16例肺隱球菌病臨床特征分析

吳明

[摘要] 目的 通過對免疫功能正常的肺隱球菌?。≒C）患者的臨床特征分析，從而提高對該病的認(rèn)識和診治水平。 方法 方便選取2012年12月—2017年6月該院收治的肺隱球菌病患者16例，對這16例患者的臨床資料進(jìn)行分析。 結(jié)果 該研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽7例（占43.75%）、咳痰5例（占31.25%）是肺隱球菌病最常見的臨床表現(xiàn)，然后依次是發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等，其中無任何臨床癥狀患者4例（占25.00%）；肺隱球菌病的影像學(xué)多種多樣，其中肺結(jié)節(jié)/腫塊型9例（占56.25%），其次分別為肺實(shí)質(zhì)浸潤型5例（占31.25%），彌漫性2例（占12.50%），病灶累及單側(cè)肺11例（占68.75%），分布于下肺14例（占87.50%）等。15例患者經(jīng)氟康唑治療后治愈或好轉(zhuǎn)，1例患者外科手術(shù)切除后治愈。 結(jié)論 肺隱球菌病臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏，容易誤診為肺癌或肺結(jié)核等疾病。遇到疑似病例應(yīng)行血清乳膠凝集試驗(yàn)及肺活檢或手術(shù)病理予以明確。氟康唑?qū)υ摬≈委熡行А?/p>

[關(guān)鍵詞] 肺隱球菌；臨床特征；影像學(xué)表現(xiàn)；治療

[中圖分類號] R519 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）10（c）-0032-04

[Abstract] Objective To improve the understanding and diagnosis of the disease by analyzing the clinical features of patients with normal immune function of pulmonary cryptococcosis （PC）. Methods 16 patients with pulmonary cryptococcosis admitted to the hospital from December 2012 to June 2017 were convenient selected and enrolled. The clinical data of these 16 patients were analyzed. Results The study found that 7 cases of cough （accounting for 43.75%） and 5 cases of cough （31.25%） were the most common clinical manifestations of pulmonary cryptococcosis， followed by fever， chest pain， dyspnea， etc.， without any clinical symptoms. There were 4 patients （25.00%）； the imaging of pulmonary cryptococcosis was diverse， including 9 cases of pulmonary nodules/lumps （56.25%）， followed by 5 cases of pulmonary parenchymal infiltration （31.25%）. There were 2 cases （12.50%） diffuse， 11 cases （68.75%） with unilateral lung and 14 cases （87.50%） in the lower lung. 15 patients were cured or improved after fluconazole treatment， and 1 patient was cured after surgical resection. Conclusion The clinical manifestations and imaging findings of pulmonary cryptococcosis are lacking and are easily misdiagnosed as diseases such as lung cancer or tuberculosis. In case of suspected cases， serum latex agglutination test and lung biopsy or surgical pathology should be made clear. Fluconazole is effective in treating this disease.

[Key words] Cryptococcal bacterium； Clinical features； Imaging findings； Treatment

肺隱球菌?。╬ulmonary cryptoccosis， PC）大多是由于肺部感染了新型的隱球菌所引起的急性、 亞急性或慢性深部真菌感染，常見于免疫抑制患者[1]。但近年來非免疫抑制人群的肺隱球菌感染報(bào)道不斷增多。PC 患者在臨床上的表現(xiàn)特異性低，且難以通過一般痰涂片以及痰培養(yǎng)檢查進(jìn)行明確，常被誤診為腫瘤、結(jié)核或者是肺炎等疾病。在該次研究中方便選取2012年12月—2017年6月該院收治的無免疫功能缺陷肺隱球菌病患者16例，對這16例患者的臨床資料進(jìn)行分析，并且對于患者的臨床特征、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室和病理檢查、治療和預(yù)后進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的無免疫功能缺陷的肺隱球菌病患者16例，對這16例患者的臨床資料進(jìn)行分析。選取的患者中，男性患者9例，女性患者7例，平均年齡為48.7（36～76）歲，其中4例患者有鴿子接觸史。對于所入選的16例患者， 均符合中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì) 2006 年侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔獯舜窝芯浚⑼ㄟ^倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

肺隱球菌病確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少符合1項(xiàng)肺隱球菌病宿主因素（原發(fā)者可無宿主因素）， 肺部感染的 1 項(xiàng)主要或 2 項(xiàng)次要臨床特征， 以及1 項(xiàng)肺隱球菌病微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)[2]。其中微生物學(xué)檢查依據(jù)是通過血清乳膠凝集試驗(yàn)檢測患者血液標(biāo)本中的隱球菌莢膜抗原。肺組織病理可通過CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢、纖維支氣管鏡肺活檢或外科手術(shù)切除獲得。

1.2 方法

對于選取的患者病歷進(jìn)行年齡、性別、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療和預(yù)后進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

16例PC病例均無免疫功能缺陷，合并隱球菌性腦膜炎患者0例。無基礎(chǔ)疾病的患者有7例，合并有基礎(chǔ)疾病9例，但無1例有AIDS、 器官移植術(shù)后、長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥物的病史。4例患者有接觸鴿子史。16例中初診誤診為肺結(jié)核4例（占25.00%），肺癌1例（占6.25%），普通細(xì)菌感染3例（占18.75%），誤診率50%。肺隱球菌病患者臨床癥狀表現(xiàn)多樣，該研究發(fā)現(xiàn)咳嗽7例（占43.75%）、咳痰5例（占31.25%）是肺隱球菌病最常見的臨床表現(xiàn)，然后依次是發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等，其中無任何臨床癥狀患者4例（見表1）。

2.2 影像學(xué)特征

肺隱球菌病的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，該研究發(fā)現(xiàn)，其中最為常見的為肺腫塊/結(jié)節(jié)9例（占56.25%），其次分別為肺實(shí)變5例（占31.25%），彌漫型2例（占12.50%），病灶累及單側(cè)肺11例（占68.75%），分布于下肺14例（占87.50%）（見表2）。此外，在CT表現(xiàn)為肺腫塊/結(jié)節(jié)型的9例中，結(jié)節(jié)5例，腫塊4例，有分葉表現(xiàn)3例，毛刺表現(xiàn)2例，空洞4例，支氣管充氣征4例，暈征2例（見表3）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查和病理檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、新型隱球菌莢膜抗原測定及痰培養(yǎng)檢查。研究發(fā)現(xiàn)，僅1例患者治療前G試驗(yàn)為陽性（109.2 ng/mL），經(jīng)有效治療后復(fù)查G試驗(yàn)降至正常，余15例患者G試驗(yàn)治療前后均為陰性。16例患者GM試驗(yàn)均陰性。12例患者血清隱球菌莢膜抗原測定陽性（占75.00%），4例陰性。16例患者痰培養(yǎng)檢查均未檢出隱球菌。

對于4例血清隱球菌莢膜抗原陰性的患者，2例通過纖維支氣管鏡肺活檢，1例經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，1例經(jīng)外科手術(shù)切除獲取病理標(biāo)本，4例患者均通過病理標(biāo)本確診為肺隱球菌病。

2.4 治療及預(yù)后

目前免疫功能正常的肺隱球菌病的治療主要應(yīng)用氟康唑（200 mg/d）治療。該研究16例肺隱球菌病患者中，除1例接受外科手術(shù)切除治愈外，其余15例患者行單純氟康唑抗真菌治療。至目前為止，接受藥物治療患者中，12例治愈 ，3例好轉(zhuǎn)，0例復(fù)發(fā)。其中有 3例患者在治療中出現(xiàn)輕度肝功能受損（ALT <80）， 服用保肝藥物治療后肝功能恢復(fù)正常。

3 討論

近年來，無免疫功能受損的肺隱球菌病患者人數(shù)逐年上升，有些患者甚至沒有任何的臨床表現(xiàn)，有些患者可能因?yàn)橹匕Y感染而導(dǎo)致死亡[3]。在有癥狀表現(xiàn)的患者中，其中一半的患者表現(xiàn)為咳嗽、甚至是胸痛等癥狀，很少的患者伴有發(fā)熱甚至是體重突然的下降[4]，這與該研究基本相符。隱球菌普遍存在于酵母真菌中，生殖方式是出芽，在外面包有一層厚厚的莢膜包裹，多數(shù)的隱球菌在組織中呈現(xiàn)圓形或者是卵圓形的形狀[5]。隱球菌的主要感染途徑是空氣中的孢子被吸入到肺部[6]， 引起肺隱球菌病， 此時(shí)， 如治療不及時(shí)， 可發(fā)生全身血行播散， 導(dǎo)致隱球菌腦膜炎或其他器官如皮膚、骨骼、泌尿系統(tǒng)以及淋巴結(jié)、肝脾等感染。隱球菌歸類于條件性的致病菌，就算沒有任何的疾病的普通人的身上也會(huì)發(fā)現(xiàn)散播性的感染[7]。

PC的影像學(xué)多種多樣，大多數(shù)的多樣性與發(fā)病的歷程以及身體的免疫功能有聯(lián)系，具體可以分為以下幾種：①結(jié)節(jié)/腫塊型，或者叫做團(tuán)塊樣病變，臨床表現(xiàn)不一，有的為單個(gè)有的也呈現(xiàn)為多個(gè)，有的也呈現(xiàn)為衛(wèi)星的形狀，就是在一個(gè)大結(jié)點(diǎn)周圍分布著很多的小節(jié)點(diǎn)，直徑分布在0.5～10 cm左右，很多的結(jié)點(diǎn)伴有毛刺、空泡等癥狀[8]。②支氣管肺實(shí)質(zhì)浸潤，這種大多表現(xiàn)為有斑片的形狀，甚至有的還會(huì)有片狀影，此類癥狀大多表現(xiàn)在免疫力低下的患者身上，甚至有的患者還會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭的臨床癥狀[9]。③彌漫粟粒樣改變，這種癥狀的表現(xiàn)為滿肺大小以及密度，此類癥狀也在免疫力低下的患者身上常見，在兒童以及年輕女性的身上多見[10]。④間質(zhì)性改變，此類在臨床上最為罕見，患者在臨床上表現(xiàn)為毛玻璃模糊影，但是此類的癥狀多出現(xiàn)在老年患者的身上，由于患者本身患有免疫抑制，所以容易出現(xiàn)胸腔積液等癥狀。如果患者出現(xiàn)實(shí)變影，則大多呈現(xiàn)節(jié)段性的分布，多半伴有支氣管征或者是細(xì)支氣管截?cái)嗾鞯劝Y狀，如果一旦出現(xiàn)空洞，則判斷為局灶性癥狀，大多數(shù)的內(nèi)壁表現(xiàn)為光滑[11]。PC患者在臨床上一旦出現(xiàn)實(shí)變影或者是結(jié)節(jié)影在進(jìn)行治療后大多演變?yōu)榭斩从?，在臨床上對于這種特殊的影像學(xué)的變化反映了病灶壞死的演變的整個(gè)過程[12-13]。此外，肺隱球菌病病灶的影像學(xué)分布大多是在下肺，而且常常表現(xiàn)是結(jié)節(jié)影或者是團(tuán)塊狀影，大多時(shí)候伴隨著空洞的產(chǎn)生。這與該文統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本相符，該文研究發(fā)現(xiàn)，16例PC患者肺結(jié)節(jié)/腫塊型為主9例（占56.25%），其次分別為肺實(shí)質(zhì)浸潤型5例（占31.25%），彌漫性2例（占12.50%）。與其他研究數(shù)據(jù)相統(tǒng)一。

彭雅婷等人[14]選取28例患者行肺部CT檢查，結(jié)果提示主要病灶位于下肺者20例，上中肺8例；孤立性病變15例，其中右側(cè)11例（肺下llj-7例，肺上nt3例，肺中葉l例），左側(cè)4例（肺下葉4例，肺上葉0例）；單肺葉多發(fā)病變9例（右上2例，右中1例，右下2例，左下3例，左上1例），雙側(cè)病變4例。28例PC患者中，胸膜增厚1l例，肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大5例，侵犯膈肌伴少量胸腔積液l例，同該研究結(jié)果較為一致。

從各種標(biāo)本中培養(yǎng)或找到新型隱球菌，是診斷該病的重要依據(jù)。痰培養(yǎng)的陽性率低于 30%，而且新型隱球菌可以在呼吸道內(nèi)寄殖，因此痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原體診斷價(jià)值有限。該研究中所有患者痰培養(yǎng)標(biāo)本均未檢出新型隱球菌。血清隱球菌莢膜抗原測定特異性較高，有助該病的診斷。該研究中，16例PC患者中血清隱球菌莢膜抗原陽性12例（占75.00%）。此外，纖維支氣管鏡活檢、經(jīng)皮超聲或 CT 引導(dǎo)下穿刺活檢、開胸活檢或手術(shù)切除獲得組織找到新型隱球菌，可以確診。在臨床上PC的組織病理學(xué)最為常見的改變類型有3種，第一種是孤立性肉芽腫型或者說是肺炎性，對于免疫功能正常的患者，最為常見的是孤立性肉芽腫型，在初期的表現(xiàn)為聚集成堆的隱球菌菌體，在晚期的表現(xiàn)為患者體內(nèi)的吞噬細(xì)胞內(nèi)含有被吞噬的隱球菌，對于免疫力低下的患者，作為常見的是粟粒性肉芽腫型、肺炎型[13]。如果采用的是常規(guī)的染色，在實(shí)際的診斷時(shí)容易漏診；采用PAS染色或者是六胺銀染色可以提高陽性概率，在電子顯微鏡下可以更加容易發(fā)現(xiàn)隱球菌[14]。

PC的治療包括手術(shù)切除和藥物治療，一般抗生素治療無效。該研究中1例接受手術(shù)治療的患者獲得痊愈。對于非 AIDS 且不合并隱球菌腦膜炎的輕到中度癥狀的PC 患者可給予氟康唑治療，嚴(yán)重感染患者應(yīng)用兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶，氟康唑序貫治療。目前國內(nèi)對非AIDS 患者 PC 的治療原則是：無臨床癥狀者，觀察病情變化或選用氟康唑治療；輕到中度癥狀患者應(yīng)用氟康唑或伊曲康唑 6～12 個(gè)月；重癥患者應(yīng)用兩性霉素B 聯(lián)合5-氟胞嘧啶 （約6周），后改用氟康唑 （可持續(xù)至24個(gè)月） [15] 。該研究中有15例接受氟康唑藥物治療中患者均取得了較滿意的療效，治療過程中不良反應(yīng)小，大多數(shù)患者可以耐受。

綜上所述，肺隱球菌病的臨床特征以及肺部影像學(xué)的表現(xiàn)缺乏特異性，由此在早期很難進(jìn)行確診，在臨床上常常被誤診為普通型的肺炎、肺結(jié)核或者是肺部腫瘤等病癥。因此，在進(jìn)行臨床診斷時(shí)，診斷醫(yī)師要更加的注重肺部的影像學(xué)之外的一些線索，并且結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、職業(yè)以及社會(huì)接觸史進(jìn)行診斷，同時(shí)結(jié)合患者可能的感染途徑以及患者基礎(chǔ)的免疫情況進(jìn)行進(jìn)一步的確診。遇到疑似病例應(yīng)盡快行血清乳膠凝集試驗(yàn)及肺活檢或手術(shù)病理予以明確。

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（收稿日期：2018-07-22）