獲得性免疫缺陷綜合征合并慢性硬膜下血腫2例

許萬(wàn)振 董白晶 陳啟富 張圣坤 廖廣生 初 明

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）具有嗜神經(jīng)性，超過(guò)70%的獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)病變。而AIDS合并慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）臨床少見(jiàn)。本文報(bào)道2例AIDA合并CSDH。

1 病例資料

病例1：54歲男性，因陣發(fā)性頭痛1個(gè)月、加重伴右側(cè)肢體無(wú)力1周于2019年11月9日入院。既往HIV感染3年，規(guī)范抗病毒治療。入院體格檢查：頸項(xiàng)強(qiáng)直陽(yáng)性，未見(jiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。頭部CT平掃顯示左側(cè)額顳頂枕部硬膜下高低混雜異常密度影，周圍腦組織及腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)右移。HIVⅠ型定量＜500 IU/ml，輔助性T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)693個(gè)/μl。血常規(guī)及血生化、凝血功能檢查無(wú)明顯異常。術(shù)前診斷左側(cè)額顳頂枕部慢性硬膜下血腫、AIDS。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，全麻下行左側(cè)額顳頂枕部慢性硬膜下血腫單孔鉆孔引流術(shù)，術(shù)中刺破硬腦膜后見(jiàn)醬油色陳舊血涌出，壓力高。術(shù)后頭痛、右側(cè)肢體無(wú)力癥狀明顯緩解。引流3 d后復(fù)查頭部CT顯示血腫引流充分，剩余少量硬膜下積液，拔除引流管，給予口服阿托伐他汀1個(gè)月后，復(fù)查頭部CT顯示硬膜下積液吸收、血腫無(wú)復(fù)發(fā)，頭痛、右側(cè)肢體無(wú)力癥狀完全緩解。

病例2：53歲男性，因頭痛3 d、加重伴嘔吐1 d于2019年12月7日入院。既往HIV感染20年，規(guī)范抗病毒治療。3個(gè)月前，因左側(cè)后交通動(dòng)脈破裂瘤行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)后口服阿司匹林和氯吡格雷，恢復(fù)良好，無(wú)后遺癥。入院體格檢查：血壓177/82 mmHg；意識(shí)嗜睡，查體不合作；雙瞳孔不等大，左側(cè)3.5 mm、右側(cè)2.5 mm，左側(cè)對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)對(duì)光反射靈敏；右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力2級(jí)；右側(cè)病理征陽(yáng)性。頭部CT平掃顯示左側(cè)額顳頂枕部硬膜下高低混雜密度影，周圍腦組織及腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)明顯右移并壓迫右側(cè)腦室變形；右側(cè)額顳頂部硬膜下薄層低密度影。HIV定量＜20 CP/ml，輔助性T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)102個(gè)/μl。血常規(guī)及血生化、凝血功能等檢查無(wú)明顯異常。術(shù)前診斷：左額顳頂枕部慢性硬膜下血腫、大腦鐮下疝、AIDS。急診在全麻下行左側(cè)額顳頂枕部慢性硬膜下血腫單孔鉆孔引流術(shù)。術(shù)中刺破硬腦膜后見(jiàn)醬油色陳舊血噴出，壓力高。術(shù)后意識(shí)清楚，頭痛、嘔吐癥狀緩解。引流3 d后，復(fù)查頭部CT顯示血腫引流充分，剩余少量硬膜下血腫及積液，拔除引流管，給予口服阿托伐他汀1個(gè)月后，復(fù)查頭部CT顯示硬膜下積液及少許殘留血腫吸收、血腫無(wú)復(fù)發(fā)，右側(cè)額顳頂部硬膜下積液亦吸收，頭痛、嘔吐等癥狀完全緩解。

2 討論

CSDH是神經(jīng)外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬腦膜下血腫的25%，好發(fā)于中老年人，平均年齡約63歲，出血原因可能是輕微慣性力作用使進(jìn)入上矢狀竇的橋靜脈撕裂。然而，多數(shù)CSDH并無(wú)明確外傷史。由于HIV感染可以引起多種炎癥性血管疾病，如動(dòng)脈炎及其他小血管炎癥改變等，除此之外，HIV感染還可直接或間接引起腦血管動(dòng)脈粥樣硬化的加速；因此，AIDS合并CSDH可能并不是偶發(fā)，可能存在更高的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道，AIDS合并CSDH的出血原因可能是：血小板減少；輔助性T淋巴細(xì)胞數(shù)降低，并發(fā)凝血障礙疾病。本文2例AIDS合并CSDH，都否認(rèn)外傷史，血小板計(jì)數(shù)及凝血功能正常，其中1例輔助性T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、有口服抗血小板藥物史，而另1例輔助性T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、無(wú)口服抗血小板及抗凝藥物史。鑒于HIV感染與CSDH發(fā)生之間可能的關(guān)聯(lián)，我們認(rèn)為，對(duì)于HIV感染并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人，即使沒(méi)有明確外傷史，也不能在早期鑒別診斷考慮中遺漏CSDH的可能，應(yīng)盡早進(jìn)行頭部影像學(xué)檢查，以避免漏診。