患兒肝臟RTE評(píng)分≤1分，提示常規(guī)二維超聲聯(lián)合RTE評(píng)分可有效提高鑒別BA與IHS的準(zhǔn)確率。

3.2 TE Kim等[12]發(fā)現(xiàn)，采用不同型號(hào)的探頭(S1、S及M型)檢測BA患兒肝臟硬度值(liver stiffness measurement, LSM)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并提出對(duì)于胸圍≤45 cm的BA患兒，S1型探頭是最佳選擇；對(duì)于胸圍>45 cm患兒則應(yīng)優(yōu)先選擇S型探頭。Shin等[13]發(fā)現(xiàn)BA超聲征象如三角形纖維斑塊厚度、肝動(dòng)脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)徑與肝纖維化程度均無明顯相關(guān)性，僅LSM值與肝纖維化程度呈正相關(guān)；且最佳截?cái)嘀等?.6 kPa時(shí)，TE鑒別嚴(yán)重肝纖維化的ROC曲線下面積為0.86，最佳截?cái)嘀等?8.1 kPa時(shí)，曲線下面積為0.96。

Chongsrisawat等[14]發(fā)現(xiàn)TE評(píng)估BA術(shù)后并發(fā)癥胃食管靜脈曲張(esophageal/gastric varices, EV/GV)的敏感度與谷草轉(zhuǎn)氨酶/血小板比值(aspartate aminotransferase to platelet ratio, APRI)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但特異度低于APRI，提出綜合考慮TE、APRI、脾腫大能較準(zhǔn)確地排除EV/GV，陰性預(yù)測值可達(dá)80%～90%，可使部分患兒避免有創(chuàng)的上消化道內(nèi)鏡檢查。Colecchia等[15]比較APRI、TE、血小板/脾厚度、肝硬度值×脾厚度/血小板(liver stifness×splenic diameter/platelets, LSPS)評(píng)估BA術(shù)后并發(fā)癥EV/GV的準(zhǔn)確率，發(fā)現(xiàn)LSPS的準(zhǔn)確率最高。

Hahn等[16]觀察BA術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)有肝硬化并發(fā)癥(如肝性腦病、腹腔積液及EV/GV等)組的術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月LSM值均高于無并發(fā)癥組，同時(shí)多因素分析顯示LSM值是預(yù)測肝硬化并發(fā)癥的獨(dú)立因素。舒俊等[17]發(fā)現(xiàn)術(shù)后BA患兒的LSM值呈動(dòng)態(tài)變化，且與肝細(xì)胞損傷情況及肝纖維化程度密切相關(guān)；術(shù)后3個(gè)月LSM值仍較高提示預(yù)后較差，可能與腹腔積液、膽管炎等術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)；如不及時(shí)進(jìn)行肝移植，可致患兒死亡。

3.3 ARFI 劇紅娟等[18]采用ARFI測量BA患兒肝SWV值，發(fā)現(xiàn)其與肝纖維化程度的相關(guān)性良好，提示ARFI可簡便、無創(chuàng)地反映肝臟的硬度，為臨床治療提供依據(jù)。Tomita等[19]研究BA術(shù)后并發(fā)癥EV/GV，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)EV/GV組的肝SWS值高于無/低風(fēng)險(xiǎn)EV/GV組(P<0.05)；而2組間脾SWV值、APRI、臨床預(yù)測指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肝SWV值聯(lián)合脾SWV值評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)EV/GV的準(zhǔn)確率較高，ROC曲線下面積可達(dá)0.92。而張國英等[20]發(fā)現(xiàn)脾SWV值較LSM值能更準(zhǔn)確評(píng)估BA術(shù)后并發(fā)癥EV/GV。Hanquinet等[21]指出，肝SWV值連續(xù)2次>2 m/s時(shí)，聯(lián)合臨床肝移植指征對(duì)臨床決定患兒肝移植時(shí)間有參考意義。Uchida等[22]發(fā)現(xiàn)LSM值與肝纖維化程度呈正相關(guān)，而脾SWV值與脾厚度、側(cè)支血管形成、門靜脈直徑等反映門靜脈高壓程度的指標(biāo)相關(guān)；肝SWV值聯(lián)合脾SWV值診斷患兒需肝移植的敏感度可達(dá)96%，對(duì)于臨床評(píng)估肝門空腸吻合術(shù)的術(shù)后BA患兒肝移植時(shí)機(jī)有參考意義。

3.4 SWE Wang等[23]發(fā)現(xiàn)BA組與IHS組、對(duì)照組LSM值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組與IHS組間LSM值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。段星星等[24]發(fā)現(xiàn)出生后60天內(nèi)的BA及非BA患兒的LSM值即可增高，且BA患兒LSM值的進(jìn)展速度及增高程度均高于非BA患兒；當(dāng)LSM最佳截?cái)嘀禐?2.9 kPa時(shí)，SWE鑒別BA與非BA的敏感度、特異度分別為59.5%、88.4%，ROC曲線下面積可達(dá)0.787，提示SWE有助于早期鑒別診斷BA。Zhou等[25]發(fā)現(xiàn)SWE診斷BA的效能不如二維灰階超聲表現(xiàn)[如肝門區(qū)纖維斑塊厚度(≥2 mm)、膽囊長徑/寬徑比(5.2)等]，同時(shí)發(fā)現(xiàn)常規(guī)腹部超聲檢查聯(lián)合彈性成像技術(shù)并不能提高診斷BA的準(zhǔn)確率。Chen等[26]比較APRI、肝纖維化四項(xiàng)及SWE評(píng)估術(shù)后BA患兒的肝纖維化程度，發(fā)現(xiàn)SWE、APRI與肝纖維化程度均呈正相關(guān)，但APRI診斷肝纖維化效能不如SWE，兩者結(jié)合后診斷效能提高。

4 不足與展望

超聲彈性成像技術(shù)通過評(píng)估BA患兒肝臟硬度來提供肝纖維化程度的客觀依據(jù)，指導(dǎo)臨床早期進(jìn)行抗肝纖維化干預(yù)治療，延緩肝纖維化進(jìn)程，延長BA患兒自體肝和移植肝生存時(shí)間。但目前國內(nèi)外研究的樣本量均較小，不同探頭、設(shè)備與系統(tǒng)彈性測值均有差別，且每種技術(shù)的診斷效能尚不統(tǒng)一，對(duì)BA患兒肝纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)也尚未一致，故尚需多中心聯(lián)合、大樣本量研究制定超聲彈性成像評(píng)估BA肝纖維化程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。