北京市中心城區(qū)機構養(yǎng)老服務

王軍強

(北京農(nóng)學院，北京 102206)

對于養(yǎng)老服務，當前社會各界普遍的觀點是居家社區(qū)養(yǎng)老服務主流化，但隨著空巢老人的增多及家庭結構小型化、核心化的趨勢加劇，越來越多的高齡、生活不能自理的老年人需要得到機構養(yǎng)老服務。

關于機構養(yǎng)老的研究集中在機構養(yǎng)老的原因、機構養(yǎng)老的供需矛盾及原因、機構養(yǎng)老風險等問題。對于入住養(yǎng)老機構的原因，于瀟〔1〕認為居家養(yǎng)老的機會成本呈上升趨勢，實現(xiàn)養(yǎng)老效用最大化越來越困難。劉紅〔2〕認為人口流動的加速等對傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式發(fā)起了挑戰(zhàn)，使機構養(yǎng)老成為一種日趨重要的選擇。與此同時，機構養(yǎng)老又存在供需矛盾，老年人對機構照料的需求在增加，而現(xiàn)有的供給卻非常有限〔3〕。對其矛盾原因主要有：養(yǎng)老機構的收費標準遠高于城鄉(xiāng)老年居民的經(jīng)濟承受能力〔4〕，機構養(yǎng)老資源在空間上存在供需不平衡、不匹配的情況〔5〕，也有研究者專門研究了機構養(yǎng)老風險，指出老年人在接受養(yǎng)老服務時極易出現(xiàn)意外情況，在意外發(fā)生時養(yǎng)老機構敗訴率又偏高〔6〕，這對機構養(yǎng)老服務的供給帶來更大挑戰(zhàn)。本文結合筆者于2015年對北京市中心城區(qū)A、B、C、D、E、F 6個區(qū)主管機構養(yǎng)老工作人員的訪談調(diào)查，梳理、歸納了北京市當前機構養(yǎng)老服務的相關實踐問題。

1 養(yǎng)老機構入住率偏低的深層原因

養(yǎng)老機構入住率偏低通常的原因是收費高、服務質(zhì)量不佳、老年人更傾向于居家養(yǎng)老等，但實踐中，仍存在其他深層原因。

1.1“夾心層”有心無力 根據(jù)對北京市A區(qū)老齡辦的調(diào)查，對于有意愿入住養(yǎng)老機構的老人可分為三類，第一類為收入較高老人，這部分老人一般都選擇設施、服務等均優(yōu)質(zhì)的“一福、二福 ”；第二類主要是特殊老年人，如低保戶、低收入、孤寡、失能、失獨家庭、70歲以上失能的城市供養(yǎng)對象的老年人，此類老年人屬政府兜底的對象，其住養(yǎng)老機構政府會提供一定財政補貼；而第三類人則屬于不符合第一、二類條件的老年人，此類老人屬于有入住機構養(yǎng)老意愿卻收入不足以支付機構養(yǎng)老費用的夾心層。

1.2職業(yè)類別差異降低機構養(yǎng)老服務瞄準度 不同職業(yè)類型老年人由于退休金收入的不同會產(chǎn)生機構養(yǎng)老服務需求差異。在調(diào)查中，據(jù)D區(qū)老齡辦工作人員介紹，社會上不同職業(yè)類型老年人退休金收入差異明顯，如果是機關的離退休老人，收入就比較高，一些中央單位甚至能有1萬元左右的退休金，但企業(yè)退休的老人退休金普遍較低，都在2 000～3 000元，有的被買斷工齡的企業(yè)退休職工收入更低。當前，機構養(yǎng)老政策尤其是公辦養(yǎng)老機構政策制定過程中參照的是所有老年人的平均養(yǎng)老金，這難免會出現(xiàn)城市企業(yè)退休職工無法被機構養(yǎng)老服務有效覆蓋的問題。

1.3公辦與社會辦養(yǎng)老機構的入住成本差異 根據(jù)對A區(qū)的調(diào)查，社會辦養(yǎng)老機構床位使用率低于公辦養(yǎng)老機構，制約因素主要是社會辦養(yǎng)老機構的價格高，工作人員表示：“因為政府辦養(yǎng)老機構沒有房租壓力，性價比高，而社會辦養(yǎng)老機構目前全都是租用別人的房屋來經(jīng)營的，其會將租金轉(zhuǎn)嫁到老人的床位費里，自然就提高了社會辦養(yǎng)老機構的入住價格”。關于社會辦養(yǎng)老機構入住率低的問題，B區(qū)老齡工作人員稱：“老人們擔心社會辦養(yǎng)老機構倒閉”?？梢?，對老人而言，社會辦相比政府辦養(yǎng)老機構缺乏一定公信力。無論是經(jīng)濟成本還是信譽成本，社會辦都高于公辦養(yǎng)老機構，進而可解釋當前社會辦養(yǎng)老機構空床率高于公辦養(yǎng)老機構而拉低總機構入住率的原因。

1.4城鄉(xiāng)老人機構養(yǎng)老觀念差異與機構規(guī)劃錯位 根據(jù)對C區(qū)的調(diào)查，老齡工作人員表示：“城市老人接受新生事物的能力較強，收入高，觀念開放，因此入住養(yǎng)老院機構的意愿較強，而農(nóng)村老人受制于農(nóng)村封建觀念，如孩子將老人送到養(yǎng)老院，村里人會認為老人的子女不孝，因此一般農(nóng)村老年人不愿意入住養(yǎng)老機構”。可見城鄉(xiāng)老年人機構養(yǎng)老觀念存在明顯差異，城鄉(xiāng)養(yǎng)老機構供求必會產(chǎn)生分異。又根據(jù)統(tǒng)計顯示，2013年北京市養(yǎng)老機構數(shù)量盡管已達410家，五環(huán)以外的養(yǎng)老機構床位為6.542萬張，約占總數(shù)的83.4%，而東城區(qū)只有948張養(yǎng)老床位，僅占不到2%〔7〕。城鄉(xiāng)養(yǎng)老機構床位依然存在結構性失衡問題，表面上的城鄉(xiāng)老人機構養(yǎng)老觀念差異背后是機構規(guī)劃的錯位。

1.5心理因素 根據(jù)對A區(qū)老齡工作人員的訪談表示：“老人的想象跟他實際的行動有差距，老年人普遍擔憂養(yǎng)老院能不能把他照顧好”。王雯〔8〕也發(fā)現(xiàn)能承擔醫(yī)療服務功能的養(yǎng)老機構人滿為患、供不應求；只能提供一般生活照料的養(yǎng)老機構則供大于求，空床率高〔8〕。說明部分老年人對機構養(yǎng)老在照護能力方面仍持懷疑態(tài)度，這也使養(yǎng)老機構入住率偏低。

2 床位使用率的異化

學界對于機構養(yǎng)老的研究多圍繞床位使用率問題，如馬曉雯等〔9〕指出196所北京市公辦養(yǎng)老機構床位使用率為42.3%，整體養(yǎng)老機構床位使用率較低。但本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)床位使用率的高低并不能代表養(yǎng)老機構床位供給的實際情況。根據(jù)對A區(qū)的調(diào)查，從入住率看，公辦養(yǎng)老機構是77%，但床位使用率往往更高，原因是公辦養(yǎng)老機構中部分老人“包房”了，這部分老人可同時住兩張床，可見一些公辦養(yǎng)老機構實際上雖未住滿，但已經(jīng)沒有更多床位。因此，公辦養(yǎng)老機構的實際床位使用率比入住率高。床位使用率是衡量機構養(yǎng)老供給的重要指標，而指標一旦異化，則無法真實反映機構養(yǎng)老的供給狀況。而早在2013年，北京市第一社會福利院就曾表示，該院1 100個床位，已有1萬余名申請者排隊等候，但每年只有10余張能空出來，申請人恐怕要等上一輩子才能排上床位〔10〕，公辦機構床位使用率的異化無疑會加劇這一機構養(yǎng)老服務供給短缺問題。

3 養(yǎng)老護理員供給不足

相關調(diào)查顯示，養(yǎng)老機構護理員年齡普遍偏大，而實踐中養(yǎng)老護理員的問題則聚焦于需求、待遇、專業(yè)性及流動性等〔11〕。

3.1需求大、工作累但待遇低 對F區(qū)的調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，盡管機構養(yǎng)老護理員需求大，但招聘的難度大，一名老齡工作人員表示：“養(yǎng)老機構的護理員一般都是外地40歲以上，文化程度低，找不到別的工作的人才干”。而招聘難度高的背后是護理員的待遇不佳及工作繁重。如一名工作人員表示：“護理員的工作比家政還累，要看護好多人，也沒有節(jié)假日。收入一般也就2 000～3 000元，對比一下，平常一個一般的保姆月工資還要4 000～5 000元，包住包吃，金牌保姆月工資有8 000～9 000元。他們還沒地位，跟醫(yī)院的護士還不一樣，其實他干的就是護士的活，比護士還累，但比起一般醫(yī)院護理員就差好多，醫(yī)院護理員一般1 d 150元還管飯，這都算少的”。鑒于養(yǎng)老機構是微利行業(yè)，多數(shù)機構為了節(jié)約支出通常會壓縮護理員的工資待遇，這客觀上會影響機構養(yǎng)老的護理質(zhì)量及可持續(xù)性。因此，無論從社會職業(yè)平行比較，還是養(yǎng)老機構自身的市場競爭性，護理員在物質(zhì)待遇和精神待遇方面均無法體現(xiàn)其價值。

3.2專業(yè)性低且流動性強 缺乏訓練有素、穩(wěn)定的護工隊伍是目前養(yǎng)老機構面臨共同的問題。調(diào)查中，F(xiàn)區(qū)工作人員表示：“真正咱們學護理的、為老服務的沒有專門學科出來的，現(xiàn)在的護理員98%以上的都是保姆、護工，沒有什么專業(yè)的”。而養(yǎng)老護理員專業(yè)性不足往往會提高護理老人的風險，無形中會增加養(yǎng)老機構的護理成本。護理員的待遇低也帶來了機構養(yǎng)老護理員的流動性較大問題，一名E區(qū)被訪談老齡工作人員表示：“現(xiàn)在要求護理員都要持證上崗，但可能嗎？今天你培養(yǎng)了，有個更好的崗位人家就跳槽走了，你再培養(yǎng)，再走”?？梢娙绻荒芙鉀Q護理員的專業(yè)性和待遇問題，機構養(yǎng)老護理員問題將成為制約機構養(yǎng)老發(fā)展的死循環(huán)。

4 床位數(shù)“GDP”

按照“9064”的養(yǎng)老模式，北京市存在養(yǎng)老床位的缺口在2萬張以上。但區(qū)域間存在差異，郊區(qū)縣普遍養(yǎng)老床位供給超過需求，中心城區(qū)養(yǎng)老床位需求大于供給。本研究調(diào)查的中心城區(qū)各區(qū)縣每年均有養(yǎng)老床位建設任務指標分配表，但建設規(guī)模和區(qū)域合理性卻存在不對應問題。根據(jù)對E區(qū)調(diào)查，一名老齡工作人員談到養(yǎng)老機構床位建設問題時表示：“你硬性建設后沒多少人去住。城里的不夠住，城外的沒人去”。謝瓊〔12〕表示增加養(yǎng)老床位數(shù)已成為一些地方發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的“GDP”，各種政策資源偏向需用大量土地資源的養(yǎng)老機構，而忽視了立足社區(qū)并為居家老人服務的設施建設。可見養(yǎng)老機構的床位建設應結合區(qū)域老人需求實際，不能為了完成任務而盲目建設。

5 公辦與民辦養(yǎng)老機構政策執(zhí)行差異

5.1土地政策差異 由于土地占用方式的不同產(chǎn)生了對民辦養(yǎng)老機構的歧視性政策，如以“床位補貼”為例，“床位補貼設置了很多條條框框，首先養(yǎng)老院所在土地不能是租賃，而目前民辦養(yǎng)老院大多為租賃場所經(jīng)營，光這一條就卡住很多人”〔13〕。其次，民辦養(yǎng)老機構由于租期短，或面臨拆遷等問題，使其隨時面臨無法繼續(xù)開展業(yè)務的威脅，況且租期短也使其無完善服務設施的激勵。

5.2補貼政策差異 對于公辦(主要指非營利性)養(yǎng)老機構，2015年的政策規(guī)定，在建設時政府會給予一次性2.5萬元/床的建設補貼；對入住其中不能自理老人和全自理老人分別給予500元/床、300元/床的床位補貼，而對于民辦(主要指營利性)則沒有這兩方面的補貼。如F區(qū)民政工作人表示：“彩票公益金目前只補貼公辦養(yǎng)老機構，對民辦無法支持，因為沒有依據(jù)，民辦養(yǎng)老機構目前僅僅是維持階段”。這說明公辦與民辦養(yǎng)老機構不僅存在“先天”發(fā)展優(yōu)勢差異還存在“后天”支持政策差異。

綜上，公辦與民辦養(yǎng)老機構的政策支持存在政策歧視、政府與市場邊界模糊問題，而本質(zhì)是公共資源的分配不均。

6 建 議

6.1提高養(yǎng)老機構入住率 對于有意愿入住養(yǎng)老機構的老人進行包括退休金收入、職業(yè)類別、自理能力等方面的評估，按評估結果為老人提供不同的補貼；提高老人入住養(yǎng)老機構的對應度，即逐漸降低公辦和民辦養(yǎng)老機構的政策扶持差異性，增加民辦養(yǎng)老機構的入住率；結合區(qū)域老年人數(shù)量、實際需求、家庭因素等對養(yǎng)老機構的建設進行科學規(guī)劃；進一步發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構，減輕老人對機構養(yǎng)老醫(yī)療設施及服務不足的顧慮。建立細化的公辦養(yǎng)老機構入住評估制度和退出制度，增強公辦養(yǎng)老機構床位的實際利用率。

6.2增強護理員的培訓、崗位津貼及宣傳力度 首先建立由人保部及附屬職業(yè)鑒定部門專門設立的培訓學校，培訓專業(yè)的機構養(yǎng)老護理員。其次建立崗位補貼制度，借鑒國家對其他職業(yè)職稱設立規(guī)則，建立養(yǎng)老護理員按不同級別(初級、中級、高級)持證上崗，分類提供補貼的制度。如根據(jù)護理員工作年限的長短在滿1年、2年等情況下每月分別給予100元或200元的補貼。最后加大對機構養(yǎng)老護理員工作的宣傳。借鑒國際社會為護士所設立的南丁格爾獎，為養(yǎng)老護理員設立一個獎項，每年進行獎項評定，提高社會公眾對養(yǎng)老護理員這一新興職業(yè)的認同度。

6.3改變養(yǎng)老床位數(shù)量考核方式，增強政策瞄準度 取消簡單以養(yǎng)老床位數(shù)量為目標的考核導向，在充分調(diào)研基礎上科學規(guī)劃養(yǎng)老床位，尤其是多建設基于社區(qū)的小型養(yǎng)老機構，可利用城市社區(qū)閑置房屋、廢棄廠房等進行建設，并制定適合該類場所改造后的養(yǎng)老機構的消防、衛(wèi)生、環(huán)保等政策，提高政策的實際效力。

6.4平衡公辦與民辦養(yǎng)老機構的扶持政策 完善公辦與民辦養(yǎng)老機構的土地政策與補貼政策，在調(diào)查不同區(qū)域老年人數(shù)量及其機構養(yǎng)老真實需求基礎上，激勵、引導不同性質(zhì)主體舉辦養(yǎng)老機構，逐漸使公辦與民辦養(yǎng)老機構在同等條件下進行公平的市場競爭，真正實現(xiàn)使市場在資源配置中起決定性作用。