CAD/CAM修復(fù)體修復(fù)老年人后牙缺損的臨床效果評價(jià)

朱紅玲，耿文韜，謝金芳，李雪洋，尹 碩，畢崇才

( 1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院口腔科,吉林 長春130021;2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科,吉林 長春130021；3.吉林省長春市口腔醫(yī)院修復(fù)科，吉林 長春130022)

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為:對于老年人牙體缺損修復(fù),活髓牙多采用樹脂充填術(shù)或全冠修復(fù)，死髓牙經(jīng)根管治療后再行樹脂或全冠修復(fù)，一般需要1～3次完成[1]。全冠修復(fù)方法也因磨除大量牙體硬組織，與目前提倡的盡可能保留牙體硬組織的觀念相違背，已引起臨床口腔醫(yī)生的思考[2]?？谇恢委熚?chuàng)修復(fù)理念以高效、美觀和精確的特點(diǎn)為傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)增添了新的活力[3]。老年人由于行動(dòng)不便，口腔治療復(fù)診次數(shù)多，帶來了諸多不便，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與計(jì)算機(jī)輔助制造(computeraided design and computeraided manufacture，CAD/CAM )修復(fù)系統(tǒng)因其能保留更多牙體組織并減少就診次數(shù)而在口腔領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。CAD/CAM是指應(yīng)用計(jì)算機(jī)及其外圍設(shè)備，輔助醫(yī)生完成修復(fù)體的設(shè)計(jì)和制造，可在診室內(nèi)完成口內(nèi)掃描、修復(fù)體設(shè)計(jì)及制作，當(dāng)日可完成牙體缺損的修復(fù)[4-6]?？捎糜谥谱髑扼w、高嵌體、貼面和全冠，甚至固定橋、種植導(dǎo)板和種植體基臺(tái)等各種修復(fù)體的修復(fù)工藝，提高了工作效率，減少了患者的就診時(shí)間和次數(shù)。目前國內(nèi)用椅旁CAD/CAM系統(tǒng)制作老年后牙缺損修復(fù)嵌體及高嵌體的臨床效果觀察報(bào)道甚少，針對此問題本文作者對老年后牙缺損患者，開展單個(gè)牙嵌體、高嵌體和嵌體冠修復(fù)治療，并對修復(fù)體術(shù)后滿1年患者進(jìn)行隨訪觀察，分析其臨床療效及患者滿意度，為采用椅旁CAD/CAM技術(shù)對老年人后牙缺損進(jìn)行修復(fù)治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2014年1月—2016年11月吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科接受CAD/CAM制作修復(fù)體就診的48例老年患者, 共計(jì)52顆后牙。其中男性24例，女性28例；年齡60～76歲，平均年齡(66.1±6.2)歲。嵌體18顆，高嵌體24顆，嵌體冠10顆。所選患者均符合使用CAD/ CAM修復(fù)的適應(yīng)證?；佳谰鶠槟パ阑蚯澳パ赖难荔w缺損，所有操作均由熟練掌握CAD/ CAM制作修復(fù)體修復(fù)的醫(yī)師操作。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：后牙牙冠缺損一個(gè)完整的壁并累及相鄰2個(gè)壁的部分牙體組織的活髓牙或死髓牙；死髓牙經(jīng)完善的根管治療后無不適，根尖周無異常，牙體組織均位于齦上；牙周組織健康、口腔衛(wèi)生自然狀況良好；患者全身狀況良好，愿意配合長期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：根尖周有暗影，咬合過緊，夜磨牙及過度磨耗的患牙；牙周病變未得到有效控制。

1.3 設(shè)備和材料CEREC AC SW 4.0系統(tǒng)、CEREC 3D AC Bluecam光學(xué)取像單元、CEREC 3D Designer 修復(fù)體設(shè)計(jì)單元、CEREC 3切削單元及CEREC Blocs瓷塊和CEREC Optispray牙科光學(xué)噴粉(德國西諾德公司)，Multilink N樹脂水門汀(列支敦士登義獲嘉偉瓦登特公司)?？敬蔂t(列支敦士登義獲嘉偉瓦登特公司)

1.4 操作過程去凈齲壞組織及牙體上所有的充填物，根管治療的牙根管口用少量流動(dòng)樹脂封閉并將洞底墊平。制備固位形及抗力性，軸壁外展15°～20°。頰舌面邊緣線制備到牙尖斜面以下的自潔區(qū), 并形成1.0～0.5 mm 、90°圓角的肩臺(tái)。取模時(shí)將藍(lán)光攝像系統(tǒng)放置在口內(nèi)牙齒上，掃描采集患牙、鄰牙和對頜牙的光學(xué)影像，系統(tǒng)在不足1 min 時(shí)間內(nèi)成像。建立患牙、對頜牙及頰側(cè)咬合關(guān)系的數(shù)據(jù)資料。在CEREC AC SW 4.0系統(tǒng)界面，建立虛擬代型、描繪邊緣線、設(shè)定就位道，生成嵌體、高嵌體或嵌體冠的數(shù)字化模型，通過“鄰接”、“切割”、“咬合”檢查修復(fù)體與鄰牙或牙體組織的鄰接程度，修改修復(fù)體形態(tài)以取得個(gè)性化的修復(fù)體，完成修復(fù)體設(shè)計(jì)。選用CEREC Blocs瓷塊，在CEREC 3D Milling切削單元中進(jìn)行研磨，完成全瓷修復(fù)體的加工成形；將完成后的修復(fù)體在口內(nèi)試戴，檢查邊緣適合性、咬合關(guān)系、顏色匹配性以及修復(fù)體的整體美觀性；經(jīng)必要的調(diào)磨并拋光后，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員對修復(fù)體進(jìn)行染色、上釉等個(gè)性化修飾，完成修復(fù)體。用酒精棉球消毒嵌體表面，9.6%氫氟酸酸蝕嵌體組織面1 min，用水沖洗1 min，去盡氫氟酸，吹干，再涂布硅烷偶聯(lián)劑20 s，光固化20 s?？趦?nèi)隔濕，75%酒精棉球消毒窩洞，37%磷酸酸蝕牙釉質(zhì)20 s，水沖洗20 s，窩洞表面涂布粘結(jié)劑20 s，光固化20 s。窩洞內(nèi)涂布Multilink N樹脂水門汀粘接樹脂，將嵌體就位，光照1 s，去除多余粘結(jié)材料，多角度再次光照20 s至樹脂固化。調(diào)整咬合并拋光。一次就診完成全部修復(fù)過程。

患牙修復(fù)后1周復(fù)查，檢查基牙及修復(fù)體功能狀態(tài)，進(jìn)行必要的咬合調(diào)整和拋光。對修復(fù)后患牙進(jìn)行為期1年的觀察隨訪，所入選回訪病例由同一名醫(yī)師完成檢查。根據(jù)美國公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(US public health service criteria,USPHS)進(jìn)行療效評價(jià)[7-8]：A，極滿意；B，滿意；C，不滿意。A和B視為滿意。

1.5 隨 訪修復(fù)后滿1年，電話預(yù)約48例患者囑其復(fù)診檢查，患者全部來院進(jìn)行檢查，無失訪。

2 結(jié) 果

本組48例患者共制作修復(fù)體52顆，其中嵌體18顆(34.6%)，高嵌體24顆(46.2%)，嵌體冠10顆(19.2%)。檢查52顆修復(fù)體發(fā)現(xiàn)：1顆嵌體發(fā)生折裂，患者滿意率為94.4%；1顆高嵌體邊緣不密合、1顆高嵌體邊緣完整性輕度缺損、1顆高嵌體基牙牙體頰舌向縱折裂，患者滿意率為91.7%；1顆嵌體冠鄰接關(guān)系不密合、1例嵌體冠患者出現(xiàn)牙齦乳頭炎，患者滿意率為80.0%。見表1。

表1 CAD/ CAM修復(fù)體修復(fù)老年人后牙缺損1年后的臨床療效

A: Very satisfied; B: Satisfied; C: Not satisfied.

3 討 論

隨著人口的老齡化，老年人牙體缺損修復(fù)備受關(guān)注。目前牙體缺損修復(fù)方法主要有樹脂充填、全冠和嵌體修復(fù)等。復(fù)合樹脂充填易產(chǎn)生接觸點(diǎn)較松、鄰面形態(tài)不良及懸突，并發(fā)食物嵌塞。Barnes[6]報(bào)道：修復(fù)5年后復(fù)查光固化復(fù)合樹脂修復(fù)的Ⅱ類洞，充填體與鄰牙緊密接觸者僅占56%。嚴(yán)重的牙體缺損如已涉及牙尖、切角、邊緣嵴及多牙面，需要咬合重建者, 不能使用一般充填方法修復(fù)。從臨床角度分析，牙體缺損引起鄰面接觸不良和食物嚴(yán)重嵌塞，嵌體修復(fù)效果較理想?；謴?fù)牙冠高度及外形者首選高嵌體修復(fù)，而死髓牙經(jīng)根管治療后，牙體組織失去血液循環(huán)，抗折性會(huì)降低，易折裂，故嵌體冠修復(fù)更為理想。對于缺損較大的單顆牙治療方案的選擇，傳統(tǒng)的理念傾向于全冠或樁核冠修復(fù)[7-8]。從患者的依從性角度分析，希望復(fù)診次數(shù)少、修復(fù)體不易脫落、耐磨、舒適及少磨牙，不影響核磁檢查，這樣銀汞、含金屬冠被淘汰，復(fù)合樹脂充填修復(fù)技術(shù)相對受歡迎，但療效難肯定。目前國內(nèi)外椅旁CAD/CAM系統(tǒng)廣泛應(yīng)用，解決了臨床許多疑難問題，間接修復(fù)牙體缺損成為主流[9]。嵌體是一種嵌入牙體內(nèi)部、用以恢復(fù)牙體缺損患牙的形態(tài)和功能的修復(fù)體。因其位于牙體內(nèi)部，被牙體硬組織所包繞，靠箱狀固位形，受力時(shí)將應(yīng)力傳導(dǎo)至洞形的側(cè)壁，在剩余牙體內(nèi)部產(chǎn)生拉應(yīng)力，過大的拉應(yīng)力會(huì)造成牙體折裂，只能修復(fù)缺損的牙體組織，不能為剩余的牙體組織提供保護(hù)[10]。高嵌體是由嵌體演變而來，覆蓋部分或全部牙合面。當(dāng)牙體缺損大導(dǎo)致剩余牙體組織薄弱，特別是牙冠鄰面受到累時(shí)，牙齒在受力后容易產(chǎn)生頰舌壁牙體折裂，通過高嵌體覆蓋牙體合面，減少拉應(yīng)力，從而保護(hù)剩余的牙體組織，防止劈裂[11]。因此，本文作者考慮老年人后牙缺損的實(shí)際情況，結(jié)合剩余牙體組織量、咬合力和整體的口腔修復(fù)計(jì)劃等因素選擇CEREC系統(tǒng)CAD/CAM修復(fù)牙體缺損。

CEREC系統(tǒng)可切削材料主要包括長石質(zhì)陶瓷、玻璃陶瓷和高性能聚合物等，其中長石類陶瓷(如CEREC Blocs和Vitablocs MarkⅡ)和玻璃陶瓷(如IPS e. max CAD)使用較多。Vita MarkⅡ的強(qiáng)度為120～200 MPa，其玻璃相成分較多，結(jié)晶相成分較少，具有良好的透明性和中等的撓曲強(qiáng)度[12]。這類瓷塊的主要成分為二氧化硅(60%～64%) 和氧化鋁(20%～23%) ，撓曲強(qiáng)度約為160 MPa，彈性模量約為45 GPa，精細(xì)拋光后與天然牙釉質(zhì)的磨耗性能接近，是一次加工完成材料，適應(yīng)所有類別的單顆牙齒修復(fù)體，包括前牙貼面、嵌體、高嵌體及單個(gè)全冠，也是后牙復(fù)合樹脂的良好替代品。CAD/CAM全瓷修復(fù)技術(shù)以光學(xué)印模的方式對預(yù)備牙體進(jìn)行三維掃描后重建，簡化修復(fù)體的制作環(huán)節(jié)，避免了取模翻模體外模制作過程中導(dǎo)致的人為誤差[13]。

李蓉等[14]對59個(gè)CEREC2全瓷嵌體和高嵌體進(jìn)行了3年的臨床評價(jià)，結(jié)果顯示：達(dá)Alpha 標(biāo)準(zhǔn)的邊緣適合性為83%，外形88%，質(zhì)地88%，顏色匹配88%。Sch?fer等[15]和Lang等[16]研究證實(shí)：在根管治療后牙齒的抗折性會(huì)降低，對根管治療后且牙體組織缺損較多的后牙，采用覆蓋牙尖的修復(fù)方式能更好地防止牙折[17]。為達(dá)到覆蓋牙尖的目的，除傳統(tǒng)的全冠或樁核冠外，近年來高嵌體修復(fù)的方式得到廣泛發(fā)展，不僅能保留更多的牙體組織，且臨床修復(fù)效果較滿意[18]。嵌體6年成功率可達(dá)99.0%, 9年成功率達(dá)95.5%[12]。Ahmad等[19]和Jedynakiewicz等[20]研究認(rèn)為：長石質(zhì)瓷酸蝕與偶聯(lián)劑聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高其粘結(jié)強(qiáng)度，這與粘接時(shí)所用的材料及表面處理技術(shù)高度相關(guān)。本文作者認(rèn)為：長石質(zhì)瓷材料結(jié)構(gòu)是由交錯(cuò)成網(wǎng)狀的四面形和無定形的玻璃基質(zhì)組成，基質(zhì)中含未溶解的長石晶體，氫氟酸與長石瓷中的硅發(fā)生反應(yīng)形成氟硅酸鹽，沖洗后在瓷表面形成蜂窩狀結(jié)構(gòu)，達(dá)到機(jī)械性固位，提高了粘結(jié)強(qiáng)度，有利于固位，本次研究短期療效，故未見修復(fù)體脫落。目前臨床報(bào)道的椅旁CAD/CAM系統(tǒng)制作的修復(fù)體成功率可觀。已有研究[21-22]表明：利用氧化鋯增強(qiáng)硅酸鋰陶瓷經(jīng)椅旁CAD/CAM系統(tǒng)制作修復(fù)體，12個(gè)月成功率為96.7%，取得了滿意的效果。本研究檢查52顆修復(fù)體發(fā)現(xiàn)：嵌體滿意率為94%，高嵌滿意率為92%，嵌體冠滿意率為80%?？梢姴Ａ沾删哂辛己玫拿缹W(xué)效果及生物相容性，同時(shí)具有跟牙釉質(zhì)相似的彈性模量和硬度[23]。

CAD/CAM制作的修復(fù)體失敗的主要原因來自修復(fù)體折裂、牙體折裂和界面粘接劑損耗。牛云平等[24]對72顆牙高嵌體修復(fù)進(jìn)行1年隨訪，其中4例出現(xiàn)牙齦炎，2例是由于接觸點(diǎn)較松發(fā)生垂直型食物嵌塞繼發(fā)牙齦炎癥,認(rèn)為與接觸點(diǎn)的位置及松緊度有關(guān)；2例牙齦炎是由于鄰面齲損達(dá)齦下，排齦困難使齦壁邊緣取像模糊，與修復(fù)體在鄰面形成懸突有關(guān)。本研究結(jié)果顯示：修復(fù)體修復(fù)老年后牙缺損失敗包括嵌體折裂、高嵌體邊緣不密合、邊緣完整性輕度缺損、牙體頰舌向縱折裂、全冠鄰接關(guān)系不密合及牙齦乳頭炎。失敗主要原因可能與修復(fù)體形態(tài)設(shè)計(jì)、牙體預(yù)備有關(guān)。選擇活髓牙缺損進(jìn)行修復(fù)，牙體磨除量相對少，抗力不足，為防止患者敏感，在牙體預(yù)備過程中放寬了預(yù)備原則，也可能與磨牙所受咬合力大而瓷塊抗壓強(qiáng)度有限有關(guān)。其次修復(fù)界面的處理環(huán)節(jié)也會(huì)影響效果，粘結(jié)過程的隔濕措施把握不嚴(yán)修復(fù)后強(qiáng)度會(huì)下降。同時(shí)與陶瓷加工后保留厚度、形態(tài)、拋光時(shí)壓力有關(guān)。還有可能與陶瓷本身材質(zhì)強(qiáng)度和粘接劑的性能有一定的關(guān)系。老年人牙齦退縮，鄰面三角間隙大，牙齒穩(wěn)固性差，鄰面接觸點(diǎn)易磨損，導(dǎo)致修復(fù)體鄰面易出現(xiàn)水平食物嵌塞，長期口腔衛(wèi)生環(huán)境差易發(fā)生牙齦炎癥。在今后的臨床工作中，應(yīng)嚴(yán)格把握CAD/CAM修復(fù)體修復(fù)牙體缺損的適應(yīng)證，粘接時(shí)嚴(yán)格檢查橡皮障是否嚴(yán)密，盡量使用排齦線，避免齦溝液及唾液影響，有牙齦阻擋時(shí)，要推壓或切除牙齦，充分暴露齦緣。

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