食管癌術(shù)后吻合口瘺62例診療探討

趙龍

[摘要] 目的 探討食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因、診斷及有效的治療方法。 方法 對(duì)于2005年4月—2018年4月該科室發(fā)生62 例食管癌根治術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。通過(guò)隨機(jī)分組將瘺分為兩組，觀察組體溫異常早期行消化道造影，發(fā)現(xiàn)瘺后如為胸內(nèi)瘺即在CT下行吻合口周?chē)?，如為頸胃瘺即行頸部切口拆開(kāi)負(fù)壓引流，同時(shí)結(jié)合腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組癥狀明顯后常規(guī)造影，置胸管未在CT下，頸部引流未用負(fù)壓，僅行腸外營(yíng)養(yǎng)。觀察并比較兩組患者的恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺 25 例，經(jīng)CT引導(dǎo)下引流、禁食、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合、抗感染等綜合治療，23例痊愈，死亡 2 例；頸部吻合口瘺 6 例，經(jīng)及時(shí)拆開(kāi)負(fù)壓引流換藥無(wú) 1 例死亡。對(duì)照組胸內(nèi)瘺26例，經(jīng)造影證實(shí)后行引流、禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)等綜合治療，死亡9例，頸部瘺5例，經(jīng)拆開(kāi)引流、營(yíng)養(yǎng)支持等均愈合滿(mǎn)意。觀察組體溫異常時(shí)間（1.84±1.79）d、確診時(shí)間（3.60±2.58）d、瘺愈合時(shí)間（6.10±4.50）d及住院費(fèi)用（3.10±0.82）萬(wàn)元等方面均優(yōu)于對(duì)照組（t=11.945 0、4.713 9、7.271 4、7.773 5，P<0.05）。 結(jié)論 吻合口瘺發(fā)生原因很多，及時(shí)使用有效的診斷治療方法，對(duì)患者恢復(fù)能起到明顯作用。

[關(guān)鍵詞] 食管癌； 吻合口瘺；診斷；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）10（c）-0043-04

[Abstract] Objective To investigate the causes， diagnosis and effective treatment of anastomotic leakage after esophageal cancer operation. Methods The clinical data of 62 cases of anastomotic leakage after radical resection of esophageal cancer in the department from April 2005 to April 2018 were retrospectively analyzed. The sputum was divided into two groups by random grouping. The gastrointestinal angiography was performed in the early stage of the abnormal temperature of the observation group. It was found that if the sacral sac was intrathoracic sputum， the drainage around the anastomosis was performed under CT. If the neck and the stomach were sacral， the neck incision was used to disassemble the negative pressure drainage， combined with enteral and external nutrition， the symptoms of the control group were obvious after routine angiography， the chest tube was not under CT， the neck drainage was not under negative pressure， only parenteral nutrition. The recovery of the two groups of patients was observed and compared. Results In the observation group， 25 cases of intrathoracic anastomotic leakage occurred in the observation group. CT-guided drainage， fasting， combination of parenteral nutrition and anti-infection， 23 cases were cured， 2 cases died， and 6 cases of anastomotic leakage in the neck. There was no death in the timely removal of negative pressure drainage. In the control group， 26 cases of intrathoracic fistula were treated with angiography， followed by drainage， fasting， parenteral nutrition， etc， 9 cases died， 5 cases of neck sputum， and were successfully healed by disassembly and drainage and nutritional support. In the observation group， the abnormal temperature （1.84±1.79） d， the time of diagnosis （3.60±2.58） d， the healing time of sputum （6.10±4.50）d， and the cost of hospitalization （3.10±0.82）ten thousand yuan were better than the control group（t=11.905 0， 4.713 9， 7.271 4， 7.773 5， P<0.05）. Conclusion There are many reasons for anastomotic leakage. The timely use of effective diagnosis and treatment methods can play a significant role in the recovery of patients.

[Key words] Esophageal cancer； Anastomotic leakage； Diagnosis； Treatment

食管癌目前是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)生率、死亡率居高不下，而且食管癌的發(fā)生率近年有所提高。治療食管癌的方法很多，有內(nèi)科保守治療（含放化療、中醫(yī)中藥治療、生物治療、免疫治療等）、外科手術(shù)治療[1]。對(duì)于無(wú)手術(shù)禁忌證的患者，外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療為主要方法，手術(shù)方式包括根治、姑息、轉(zhuǎn)流、食管外置等。涉及消化道重建，代食管器官以胃、結(jié)腸、小腸為主，無(wú)論采用哪種器官代食管，吻合口瘺是都是嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是部分胸內(nèi)瘺帶來(lái)嚴(yán)重的機(jī)體病理生理功能紊亂及感染，導(dǎo)致預(yù)后不良。該院自2005 年 4 月— 2018 年 4月行食管癌根治術(shù)共發(fā)生食管胃吻合口瘺62例，現(xiàn)將瘺的具體情況及其診療結(jié)果分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析臨床資料，所有患者共62 例，所選病例經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)后病理均鱗狀細(xì)胞癌，患者或家屬均知情同意。隨機(jī)分為兩組，各31例，觀察組其中男性 24例，女性7例，患者年齡 45～78歲，平均年齡 58.4歲。胸內(nèi)食管胃吻合口瘺20例，其中男 17例，女 3例；行食管胃左頸部吻合口瘺11例，其中男7 例，女4 例。對(duì)照組其中男性 21 例，女性10例，患者年齡 46～79歲，平均年齡 59.2歲。胸內(nèi)食管胃吻合口瘺19例，其中男 15例，女 4例；行食管胃左頸部吻合口瘺12例，其中男6 例，女6 例。兩組患者在年齡、性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組體溫異常早期行消化道造影，發(fā)現(xiàn)瘺后如為胸內(nèi)瘺即在CT下行吻合口周?chē)?，如為頸胃瘺即行頸部切口拆開(kāi)負(fù)壓引流，同時(shí)結(jié)合腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組癥狀明顯后常規(guī)造影，置胸管未在CT下，頸部引流未用負(fù)壓，僅行腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)前均按胸外科診療規(guī)范行術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)經(jīng)胃鏡活檢、食管鋇劑造影、胸部CT明確診斷為食管癌，術(shù)前各項(xiàng)檢查無(wú)明顯的手術(shù)絕對(duì)禁忌證。該院根據(jù)腫塊大小、部位、患者體質(zhì)等因素行多種手術(shù)入路：①部分中下段食管癌行左胸食管癌根治術(shù)，食管胃吻合口在主動(dòng)脈弓下、弓上或頸部；②部分中上段食管癌經(jīng)右胸 Ivor-Luis術(shù)式行食管癌根治術(shù)，吻合口在胸腔內(nèi)或頸部；③部分早期或高位食管癌行食管內(nèi)翻拔脫術(shù)，頸部吻合。該院經(jīng)驗(yàn)必須先后探查胸腔、腹腔，然后決定下一步診療方案，否則容易出現(xiàn)意外情況，如胸腔探查病灶有切除機(jī)會(huì)，但腹腔廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)這種情況將讓部分胸外科醫(yī)生措手不及。胸腔病灶探查后，進(jìn)腹腔探查有無(wú)轉(zhuǎn)移，初步計(jì)劃吻合部位，按規(guī)范游離食管，常規(guī)清掃食管旁、縱隔淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)及部分脂肪結(jié)締組織，準(zhǔn)備行食管胃吻合術(shù)，再次依據(jù)病灶的位置、長(zhǎng)度以及患者胸腔發(fā)育情況、胃游離情況等綜合因素決定吻合的位置在主動(dòng)脈弓下、弓上還是頸部，吻合方法可以采取傳統(tǒng)的手工吻合法及機(jī)械吻合器吻合法，該院均行一次性吻合器機(jī)械吻合。術(shù)后常規(guī)行抗炎、制酸、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。

1.2.2 食管胃吻合口瘺的診斷與治療 術(shù)后5～7 d為吻合口瘺高發(fā)期，此階段必須高度警戒，嚴(yán)密觀察患者生命體征、胸管引流、頸部切口引流等情況，該院常規(guī)在患者進(jìn)食前行上消化道碘氟醇造影，一旦明確吻合口瘺，立即禁食，并持續(xù)胃腸減壓，并確保胃管通暢，必要時(shí)結(jié)合半臥位減少胃食管反流。觀察組在患者無(wú)臨床癥狀時(shí)，發(fā)現(xiàn)體溫波動(dòng)異常即行上消化道造影，證實(shí)為食管胃吻合口瘺者，如為胸內(nèi)瘺，已拔除胸管者立即行胸腔閉式引流，放置胸管位置需結(jié)合影像學(xué)檢查，在CT下將粗引流管放置到吻合口周?chē)阌谝?；胸管未拔除的常在CT下調(diào)整胸管位置至吻合口周?chē)ｎi部吻合口瘺及時(shí)拆開(kāi)切口并加負(fù)壓引流[2]。及時(shí)行膿液培養(yǎng)，選擇敏感抗生素有利于有效地控制感染。營(yíng)養(yǎng)管拔除的在X光下再次置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，或者及時(shí)行空腸造瘺，通過(guò)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸造瘺管注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液；觀察組常規(guī)行腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)靜脈輸注氨基酸、脂肪乳以及各種維生素、微量元素、電解質(zhì)；白蛋白對(duì)于吻合口的愈合及全身體質(zhì)的改善起到很大作用，需要輸注者要及時(shí)輸注。對(duì)照組常規(guī)待瘺癥狀出現(xiàn)后或在一周左右準(zhǔn)備進(jìn)食前造影，發(fā)現(xiàn)瘺后如為胸內(nèi)瘺，胸管已拔除者及時(shí)行胸腔閉式引流，一般在腋中線(xiàn)第5肋間，頸部瘺及時(shí)拆開(kāi)常規(guī)換藥紗條引流，同時(shí)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)。二組患者均鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，主動(dòng)咳嗽，促使肺早日復(fù)張。要及時(shí)告知患者及家屬病情，切不可隱瞞病情，給自己帶來(lái)不必要的麻煩。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺 25 例，經(jīng)CT引導(dǎo)下引流、禁食、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合、抗感染等綜合治療，23例痊愈，死亡 2 例；頸部吻合口瘺 6 例，經(jīng)及時(shí)拆開(kāi)負(fù)壓引流換藥無(wú) 1 例死亡。對(duì)照組胸內(nèi)瘺26例，經(jīng)造影證實(shí)后行引流、禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)等綜合治療，死亡9例，頸部瘺5例，經(jīng)拆開(kāi)引流、營(yíng)養(yǎng)支持等均愈合滿(mǎn)意。兩組患者在體溫異常時(shí)間、確診時(shí)間、瘺愈合時(shí)間及住院費(fèi)用方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 瘺的原因

食管胃吻合口瘺屬食管癌重大并發(fā)癥之一[2]，不管在胸內(nèi)，還是在頸部，該院均使用一次性機(jī)械吻合器行食管胃吻合；早期足量的腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合；術(shù)中縱隔引流管使用等，使近年該院吻合口瘺發(fā)生率有所下降，即使發(fā)生也能及早發(fā)現(xiàn)。但食管胃吻合口瘺一旦發(fā)生，部分學(xué)者報(bào)道死亡率高達(dá) 18.5%～57.1%，主要的死因仍然為瘺引起的感染從而引起多臟器功能衰竭以及感染繼發(fā)出血、氣管食管瘺、食管主動(dòng)脈瘺等[3]。總結(jié)分析該院發(fā)生吻合口瘺病例，吻合口瘺的原因有以下幾方面：①患者體質(zhì)因素，患者術(shù)前血糖、血壓必須控制滿(mǎn)意，達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前做好呼吸道準(zhǔn)備、營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備等相關(guān)工作，否則增加吻合口瘺發(fā)生率[4]。②術(shù)中操作因素：嚴(yán)格注意食管及胃的血液供應(yīng)，關(guān)膈后該院常規(guī)檢查胃網(wǎng)膜右血管搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)減弱者一定要及時(shí)松解膈肌，將膈胃裂孔控制在滿(mǎn)意程度，行胃的漿肌層包套吻合口時(shí)一定不能距離吻合口過(guò)近，否則影響吻合口血液供應(yīng)。③手術(shù)方式：行胃食管吻合部位必須靈活機(jī)動(dòng)，不可機(jī)械，對(duì)胃發(fā)育差，制成胸胃長(zhǎng)度欠佳者不可強(qiáng)行主動(dòng)脈弓上甚至頸部吻合。④感染因素，胸腔感染或低蛋白血癥均會(huì)造成吻合口浸泡在液體內(nèi)從而造成吻合口炎癥使吻合口愈合不良。⑤術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持力度不夠，未嚴(yán)格計(jì)算機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)熱卡，出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡，均會(huì)造成吻合口愈合不良甚至形成瘺。⑥術(shù)后生命體征不穩(wěn)，因呼吸循環(huán)不穩(wěn)出現(xiàn)二次氣管插管等均增加吻合口張力從而增加吻合口瘺的發(fā)生率。⑦患者因素：患者依從性差，未能?chē)?yán)格按照醫(yī)囑要求，循序漸進(jìn)進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)，過(guò)飽飲食會(huì)造成吻合口破裂形成瘺[5]。

3.2 瘺的診斷與治療

胸內(nèi)瘺典型患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、體溫升高等，可并發(fā)敗血癥以及水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，大量胸腔積液積氣可造成一側(cè)肺不張，出現(xiàn)呼吸音減弱或消失，從而造成呼吸衰竭甚至多臟器功能衰竭，頸部瘺患者出現(xiàn)紅腫熱痛甚至有膿液、胃液等從頸部切口溢出。頸部瘺容易較早發(fā)現(xiàn)，對(duì)懷疑胸內(nèi)瘺者一定要及時(shí)檢查，明確是否有瘺，便于及時(shí)采取措施。

瘺的治療強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡量減少毒素吸收，可分為保守治療、手術(shù)治療。對(duì)于早期胸內(nèi)瘺、瘺口較大、時(shí)間早、胸腔感染輕、患者體質(zhì)好，考慮能耐受二次手術(shù)患者可行二次手術(shù)，行吻合口修補(bǔ)、重新吻合、改頸部吻合等。其余情況均常規(guī)保守治療。主要從引流通暢、胃腸減壓、減少消化液分泌、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、有效促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張等多方面治療入手。一旦診斷瘺，對(duì)于胃管已除的，需及早二次置入胃管，置放胃管動(dòng)作要輕柔，要時(shí)刻保持胃呈空虛狀態(tài)，避免吻合口瘺擴(kuò)大及胸胃過(guò)度膨脹造成胸胃穿孔或胸胃瘺。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可以行腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合。對(duì)于胸管已拔除的胸內(nèi)瘺一定要立即再次放置胸管，該院常規(guī)在CT下放置，爭(zhēng)取讓粗直徑的胸管頭端盡量靠近吻合口，體會(huì)效果良好。部分醫(yī)院在X光下置胃管出吻合口進(jìn)胸腔內(nèi)引流，效果也非常明顯，該院方法達(dá)到內(nèi)引流同樣效果，同時(shí)能早期選用抗生素沖洗，減少毒素吸收，待引流減少，胸腔已充分粘連后可再次行造影檢查，竇道明顯可開(kāi)放引流，定時(shí)根據(jù)引流情況逐漸退出引流管。同時(shí)作膿液培養(yǎng)，選擇敏感抗生素，有效控制感染[6]。早期胃腸減壓還要配合患者體位，盡量保持半臥位，有利于減少胃液瘺入胸腔，減輕腐蝕，減少污染，避免膿腔擴(kuò)大及細(xì)菌播散。對(duì)于頸部瘺，目前主要強(qiáng)調(diào)早拆開(kāi)引流，加強(qiáng)切口換藥，同時(shí)加強(qiáng)抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，大多愈合順利，加負(fù)壓引流能明顯縮短瘺愈合時(shí)間，筆者也曾遇到因引流不暢造成感染控制不佳從而造成頸部出血需緊急處理者，經(jīng)凡士林紗布?jí)浩戎寡訌?qiáng)換藥后愈合。一定要耐心換藥，不能急于求成，因皮膚生長(zhǎng)速度大于頸部肉芽，故該院均常規(guī)多次行皮膚切口擴(kuò)張，這樣能避免造成皮膚愈合，而瘺口未愈合的假象，有的甚至造成多次瘺口破潰從而造成瘺口遲遲不能愈合。

3.3 瘺的預(yù)防

胸外科醫(yī)師要想降低瘺的發(fā)生率，必須從多方面做起。術(shù)前要仔細(xì)查體及了解病史，該院嚴(yán)格按胸外科診療規(guī)范，術(shù)前行各項(xiàng)術(shù)前檢查，控制血壓、血糖，及時(shí)進(jìn)行呼吸道準(zhǔn)備，行營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備。術(shù)中操作輕柔，時(shí)刻注意食管血運(yùn)，食管殘端不能游離過(guò)多[7]。要考慮到粘膜退縮程度和肌層退縮程度的差異，方能保證吻合時(shí)組織對(duì)合舒展，血液供應(yīng)滿(mǎn)意。該院常規(guī)在主機(jī)中心桿周?chē)訌?qiáng)一圈，從未出現(xiàn)吻合圈不完整的情況，吻合完成后常規(guī)行胃壁漿肌層包套吻合口并行大網(wǎng)膜包裹吻合口，體會(huì)效果良好。曾經(jīng)出現(xiàn)一例胸腔引流出胃液，造影考慮吻合口瘺，待下午二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜包裹吻合口緊密，反復(fù)行美蘭試驗(yàn)未見(jiàn)瘺口的情況。胸內(nèi)吻合既要操作規(guī)范，也要靈活機(jī)動(dòng)，漿肌層包套吻合口切不可破壞原有血供，行帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋吻合口也盡量不能造成吻合口狹窄。但也有報(bào)道加強(qiáng)縫合僅是增加手術(shù)者對(duì)吻合口強(qiáng)度的信心。術(shù)后處理要注重細(xì)節(jié)，仔細(xì)觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)瘺的蛛絲馬跡，要及時(shí)干預(yù)，采取行之有效的引流、營(yíng)養(yǎng)、抗感染措施，方能使患者迅速康復(fù)。

在該次研究中，觀察組發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺 25 例，經(jīng)綜合治療，23例痊愈，死亡 2 例；頸部吻合口瘺 6 例，經(jīng)治療均痊愈。對(duì)照組胸內(nèi)瘺26例，經(jīng)綜合治療，死亡9例，頸部瘺5例，經(jīng)治療均愈合滿(mǎn)意，該研究結(jié)果與朱冰等人[8]的研究結(jié)果相似，在其研究中，食管胃吻合口氣管瘺的發(fā)生率為1.27%（6/472），病死率為0.42%（2/472）。且觀察組體溫異常時(shí)間（1.84±1.79）d、確診時(shí)間（3.60±2.58）d、瘺愈合時(shí)間（6.10±4.50）d及住院費(fèi)用（3.10±0.82）萬(wàn)元等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，瘺發(fā)生的原因多種多樣，與患者體質(zhì)、手術(shù)操作方法、手術(shù)方式、胸腔感染、營(yíng)養(yǎng)因素等相關(guān)，發(fā)生瘺之后，及時(shí)使用有效的診斷治療方法，對(duì)患者恢復(fù)能起到明顯作用。

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（收稿日期：2018-07-25）