納米骨Y型板在頸椎單開門椎管擴大成形術(shù)中的應(yīng)用效果

朱文清　鄒娜　姬廣林　羅琦

【摘要】 目的：探討納米骨Y型板在頸椎單開門椎管擴大成形術(shù)中的初步臨床療效。方法：選取2013年12月-2014年12月本院收治的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者16例作為研究對象，患者均采用頸椎單開門手術(shù)，使用納米骨Y型板作為內(nèi)固定。記錄術(shù)中出血量及手術(shù)時間，術(shù)后對患者進行隨訪，比較手術(shù)前后的JOA、VSA評分。結(jié)果：患者手術(shù)均順利進行，術(shù)中出血250～700 mL，平均（365.2±86.3）mL，手術(shù)時間65～150 min，平均（98.0±14.3）min，術(shù)后傷口均達到一期愈合；術(shù)后平均隨訪（11.8±2.3）個月，隨訪時復(fù)查MRI和X線片顯示，患者均不存在“再關(guān)門”現(xiàn)象，且未出現(xiàn)斷板、斷釘及螺釘松動現(xiàn)象，內(nèi)固定位置良好患者術(shù)后JOA、VAS評分均較術(shù)前改善明顯，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：納米骨Y型板在頸椎單開門內(nèi)固定術(shù)的初步運用中無明顯并發(fā)癥，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 納米骨； Y型板； 頸椎單開門

Application Effect of Nano-bone Y-shape Plate in Cervical Single Open-door Laminoplasty/ZHU Wenqing，ZOU Na，JI Guanglin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（35）：037-040

【Abstract】 Objective：To investigate the preliminary clinical efficacy of nano-bone Y-shape plate fixation in cervical single open-door laminoplasty.Method：A total of 16 patients with multi-segmental cervical spondylotic myelopathy treated in our hospital from December 2013 to December 2014 were selected as the research objects，they were treated with cervical single open-door laminoplasty，with the nano-bone Y-shape plate as internal fixation.The intraoperative blood loss and operation time were recorded，after the operation，the patients were followed up，and the JOA and VSA scores were compared before and after operation.Result：They were performed successfully，the intraoperative bleeding was 250-700 ml，average（365.2±86.3）mL，and the operation time was 65-150 min，average（98.0±14.3）min，after the operation，the wound reached the first stage of healing.The average follow-up of（11.8±2.3）months after operation，at the time of follow-up，MRI and X-ray showed that there was no“again closing” phenomenon in the patients，and there was no broken plate，broken nail and screw loosening，and the internal fixation was in good position.After operation，the JOA and VAS scores of the patients were better than those of before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The preliminary application of nano-bone Y-shape plate in the internal fixation of cervical single open-door laminoplasty has no obvious complications and satisfactory efficacy.

【Key words】 Nano-bone； Y-shape plate； Cervical single open-door

First-authors address：First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.35.010

頸后路單開門術(shù)是一種基于“弓弦”效用的頸后路減壓技術(shù)[1-2]，其通過后移脊髓達到間接減壓前方和直接減壓后方的效果，是目前治療頸椎疾患的重要手術(shù)方式[3]，但是由于存在“軸性癥狀”“再關(guān)門”等并發(fā)癥而導(dǎo)致術(shù)后效果不佳仍然常有報道。因此，如何采用改良頸后路單開門術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病成為熱點問題。本研究選取2013年12月-2014年12月本院收治的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者16例作為研究對象，采用納米骨Y型板內(nèi)固定改良單開門椎管擴大成形術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月-2014年12月本院收治的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者16例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，性別不限；MRI顯示脊髓呈多節(jié)段嵌夾狀受壓，X線片下可見合并發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄；患者愿意配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙者；頸椎前凸消失、后凸畸形者；妊娠及哺乳期婦女。其中男12例，女4例；年齡40～71歲，平均（51.6±8.5）歲；多節(jié)段（≥3個節(jié)段）脊髓型頸椎病13例，外傷3例，且均為無骨折脫位頸脊髓損傷；患者均采用頸椎單開門手術(shù)，使用納米骨Y型板作為內(nèi)固定。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均對本研究了解并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者均行頸椎MRI、頸椎正側(cè)位CT及X線片，手術(shù)指征明確。術(shù)前1 d剃頭，清除術(shù)區(qū)毛發(fā)。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻下氣管插管，囑患者取俯臥位，固定頭架，適度前屈和抬高頭側(cè)軀干。于頸后正中行縱形切口，剝離骨膜下頸椎旁肌于兩側(cè)小關(guān)節(jié)，于小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣與其中一側(cè)交界處開口，內(nèi)層皮質(zhì)骨保留并V形處理骨槽截面形成“門軸”；在對應(yīng)側(cè)節(jié)段椎板小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣行椎板全層切斷，切斷開門節(jié)段椎板下和開門節(jié)段上下位椎板間黃韌帶，減壓效果檢查通過椎板撬起使椎管充分顯露實現(xiàn)，選取合適長度的納米骨Y型板在椎板一側(cè)用一枚螺釘固定，夾住另側(cè)且頂起門軸側(cè)椎板而成叉狀，維持開門狀態(tài)，沖洗術(shù)區(qū)以生理鹽水沖洗并引流，最后對手術(shù)切口進行逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，拔除引流管1～2 d后，再對頸椎行正側(cè)位X線片及MRI檢查，術(shù)后保護戴頸圍1個月，再行頸椎功能訓(xùn)練和項背肌等長收縮訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄術(shù)中出血量及手術(shù)時間；采用日本矯形外科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association，JOA）17分法評價脊髓功能[4]，分?jǐn)?shù)越低，表明功能障礙越明顯；采用疼痛視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）評價頸椎軸性癥狀，具體如下：將一條長為10 cm的標(biāo)有10個刻度的標(biāo)尺背向患者放置，標(biāo)尺兩端分別為0分端和10分端，其中0分表示癥狀最輕，10分表示癥狀最嚴(yán)重，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表頸椎軸性癥狀的相應(yīng)位置。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況 患者手術(shù)均順利進行，術(shù)中出血250～700 mL，平均（365.2±86.3）mL，手術(shù)時間65～150 min，平均（98.0±14.3）min，術(shù)后傷口均達到一期愈合。

2.2 影像學(xué)隨訪：術(shù)后隨訪7～18個月，平均（11.8±2.3）個月，隨訪時復(fù)查MRI和X線片顯示，患者均不存在“再關(guān)門”現(xiàn)象，未出現(xiàn)斷板、斷釘及螺釘松動現(xiàn)象，內(nèi)固定位置良好，脊髓無明顯受壓，典型病例圖，見圖1～4。

3 討論

3.1 納米骨材料優(yōu)勢 納米羥基磷灰石（n-HA）是人體骨組織的主要無機成分，是由磷灰石晶體與聚酰胺組成的復(fù)合生物活性材料，目前已廣泛運用于臨床。納米骨Y型板以聚酰胺66（PA66）和n-HA為主要成分，其中PA66含羧基、酰胺鍵及羥基，可促進組織細(xì)胞生長，進而加速骨創(chuàng)傷修復(fù)，n-HA在納米人工骨材料中含量超過65%，近似于人體骨中磷灰石含量，其生物活性和生物相容性好，與機體的親和力強，有助于骨骼修復(fù)，且無過敏及溶血等不良反應(yīng)。n-HA以納米級均勻分散于聚酰胺基體，PA66和n-HA以化學(xué)鍵形式連接，相比于人體骨，該材料具有彈性模量、抗壓強度、抗彎強度及密度均類似于人體皮質(zhì)骨的優(yōu)點，且成骨能力好。文獻[5]研究報道：n-HA/PA66植入生物體內(nèi)后8周，就能出線植入物和生物體內(nèi)骨組織連接，12周檢測時兩者之間緊密已無間隙且沒有出現(xiàn)一例排異反應(yīng)，表明該種仿生納米復(fù)合材料具有良好的生物相容性和生物活性，再生能力強。有研究指出，通過用n-HA/PA66材料制成螺釘測試其生物力學(xué)強度，結(jié)果顯示其彎曲強度300 MPa和彈性模量為20 GPa，與人體骨皮質(zhì)相似（人體骨皮質(zhì)彎曲強度為120～210 MPa，彈性模量為9～18 GPa）[6-7]。n-HA具有很好的組織相容性，有助于減小應(yīng)力遮擋，韌性良好，屬于現(xiàn)階段很好的硬組織重建、替代及修復(fù)仿生復(fù)合材料體系[8-9]。

3.2 人工納米骨Y型板在頸后路單開門的運用 目前對單節(jié)段或2個節(jié)段脊髓型頸椎病的治療手段已經(jīng)達成共識，但對于3個及以上節(jié)段的多節(jié)段脊髓型頸椎病的治療尚存在爭議?，F(xiàn)階段椎管擴大成形術(shù)在治療多階段頸椎病上已得到國內(nèi)外專家的認(rèn)可[10]，術(shù)后“再關(guān)門”則一直是椎管成形術(shù)常見的并發(fā)癥。通過CT研究發(fā)現(xiàn)，“再關(guān)門”最常見于C5和C6，并常常引發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此如何選用合適的固定材料保持門軸開放一直困擾脊柱外科醫(yī)生[11-13]。

絲線懸吊法是最為經(jīng)典的后路方法，但由于頸后肌肉是維持頸椎靜態(tài)穩(wěn)定的重要因素，絲線懸吊可對周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生損害和刺激，引起頸后肌肉群受力不平衡，同時可能醫(yī)源性損傷頸神經(jīng)背支，因此容易出現(xiàn)頸軸性癥狀，而絲線與固定螺釘不可避免的產(chǎn)生摩擦，是絲線斷裂導(dǎo)致門軸關(guān)閉的重要原因。近年來微型鈦板在臨床上運用廣泛，由于其操作簡單，易塑性，得到廣大臨床醫(yī)生的青睞。研究發(fā)現(xiàn)，金屬內(nèi)固定物雖然提供了良好的初始穩(wěn)定，但高彈性模量的金屬植入物可能導(dǎo)致“應(yīng)力屏蔽”效應(yīng)，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松[14]。對比不同固定方式發(fā)現(xiàn)，在不植骨情況下，術(shù)后6個月微型鋼板組中鉸鏈側(cè)融合率僅為70.5%，是各組中最低的[15]。Park等[16]研究發(fā)現(xiàn)，盡管微型鈦板能夠獲得很好的初始穩(wěn)定，但隨訪發(fā)現(xiàn)只有62%的病例能在4個月內(nèi)一期愈合，不愈合患者極易出現(xiàn)軸性癥狀。endprint

既往研究表明，微型鈦板側(cè)塊螺釘穿透進入關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)面可能會導(dǎo)致術(shù)后軸性癥狀，而且軸性癥狀的風(fēng)險增加伴隨著穿透關(guān)節(jié)的風(fēng)險增加[17-19]。因此微型鋼板較多的并發(fā)癥和自身材料特點并非頸后路最佳內(nèi)固定方式。相比于常規(guī)單開門植骨，人工納米骨Y型板具有如下優(yōu)點：同節(jié)段固定減少頸椎屈曲、旋轉(zhuǎn)剪力對穩(wěn)定的影響；椎板端絲線固定提供足夠穩(wěn)定，操作簡便；側(cè)塊螺釘提供即刻堅強穩(wěn)定；改釘體懸吊為“Y”形臂支撐，更有利于控制再關(guān)門。由此可知，人工納米骨Y型板最大的保留并重建頸椎后方的結(jié)構(gòu)，有利于早期的功能鍛煉，減少因頸肌肉、神經(jīng)刺激引起軸性癥狀的發(fā)生，合適的彈性模量和組織相容性可以減少頸椎曲度的丟失，防止術(shù)后再關(guān)門，提高后路手術(shù)對于頸椎病手術(shù)治療效果[20]。本研究結(jié)果顯示，患者手術(shù)均順利進行，術(shù)后傷口均達到一期愈合。術(shù)后隨訪時復(fù)查MRI和X線片，患者均不存在“再關(guān)門”現(xiàn)象，未出現(xiàn)斷板、斷釘及螺釘松動現(xiàn)象，內(nèi)固定位置良好，脊髓無明顯受壓?；颊咝g(shù)后JOA、VAS評分均較術(shù)前改善明顯，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，人工納米骨具有良好的結(jié)構(gòu)支撐性和穩(wěn)定性，能夠很好地預(yù)防“再關(guān)門”等并發(fā)癥的發(fā)生，通過近期隨訪本研究認(rèn)為納米人工骨Y型板作為支撐材料運用于頸椎單開門椎管擴大成形術(shù)是可行的，且效果良好。

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（收稿日期：2017-10-30） （本文編輯：董悅）endprint