椎旁肌間隙入路與后正中入路用于胸腰椎骨折手術(shù)治療的臨床療效分析

羅奮棋　林院　徐杰

【摘要】 目的：對椎旁肌間隙入路與后正中入路用于胸腰椎骨折手術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行分析與探討。方法：選取2015年3月-2017年3月本院收治的胸腰椎骨折患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各50例。兩組均接受手術(shù)治療，觀察組采用椎旁肌間隙入路，對照組采用后正中入路，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)前與術(shù)后1周椎體前緣高度、術(shù)前與術(shù)后1周、3個月、6個月的VAS評分及術(shù)后1周Cobb角糾正率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后1周椎體前緣高度及術(shù)后3個月、6個月VAS評分分別為（69.54±1.26）min、（59.26±20.58）mL、

（25.49±1.07）mL、（92.45±0.21）mm、（1.15±0.56）分、（1.01±0.18）分，均顯著優(yōu)于對照組的（99.58±2.13）min、（187.05±52.56）mL、（245.13±62.81）mL、（91.56±0.16）mm、（1.76±2.05）分、（1.39±1.15）分，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在胸腰椎骨折患者的手術(shù)過程中，采用經(jīng)椎旁肌間隙入路治療方式具有創(chuàng)傷小、出血少及術(shù)后疼痛少等優(yōu)點，能夠有效促進(jìn)患者康復(fù)，短期療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 椎旁肌間隙； 胸腰椎； 骨折； 臨床價值

Clinical Efficacy of Paraspinal Muscle Gap Approach and Posterior Median Approach in Treatment of Thoracolumbar Fractures/LUO Fenqi，LIN Yuan，XU Jie.//Medical Innovation of China，2017，14（35）：041-044

【Abstract】 Objective：To analyze and discuss the clinical effect of paraspinal muscle gap approach and posterior median approach in treatment of thoracolumbar fractures.Method：A total of 100 patients with thoracolumbar fractures in our hospital from March 2015 to March 2017 were selected，according to the random number table method，they were divided into control group and observation group，50 cases in each group.They were treated with surgical treatment，observation group adopted paraspinal muscle gap approach，and control group adopted posterior median approach.The operative time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage，height of anterior margin of vertebral body before and after operation 1 week，VAS score before and after operation

1 week，3 months， 6 months，Cobb angle correction rate after operation 1 week were compared between two groups.Result：The operative time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage，height of anterior margin of vertebral body after operation 1 week，VAS score after operation 3 months，6 months of observation group were（69.54±1.26）min，（59.26±20.58）mL，（25.49±1.07）mL，（92.45±0.21）mm，（1.15±0.56）points，

（1.01±0.18）points respectively，and control group were（99.58±2.13）min，（187.05±52.56）mL，（245.13±62.81）mL，（91.56±0.16）mm，（1.76±2.05）points，（1.39±1.15）points respectively，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In operation process of thoracolumbar fracture，the use of paraspinal muscle gap approach has advantages of less trauma，less bleeding and less postoperative pain，can effectively promote the recovery of the patients，and the short-term effect is remarkable.

【Key words】 Paraspinal muscle gap； Thoracolumbar； Fracture； Clinical valueendprint

First-authors address：Provincial Clinical College of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.35.011

據(jù)了解，脊柱胸腰段處于脊柱前凸及后凸的移形部，是應(yīng)力集中的位置，在劇烈暴力的情況下，極易出現(xiàn)骨折。研究顯示，在目前的脊柱外科中，胸腰椎骨折屬于常見的損傷之一，其臨床主要表現(xiàn)為外傷后局部劇烈疼痛，并伴有損傷部位壓痛[1]。手術(shù)為其主要治療方式，而脊柱后路椎弓根螺釘固定術(shù)是較為常見的方法之一[2-3]。本研究在進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的后正中入路手術(shù)在進(jìn)行過程中需要將患者椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離，因此術(shù)后并發(fā)癥較多，比如：術(shù)后腰背肌萎縮、慢性腰痛、腰背肌無力等，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，對患者日常生活以及工作產(chǎn)生一定的影響。隨著社會發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到椎旁肌的重要性，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路的手術(shù)方式在胸腰椎手術(shù)中應(yīng)用[4]，為了比較經(jīng)椎旁肌間隙入路與后正中入路兩種顯露方式在胸腰椎骨折手術(shù)中的臨床療效，選取本院胸腰椎骨折患者100例為研究對象，并接受兩種不同的手術(shù)入路方式，觀察兩者之間存在的差異性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2017年3月本院收治的胸腰椎骨折患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腰段脊柱骨折部位為T11～L2；在本次胸腰椎骨折前未發(fā)生其他胸腰椎疾病史；脊柱骨折為單節(jié)段骨折；患者骨折分類為單純壓縮性或爆裂性[4]；在臨床表現(xiàn)中無脊髓神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者資料不齊全，治療后不能接受隨訪者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；嚴(yán)重精神障礙者；陳舊骨折及三柱骨折。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。其中對照組年齡23～62歲，平均（46.25±2.03）歲；致傷因素：墜落傷17例，摔傷20例，重物砸傷7例，其他6例。觀察組年齡26～60歲，平均（46.12±1.89）歲；致傷因素：墜落傷19例，摔傷21例，重物砸傷8例，其他2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥獠⒑炇鹜鈺?，且本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 （1）觀察組接受椎旁肌間隙入路，具體操作及注意如下：在本次手術(shù)中，患者均接受全身麻醉，當(dāng)患者麻醉成功后，醫(yī)護(hù)人員將其放置俯臥位[5]，并懸空腹部，使用C臂機(jī)透視定位患者骨折節(jié)段，接著以骨折平面為中心，取后正中縱行切口入路，切開5～12 cm，平均8.12 cm，當(dāng)切口切開后，將患者皮膚、皮下進(jìn)行逐層切開，直達(dá)患者胸腰筋膜，然后自患者腰背筋膜表面潛行分離至正中切口旁進(jìn)行切口，長度1.5～2 cm，并尋找患者多裂肌和最長肌間隙，將胸腰筋膜進(jìn)行切開，沿多裂肌與最長肌鈍性進(jìn)行分離，顯露出患者關(guān)節(jié)突和橫突，使用電凝剝離患者小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分，植入椎弓根螺釘，將預(yù)彎棒進(jìn)行安置，并將復(fù)位撐開，術(shù)中透視滿意，沖洗術(shù)野，將引流管放置其中，逐層縫合切口，手術(shù)順利完成。（2）對照組采用后正中切口入路，切口為10～20 cm，平均14.48 cm，將患者皮膚、皮下及腰背筋膜進(jìn)行依次切開，將患者棘突兩側(cè)骨膜下進(jìn)行椎旁肌剝離，直達(dá)患者椎板、小關(guān)節(jié)突及橫突后側(cè)，在將患者兩側(cè)椎旁肌進(jìn)行牽開，顯露出椎弓根釘進(jìn)釘點，植入椎弓根釘，將預(yù)彎棒進(jìn)行安置，并將復(fù)位撐開，術(shù)中透視滿意，沖洗術(shù)野，將引流管放置其中，逐層縫合切口，手術(shù)順利完成。

1.2.2 注意事項 術(shù)后24 h兩組均將術(shù)中放置的引流管進(jìn)行拔出，對患者進(jìn)行復(fù)查，主要復(fù)查位置為患者胸腰椎脊柱正側(cè)位，行X線片檢查，術(shù)中均使用可吸收縫線縫合，無須拆線。除此之外，為了更好地恢復(fù)，應(yīng)注意以下幾點：（1）術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，避免出現(xiàn)感染情況，術(shù)后至少臥床休息4周，在此期間盡可能避免一切活動；（2）患者在術(shù)后恢復(fù)到一定情況后，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者實際情況對其進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉計劃制定，并鼓勵患者積極參加術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉，促進(jìn)預(yù)后[6]；（3）術(shù)后6周以內(nèi)應(yīng)當(dāng)佩戴專業(yè)的腰圍或支具進(jìn)行床下活動，并鍛煉腰背??；（4）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知家屬患者術(shù)后的飲食護(hù)理，首先應(yīng)避免辛辣刺激食物，飲食清淡，多食高蛋白食物，保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入；（5）據(jù)了解，大多數(shù)患者在患病期間由于對疾病或手術(shù)過程中的不了解，在心理上將會產(chǎn)生一定的負(fù)面情緒，影響術(shù)后恢復(fù)，基于此，入院后相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)對患者實施心理護(hù)理，根據(jù)患者實際情況制定護(hù)理措施，及時緩解患者負(fù)面情緒，增強(qiáng)其治療自信心，提高臨床療效；（6）多數(shù)患者出院后由于不注意護(hù)理導(dǎo)致恢復(fù)緩慢。因此，在出院前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)叮囑患者及家屬出院后的注意事項，告知患者出院后若存在不適現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)盡快返院治療，并且嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行服藥與鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量）、術(shù)前及術(shù)后1周椎體前緣高度并進(jìn)行比較，其中椎體前緣高度測量病椎及上下相鄰椎體共三個椎體高度。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估術(shù)前、術(shù)后1周、3個月、6個月患者疼痛情況，具體的分值判定標(biāo)準(zhǔn)如下：0分表示患者無疼痛感；<3分表示患者存在輕微疼痛感，尚可忍受；4～6分表示患者存在明顯疼痛感，在一定程度上影響患者睡眠，尚可忍受；>6分表示患者存在強(qiáng)烈疼痛，已經(jīng)無法忍受。比較兩組術(shù)后1周Cobb角糾正率，Cobb角糾正率=（術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角）/術(shù)前Cobb角×100%[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果endprint

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均顯著優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較 術(shù)前及術(shù)后1周，兩組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個月、6個月，兩組VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組椎體前緣高度及Cobb角糾正率比較 術(shù)前，兩組椎體前緣高度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組椎體前緣高度均高于術(shù)前（P<0.05），且兩組椎體前緣高度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組Cobb角糾正率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

研究顯示，在目前胸腰椎骨折手術(shù)的適應(yīng)證中，并沒有統(tǒng)一的意見，并且在無神經(jīng)損傷骨折手術(shù)指證中存在較大的差異[8]。比如部分研究人員認(rèn)為，當(dāng)患者椎緣體高度丟失50%，并且椎管阻塞30%時，應(yīng)該對患者進(jìn)行手術(shù)治療。但有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者接受MRI檢查后，診斷結(jié)果提示后部韌帶復(fù)合體損傷則為手術(shù)適應(yīng)證[9]。盡管如此，在目前的臨床醫(yī)學(xué)中，仍然存在較為公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證：患者椎體高度丟失50%、后凸角度>20°；骨折并伴有神經(jīng)壓迫癥狀；椎管狹窄；相鄰椎間隙損傷等。本研究對椎旁肌間隙入路進(jìn)行了詳細(xì)研究，而在胸腰椎骨折手術(shù)中，對于椎旁肌間隙入路的適應(yīng)證，目前臨床醫(yī)學(xué)主要認(rèn)為不適用于需椎板減壓的胸腰椎骨折。但隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展及椎旁肌間隙入路的深入研究，發(fā)現(xiàn)椎旁肌間隙入路同樣適用于需行椎管減壓的胸腰椎骨折[10]，甚至多數(shù)腰椎疾病包括腰椎骨折都可采用該方式，特別在脊柱翻修時，可以避開粘連的瘢痕組織，直接由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處進(jìn)行減壓和內(nèi)固定的翻修處理。

本研究主要比較了兩種不同入路方式的手術(shù)效果及術(shù)后患者恢復(fù)情況，通過本次研究結(jié)果及相關(guān)研究資料，筆者發(fā)現(xiàn)以下問題：在傳統(tǒng)的后正中入路手術(shù)中，由于術(shù)中需對患者進(jìn)行雙側(cè)椎旁肌的廣泛剝離，并且切斷了多裂肌在棘突的起點，破壞了腰椎后方韌帶復(fù)合體，因此在很大程度上對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響，如患者術(shù)后肌肉的瘢痕愈合，降低患者多裂肌收縮功能，導(dǎo)致肌肉出現(xiàn)萎縮，甚至出現(xiàn)術(shù)后頑固性腰背痛[11]。不僅如此，由于傳統(tǒng)的正中入路廣泛剝離椎旁肌肉，因此在很大程度上破壞了患者肌肉深面的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支分支。而椎旁間隙入路手術(shù)主要是在肌間隙中完成，不需將患者椎旁肌進(jìn)行剝離，進(jìn)而腰背肌功能影響較小，研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），提示在胸腰椎骨折手術(shù)中，經(jīng)椎旁間隙入路能夠有效改善患者術(shù)中情況，考慮其原因為后正中入路需對患者椎旁肌進(jìn)行骨膜下剝離，手術(shù)操作較為復(fù)雜，操作時間長，置釘時需要使用椎板拉鉤加重肌肉損傷，術(shù)后重建時椎旁肌經(jīng)常是瘢痕粘連而無法與椎板及棘突良好的愈合，影響肌肉收縮。椎間隙入路經(jīng)肌肉間隙直達(dá)目標(biāo)關(guān)節(jié)突及橫突，不損傷肌肉，操作步驟簡單，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，且不會對后柱的棘突、棘突間韌帶及椎旁肌造成損傷，保留椎旁肌在棘突的附著點，保留腰椎后方韌帶復(fù)合體有利于維持脊柱的穩(wěn)定性[12-13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3、6個月的VAS評分均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），兩組術(shù)后1周椎體前緣高度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示經(jīng)椎旁間隙入路能夠有效改善患者預(yù)后。

經(jīng)研究，筆者將椎旁間隙入路手術(shù)的優(yōu)點總結(jié)如下：（1）術(shù)中最大程度上保留了患者脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性，非常符合當(dāng)前的微創(chuàng)理念，并且在最大程度上減少患者術(shù)后并發(fā)癥；（2）術(shù)中避免了椎旁肌的剝離，完整保留了患者多裂肌，減少肌肉牽拉損傷[14-15]，在很大程度上減少患者的多裂肌深面的神經(jīng)分支損傷，有效緩解術(shù)后患者疼痛感，且術(shù)后康復(fù)更加迅速；（3）術(shù)中出血少，對患者預(yù)后有著較大的推動作用；（4）術(shù)后引流少，患者術(shù)后恢復(fù)更加迅速；（5）椎旁肌間隙入路由于術(shù)中情況良好，因此患者術(shù)后能夠在短時間內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉恢復(fù)，提高患者恢復(fù)效果。

綜上所述，在胸腰椎骨折手術(shù)過程中，采用椎旁肌間隙額入路的手術(shù)方式，能夠有效提高手術(shù)效果，且具有出血少、創(chuàng)傷小以及療效好等優(yōu)點，符合當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)中的微創(chuàng)理念，因此在臨床的應(yīng)用中是一項值得推廣的手術(shù)方式之一。

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（收稿日期：2017-11-07） （本文編輯：董悅）endprint