急性上消化道穿孔修補術(shù)后重度慢性阻塞性肺疾病患者行序貫通氣治療效果

林 可 魯 力 文玉明 馬 渝 楊 平 張冬青

(重慶市急救醫(yī)療中心重癥醫(yī)學科，重慶 400014)

急性上消化道穿孔急診手術(shù)治療后常存在呼吸循環(huán)功能不全，嚴重者需送入重癥醫(yī)學科(ICU)行生命支持治療〔1，2〕。慢性阻塞性肺疾病(COPD)病程進展至重度或極重度時需要吸氧或呼吸機支持〔3〕。而長時間行有創(chuàng)機械通氣可進一步加重患者對呼吸機的依賴，患者并發(fā)嚴重院內(nèi)感染及呼吸衰竭，死亡風險增加。序貫通氣治療為機械通氣治療過程中迅速拔出氣管插管提供合理有效治療思路。本研究旨在探討急性上消化道穿孔修補術(shù)后重度COPD患者行序貫通氣治療的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2016年12月重慶市急救醫(yī)療中心ICU收治的急性上消化道穿孔修補術(shù)后重度COPD患者58例，隨機分為兩組各29例，有創(chuàng)通氣組男12例，女17例，年齡48～96(平均63.55)歲；序貫通氣組男19例，女10例，年齡 49～94(平均64.86)歲，兩組年齡、性別構(gòu)成具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義。急性上消化道穿孔診斷經(jīng)腹部電子計算機斷層掃描及急診剖腹探查術(shù)中明確；入選重度COPD患者均符合中華醫(yī)學呼吸病分會制定的COPD診斷標準及嚴重程度分級標準〔4〕。本研究經(jīng)重慶市急救醫(yī)療中心醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2急性上消化道穿孔治療 58例患者發(fā)病后收治或轉(zhuǎn)入ICU時間均≤24 h，其中急性胃穿孔38例，急性十二指腸穿孔20例?；颊呔谛g(shù)前留置胃管，并且同時使用三代頭孢菌素以上抗生素。普外科醫(yī)師在急診手術(shù)過程中根據(jù)患者病情許可情況下均采用病變修補治療，術(shù)中注意清除患者腹腔內(nèi)膿性積液，并以生理鹽水沖洗盡。手術(shù)后患者帶氣管插管外接便攜式呼吸機送入ICU，繼續(xù)予以生命支持、抗炎等輔助治療。

1.3機械通氣治療 術(shù)后重度COPD患者均予以經(jīng)口氣管插管。所用呼吸機為德國Drager Savina、法國Teama75及美國偉康BiPAP Vision 無創(chuàng)呼吸機。根據(jù)有無自主呼吸選擇同步間歇性強制換氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)或間歇式正壓換氣(IPPV)模式：(1)有創(chuàng)通氣組原發(fā)病得到有效控制，呼吸循環(huán)相對穩(wěn)定，達到肺部感染控制窗口期條件，采用SIMV+PSV模式脫機，并逐漸過渡到PSV，當患者神志清楚且有較強的自主排痰能力時撤離呼吸機。(2)序貫通氣組神志清楚有自主呼吸，且呼吸頻率為8～15次/min，PSV降至8～12 cmH2O，呼氣末正壓4～5 cmH2O，氣道內(nèi)痰液減少，患者咯痰有力，立即拔出氣管插管，改用鼻罩/口鼻罩雙水平氣壓通氣(BiPAP)，S/T模式，吸氣氣道正壓(IPAP)從10 cmH2O、呼氣末正壓從5 cmH2O開始設(shè)置，隨訪血氣分析參數(shù)，逐漸調(diào)整合適范圍，指脈氧至少>92%。直到患者每日應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機BiPAP模式時間<2 h，IPAP水平<10 cmH2O，查血氣未見明顯低氧血癥及嚴重二氧化碳潴留(或明顯高于其基礎(chǔ)狀態(tài))，可考慮撤離呼吸機。

1.4觀察指標 比較呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、病死率、有創(chuàng)通氣時間及總機械通氣時間。VAP診斷標準符合中華醫(yī)學重癥醫(yī)學分會2013年制定VAP診治指南〔5〕。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

有創(chuàng)通氣組總機械通氣時間〔(6.89±1.40)d〕與序貫通氣組〔(6.96±1.61)d〕差異無統(tǒng)計學意義(t=-2.83，P=0.780)。有創(chuàng)通氣組有創(chuàng)通氣時間〔(5.39±2.64)d〕與序貫通氣組〔(2.46±1.35)d〕差異有統(tǒng)計學意義(t=6.48，P=0.000)。有創(chuàng)通氣組VAP發(fā)生率(37.93%)與序貫通氣組(13.79%)差異有統(tǒng)計學意義(P=0.036)；有創(chuàng)通氣組總VAP病死率(24.14%)與序貫通氣組(3.45%)差異有統(tǒng)計學意義(P=0.026)。

3 討 論

急性上消化道穿孔患者在手術(shù)過程中積極補液及血管活性藥物的使用導致胸腔內(nèi)血管外肺水增加引起呼吸氧合下降和心功能不全〔6〕。同時，急性上消化道穿孔患者因腹腔內(nèi)嚴重感染容易誘發(fā)肺外源性急性呼吸窘迫綜合征〔7,8〕。因此，術(shù)后該類患者常不能達到順利脫機拔管條件，合并基礎(chǔ)心肺功能不全的重度COPD患者表現(xiàn)尤為突出，需送ICU行進一步搶救治療〔9,10〕。

Futier等〔11〕認為，對急診開腹術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU早期行有創(chuàng)機械通氣治療能更有效地改善全身缺氧、降低呼吸功、緩解呼吸窘迫，防止肺外器官功能損害。但長時間行有創(chuàng)機械通氣治療可能造成患者氣道損傷、呼吸機相關(guān)性肺損傷、VAP等并發(fā)癥發(fā)生率增加。VAP是有創(chuàng)機械通氣最常見也是最嚴重的并發(fā)癥之一。在行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣時，正常呼吸道黏膜防御機制受損，大量口咽部細菌沿氣管導管移行至氣囊上并在此進一步滋生，當蔓延至下呼吸道時發(fā)生VAP〔12〕。VAP可導致患者病情反復(fù)、脫機困難及住院時間明顯延長，嚴重甚至致死。Valles等〔13〕在ICU死亡歸因研究中發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)VAP患者最終病死率達 45%；在有創(chuàng)機械通氣過程中盡可能縮短留置氣管導管的時間，減少相關(guān)并發(fā)癥，特別是VAP的發(fā)生，對改善患者預(yù)后有顯著意義。Blot等〔14〕表明，重度COPD患者如短期內(nèi)不能成功脫機拔管，特別是合并高齡、免疫及營養(yǎng)狀態(tài)低下等原因，其VAP發(fā)生率增高。同時，Grosu等〔15〕指出，給予重度COPD患者1 w以上有創(chuàng)呼吸通氣可造成膈肌功能顯著下降，患者對呼吸機更加依賴，加大脫機困難。因此，如何讓術(shù)后重度COPD患者迅速脫離有創(chuàng)呼吸機是當前醫(yī)學迫切需要解決的重要問題之一〔16〕。

Nava等〔17〕研究顯示，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣糾正感染、創(chuàng)傷、中毒等原因所致呼吸衰竭具有肯定的療效，并能顯著減少 VAP 發(fā)生率和病死率。當有創(chuàng)呼吸序貫為無創(chuàng)通氣時，患者依靠自身咳嗽、咯痰，其臨床治療痛苦得到減輕，治療依從性更高。但長時間無創(chuàng)通氣治療容易發(fā)生因面罩漏氣導致通氣不足、顏面部壓傷、人機不協(xié)調(diào)出現(xiàn)胃腸脹氣等并發(fā)癥，特別是對痰多、嗆咳能力差的患者如不能充分加強醫(yī)療護理及痰液引流，其病情反而可能再次惡化，甚至發(fā)生痰液窒息。因此，嚴格把握序貫機械通氣治療指征顯得尤為重要，對于神志意識不清或不能完全配合、血流動力學嚴重不穩(wěn)、嗆咳反射差、氣道自潔能力障礙患者均不宜使用序貫通氣治療策略。

綜上,對急性上消化道穿孔修補術(shù)后的重度COPD患者行序貫通氣治療效果肯定。但老年患者、嗆咳反射差、痰液較多情況下容易出現(xiàn)治療失敗。