五倍子提取液在慢性根尖周炎患者根管治療中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)

車鴻澤，車彥海，金 權(quán)，許立碩，馬 寧，張 莉

(1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周病科，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院基礎(chǔ)教研室，吉林 長春 130021；3.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院急診科，吉林 長春 130021)

慢性根尖周炎是由于根管內(nèi)長期存在細(xì)菌感染而造成的根尖周圍組織緩慢性破壞的過程。根管治療是臨床常規(guī)治療方法，其中根管沖洗步驟對(duì)于抑制根管內(nèi)的細(xì)菌有著重要影響。理想的根管沖洗劑應(yīng)具備廣譜抗菌、殺菌能力及良好的清潔作用[1]。目前國內(nèi)外常用的根管沖洗劑有過氧化氫和不同濃度的次氯酸鈉等。中藥具有不良反應(yīng)輕及抗菌能力廣譜等特點(diǎn)。潘利君等[2]研究發(fā)現(xiàn):五倍子提取液可以有效抑制口腔中細(xì)菌；李敏[3]研究發(fā)現(xiàn):五倍子提取液對(duì)革蘭陽性菌的抑制作用強(qiáng)于革蘭陰性菌；鄭雪花等[4]在皮膚實(shí)驗(yàn)中證明:五倍子的皮膚用藥安全性好且具有抗菌作用。本研究選用中藥五倍子提取液作為根管沖洗劑，并與過氧化氫和次氯酸鈉對(duì)比，分析其對(duì)慢性根尖周炎根管治療療效的影響，為提高臨床慢性根尖周炎的療效，發(fā)現(xiàn)一種不良反應(yīng)輕、適用范圍更廣譜及實(shí)際臨床操作更便捷的根管沖洗劑提供參考。

1 資料與方法

1.1 試劑與儀器五倍子提取液(自制)，3%過氧化氫(山東利爾康醫(yī)療科技股份有限公司)，3%次氯酸鈉(上海普瑞生物研究所)，蒸餾水。恒溫水浴鍋，電子天平。

1.2 五倍子提取液制備稱取一定量的五倍子藥材，敲碎，去除蟲垢和雜質(zhì)，清洗晾干，粉碎，用28目篩篩取五倍子粉末，常溫保存?zhèn)溆?。用電子天平精密稱取五倍子粉末10 g,加入100 mL去離子水，浸泡24 h后過濾2次，吸取上清20 mL置于錐形瓶中，揮發(fā)干燥后加4 mol·L-1鹽酸溶液100 mL，置于85℃水浴鍋中水解3.5 h,冷卻過濾，冷凍干燥得到粉末配制成6.25 g·L-1五倍子提取液[5]，五倍子主要有效成分為鞣質(zhì)(占50%～70%)和沒食子酸(占2%～4%)。

1.3 臨床資料選取2016—2017年在吉林大學(xué)口腔醫(yī)院急診科就診診斷為慢性根尖周炎的患者192例(患牙192顆)，男性97例，女性95例，平均年齡為23～55歲。診斷標(biāo)準(zhǔn):患牙牙髓活力測(cè)試結(jié)果陰性，X線顯示有根尖區(qū)骨質(zhì)破壞影像。納入標(biāo)準(zhǔn):①無全身系統(tǒng)性疾病病史；②患牙無牙根折斷且根管通暢，松動(dòng)度<Ⅱ°度；③慢性根尖周炎非急性發(fā)作期；④依從性良好(能按時(shí)復(fù)診)。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重夜磨牙或根管內(nèi)有滲出且不能控制者；②孕婦或近期有妊娠計(jì)劃者；③患有其他系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、高血壓和腎病綜合征等。本研究經(jīng)過吉林大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.4 分 組192例受試患者采用隨機(jī)區(qū)組化分組，將接診相鄰的6例患者作為一個(gè)區(qū)組，用抽簽的方法決定區(qū)組使用的根管沖洗劑，每種沖洗劑隨機(jī)有8個(gè)區(qū)組使用，即對(duì)照組、過氧化氫組、次氯酸鈉組和五倍子組，分別采用蒸餾水、過氧化氫、次氯酸鈉和五倍子提取液進(jìn)行根管沖洗，每組患者均為48例。采用雙盲法對(duì)受試者、干預(yù)者及療效評(píng)價(jià)者設(shè)盲，療效評(píng)價(jià)由醫(yī)師甲完成，除根管沖洗以外所有治療由醫(yī)師乙完成，根管沖洗由醫(yī)師丙完成。

1.5 治療方法拍攝X線片，了解根管形態(tài)及根尖周病發(fā)展情況。由醫(yī)師甲記錄評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后情況。登記完善患者基本信息。在局麻下上橡皮障，由醫(yī)師乙常規(guī)開髓、拔髓，應(yīng)用根管馬達(dá)、機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備挫進(jìn)行根管預(yù)備，由醫(yī)師丙分別配合4組不同的根管沖洗劑進(jìn)行化學(xué)沖洗，根管預(yù)備完成后進(jìn)行超聲根管蕩洗與根管沖洗劑化學(xué)交替沖洗，以確保根管預(yù)備的效果，用紙尖對(duì)根管進(jìn)行干燥處理，根管內(nèi)使用相同的封閉藥物以及相同的換藥次數(shù)，待炎癥消退后進(jìn)行根管充填。術(shù)后拍X線片顯示為恰填，暫時(shí)修復(fù)。醫(yī)囑患者在根充后1周復(fù)診作永久充填并轉(zhuǎn)修復(fù)科常規(guī)行冠修復(fù)，追蹤并記錄6個(gè)月和12個(gè)月后根管治療療效情況。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)①根管治療后1周反應(yīng)情況。無反應(yīng)：無任何不適感，可正常行使咀嚼功能；輕度反應(yīng)：輕微腫痛，隨時(shí)間延長不適感逐漸減輕并最后消失；重度反應(yīng)：患牙根尖區(qū)紅腫并疼痛，叩診劇烈疼痛，不能咬合，需要根管再治療。②長期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]。痊愈：無任何不適癥狀，叩痛陰性，竇道愈合，良好行使咀嚼功能，X線片顯示根尖周骨質(zhì)透射區(qū)消失；好轉(zhuǎn)：無不適感，臨床檢查基本正常，可以行使咀嚼功能，X線片顯示根尖周骨質(zhì)透射區(qū)縮??；無效：有自覺不適癥狀，叩痛陽性，原竇道未愈合或出現(xiàn)新的竇道口，X線片顯示根尖周骨質(zhì)透射區(qū)無變化或范圍擴(kuò)大。其中無反應(yīng)和輕度反應(yīng)為有效，痊愈和好轉(zhuǎn)為有效。

1.7 隨訪情況預(yù)約所有患者于根充治療后1周、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)復(fù)診，復(fù)診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床檢查和影像學(xué)檢查，綜合評(píng)定療效。失訪患者包括未按時(shí)復(fù)診者、排除和剔除者(觀察期間合并其他疾病，無法客觀評(píng)定療效)

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。1周、6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)診時(shí)患者根管治療有效率以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

根管充填術(shù)后1周復(fù)診，各組患者全部回訪。與過氧化氫組和次氯酸鈉組比較，五倍子組患者根管治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，過氧化氫組、次氯酸鈉組和五倍子組患者根管治療有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組慢性根尖周炎患者根管治療后1周時(shí)療效評(píng)價(jià)

*P<0.05 compared with control group.

根管充填術(shù)后6個(gè)月復(fù)診，對(duì)照組患者回訪46例，失訪2例；過氧化氫組患者回訪45例，失訪3例；次氯酸鈉組患者回訪47例，失訪1例；五倍子組患者回訪47例，失訪1例。與過氧化氫組和次氯酸鈉組比較，五倍子組患者根管治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，過氧化氫組、次氯酸鈉組和五倍子組患者根管治療有效率明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 各組慢性根尖周炎患者根管治療后6個(gè)月時(shí)療效評(píng)價(jià)

*P<0.05 compared with control group.

根管充填術(shù)后12個(gè)月復(fù)診，對(duì)照組患者回訪43例，失訪5例；過氧化氫組患者回訪42例，失訪6例；次氯酸鈉組患者回訪41例，失訪7例；五倍子組患者回訪43例，失訪5例。與過氧化氫組和次氯酸鈉組比較，五倍子組患者根管治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，過氧化氫組、次氯酸鈉組和五倍子組患者根管治療有效率明顯升高(P<0.05)，且五倍子組患者由好轉(zhuǎn)變?yōu)槿谋壤哂谶^氧化氫和次氯酸鈉組。見表3。

3 討 論

慢性根尖周炎是牙體牙髓病中比較復(fù)雜的，也是治療成功率相對(duì)較低的一類疾病，其原因排除醫(yī)師操作不當(dāng)?shù)柔t(yī)源性問題，最有可能的是存在無法預(yù)備的側(cè)副根管或頑固性細(xì)菌感染，因此對(duì)于細(xì)菌的控制是根管治療的首要目標(biāo)。研究[7]表明：根管治療中單純依靠機(jī)械預(yù)備只能清潔管壁40%的區(qū)域，而根管沖洗劑可以作為化學(xué)預(yù)備手段輔助清潔根管璧，彌補(bǔ)機(jī)械預(yù)備的不足。目前臨床常用沖洗劑如過氧化氫，具有氧化發(fā)泡、殺菌和除臭作用，尤其對(duì)感染根管中厭氧菌的抑制作用非常明顯，但其缺點(diǎn)是作用時(shí)間短、容易受有機(jī)物的影響并且產(chǎn)生的泡沫如果沖出根尖可能會(huì)引起局部氣腫，更重要的是對(duì)于兼性厭氧菌無明顯的抑制作用；次氯酸鈉也是臨床中常用的沖洗劑，有良好的廣譜抗菌能力，不同濃度的次氯酸鈉可以對(duì)不同菌群表現(xiàn)出特異性敏感[8]，常用濃度為0.50%～5.25%，高濃度的次氯酸鈉雖然抗菌作用強(qiáng)，但是腐蝕性和刺激性也更強(qiáng)，一旦高濃度次氯酸鈉沖出根尖或是流入口腔可能會(huì)損害根尖周組織或口腔黏膜，因此次氯酸鈉沖洗不能去除在根管預(yù)備中產(chǎn)生的玷污層。

表3 各組慢性根尖周炎患者根管治療后12個(gè)月時(shí)療效評(píng)價(jià)

*P<0.05 compared with control group.

中藥五倍子含有鞣酸、沒食子酸、蒽醌和黃酮等物質(zhì)。文獻(xiàn)[9]記載：五倍子具有斂肺降火、解毒斂瘡等多種藥理作用。在口腔疾病中五倍子提取液也具有廣泛的使用價(jià)值。張鐵亭[10]發(fā)現(xiàn)：五倍子可以促進(jìn)牙體釉質(zhì)齲的再礦化。郝新宇[11]研究發(fā)現(xiàn)：五倍子黃芩提取液對(duì)牙體感染根管中優(yōu)勢(shì)菌，如牙齦卟啉單胞菌和具核梭桿菌均有良好的抑制作用。張?zhí)K娜[12]發(fā)現(xiàn)：當(dāng)五倍子提取液的濃度大于6.25 g·L-1時(shí)，對(duì)根管壁玷污層具有去除作用，并且其去除能力與濃度呈正相關(guān)關(guān)系。本研究中將五倍子提取液與臨床常用沖洗劑進(jìn)行比較結(jié)果顯示：根管治療后和短期內(nèi)對(duì)患牙癥狀緩解作用相近，五倍子提取液能夠發(fā)揮出良好的抑菌效果；而對(duì)于遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)，五倍子提取液會(huì)略優(yōu)于過氧化氫組和次氯酸鈉組。分析可能的原因：一方面，五倍子提取液擁有良好的廣譜抗菌性，能夠抑制多種慢性根尖周炎的優(yōu)勢(shì)菌[13-15]；另一方面，五倍子提取液隨濃度增加，在沖洗去除玷污層后會(huì)與根管壁的牙本質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，使牙本質(zhì)小管縮小。在本研究中使用6.25 g·L-1濃度的五倍子提取液甚至?xí)氯辣举|(zhì)小管，進(jìn)而降低了根管治療后微滲漏等原因造成失敗的概率。

長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)：五倍子提取液對(duì)慢性根尖周炎患牙根尖周骨質(zhì)透射區(qū)的修復(fù)表現(xiàn)出優(yōu)越性。修復(fù)慢性根尖周炎造成的根尖周組織破壞也是目前臨床亟待解決的問題，而五倍子提取液是否具有良好的促進(jìn)組織修復(fù)能力需要進(jìn)一步的研究。

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