磷酸肌酸鈉聯(lián)合利巴韋林治療小兒病毒性心肌炎的臨床療效及其對(duì)患兒心肌酶水平的影響

李玉佳，盧 偉，杜 侃

(中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院兒科，北京 100048)

病毒性心肌炎系臨床常見(jiàn)的感染性心肌病中的一種，由病毒侵犯心肌細(xì)胞引起炎性病變，好發(fā)于兒童，多由腸道及呼吸道感染等親心肌性病毒引起，臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，就診時(shí)患兒多處于較為嚴(yán)重的狀態(tài)[1]。該病經(jīng)過(guò)及時(shí)治療通常愈后良好，無(wú)后遺癥，但如果病情惡化，容易引發(fā)嚴(yán)重心律失常和心力衰竭等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患兒死亡。因此，及早診斷和治療小兒病毒性心肌炎對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育和生命安全尤為重要。與其他常見(jiàn)疾病的臨床治療相同，早期診斷、早期干預(yù)、合理用藥和科學(xué)監(jiān)測(cè)臨床指標(biāo)是病毒性心肌炎臨床治療的關(guān)鍵。目前臨床上治療病毒性心肌炎一線方案為對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，給予廣譜抗病毒藥物利巴韋林抗病毒治療。但大量臨床實(shí)踐[2]顯示：?jiǎn)渭兪褂靡岳晚f林為主的藥物治療方案對(duì)改善患兒心肌損傷并無(wú)明顯作用。文獻(xiàn)[3]報(bào)道：磷酸肌酸鈉聯(lián)合利巴韋林治療病毒性心肌炎患兒，在明顯增加治療效率的同時(shí)對(duì)改善患兒的心肌細(xì)胞恢復(fù)亦有良好療效。但目前臨床上關(guān)于二者聯(lián)合用藥的報(bào)道較少，缺乏足夠的數(shù)據(jù)論證。本文作者對(duì)磷酸肌酸鈉聯(lián)合利巴韋林治療病毒性心肌炎患兒臨床療效及其對(duì)心肌酶水平的影響進(jìn)行研究，旨在為病毒性心肌炎的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年9月—2016年9月在本院門(mén)診就診的病毒性心肌炎患兒96例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①所有患兒均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)制定的關(guān)于病毒性心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；②心功能評(píng)價(jià)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)；③近1月內(nèi)均未用其他抗病毒等藥物治療；④未并發(fā)嚴(yán)重的肝臟、腎臟和肺等實(shí)質(zhì)性臟器疾病；⑤所有患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究?jī)?nèi)容均知情，自愿參加并與本院簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①患有先天性心臟病的患兒；②智力低下、精神異常不能配合本研究正常進(jìn)行的患兒；③伴有心功能衰竭的患兒；④對(duì)本研究中使用藥物過(guò)敏的患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。2組患兒性別、年齡及心功能分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組患兒一般資料

1.2 方 法2組患兒就診后均進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜[乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CPK)和肌酸磷激酶同工酶(CK-MB)]和cTnI水平檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和心電圖等檢查。給予2組患兒常規(guī)對(duì)癥治療，如抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)及使用輔酶Q等營(yíng)養(yǎng)藥物支持治療；給予利巴韋林注射液(杭州民生有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H33021960；規(guī)格：1 mL∶0.1 g)10 mg·kg-1·d-1，加入5%葡萄糖注射液200 mL中靜脈滴注，每日1次；觀察組患兒在上述治療基礎(chǔ)上加用注射用磷酸肌酸鈉(河北天成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143053,規(guī)格：0.5 g)0.5 g溶于5%葡萄糖注射液100 mL行靜脈滴注，每日1次。2組患兒療程均為14 d。治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒病情變化，記錄不良反應(yīng)。治療結(jié)束后，復(fù)查患兒血常規(guī)、心肌酶譜和cTnI等血清學(xué)檢查，同時(shí)復(fù)查心電圖和超聲心動(dòng)圖等。

1.3 觀察指標(biāo)①2組患兒治療總有效率；②2組患兒治療前后心肌酶水平及cTnI水平；③2組患兒心電圖改善情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患兒治療后臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，將療效分為：①顯效。治療后，患兒臨床癥狀基本消失，陽(yáng)性體征均消失，心電圖及心肌酶譜等輔助檢查均基本正常；②有效。經(jīng)過(guò)治療后，患兒臨床癥狀及陽(yáng)性體征明顯減輕，心電圖及心肌酶譜等輔助檢查較治療前明顯改善；③無(wú)效。治療后患兒癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查較治療前均無(wú)明顯改變。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。根據(jù)患兒心電圖顯示判斷心電圖改善情況：①顯效?；純褐委熀骃T-T段改變或者心律失常改變超過(guò)90%以上；②有效?；純褐委熀骃T-T段改變或者心律失常改變介于50%～89%；③無(wú)效?；純褐委熀骃T-T段改變或者心律失常改變低于50%。心電圖改善總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法抽取空腹靜脈血，采用美國(guó)強(qiáng)生公司的VITROS-350干式生化分析儀，分別測(cè)定LDH、HBDH、AST、CPK及CK-MB水平。采用免疫熒光法檢測(cè)cTnI水平，所用儀器及試劑均由貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)(中國(guó))有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒治療總有效率經(jīng)不同方案治療后，觀察組患兒治療總有效率明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒治療總有效率

2.2 2組患兒治療前后血清心肌酶和cTnI水平治療前，2組患兒LDH、HBDH、AST、CPK、CK-MB和cTnI水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患兒LDH、HBDH、AST、CPK、CK-MB和cTnI水平均明顯低于治療前(P<0.05)，且觀察組患兒上述指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 2組患兒心電圖改善總有效率治療后，觀察組患兒心電圖改善總有效率明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

病毒性心肌炎是兒科臨床常見(jiàn)疾病之一，主要由柯薩奇病毒及腺病毒引起，小兒是病毒性心肌炎最易感群體。臨床研究[8-9]顯示：我國(guó)病毒性心肌炎患兒數(shù)有逐年增加的趨勢(shì)。病毒性心肌炎多無(wú)特異性癥狀，經(jīng)過(guò)積極治療后多能治愈且無(wú)后遺癥，但患兒患病之后，心肌免疫系統(tǒng)得到激活，進(jìn)而自身的免疫調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂。正常心肌細(xì)胞不斷受免疫變態(tài)反應(yīng)損傷，易出現(xiàn)心肌纖維化，嚴(yán)重者可并發(fā)心律失常、充血性心力衰竭甚至猝死，嚴(yán)重影響了患兒的生活質(zhì)量甚至生命安全。因此治療病毒性心肌炎的同時(shí)如何治愈其心肌損傷并發(fā)癥成為了臨床上一直關(guān)注的重點(diǎn)。目前臨床上治療病毒性心肌炎，多在對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用利巴韋林抗病毒治療，但一般的對(duì)癥支持治療對(duì)改善心肌細(xì)胞損傷并無(wú)明顯療效。近年來(lái)臨床研究[10-13]顯示：磷酸肌酸鈉聯(lián)合利巴韋林治療病毒性心肌炎患兒，在提高療效的同時(shí)也能明顯改善患兒心肌細(xì)胞損傷情況。

表3 2組患兒治療前后血清心肌酶和cTnI 水平

Tab.3 Levels of myocardial enzymes and cTnI of patients in two groups

表3 2組患兒治療前后血清心肌酶和cTnI 水平

GroupLDH[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentHBDH[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentAST[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentControl339．27±14．30328．55±11．17?310．04±12．14298．53±10．61?36．78±5．3033．36±5．03?Observation340．01±9．62315．48±9．25?△310．09±12．07270．90±7．89?△37．01±5．4429．77±4．52?△GroupCPK[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentCK?MB[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentcTnI[ρB/(μg·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentControl210．27±6．32195．97±6．17?30．01±3．1926．48±3．40?0．38±0．110．26±0．05?Observation209．91±6．65183．92±5．86?△30．14±3．4722．17±2．79?△0．36±0．120．14±0．03?△

*P<0.05 compared with before treatment;△P<0.05 compared with control group.

表4 2組患兒心電圖改善情況

利巴韋林是一種常見(jiàn)的強(qiáng)效廣譜抗病毒藥物，其主要通過(guò)對(duì)肌苷酸-5-磷酸脫氫酶進(jìn)行抑制作用，進(jìn)而使得肌苷酸轉(zhuǎn)化為鳥(niǎo)苷酸的過(guò)程受到阻斷，從而有效殺傷RNA和DNA病毒，因其抗病毒譜廣泛而用于治療各種病毒性感染[14-15]。磷酸肌酸鈉有效成分為磷酸肌酸二鈉鹽四水合物，其主要通過(guò)提升外源性的三磷酸腺苷來(lái)維持患者體內(nèi)ATP水平，同時(shí)磷酸肌酸還可以通過(guò)開(kāi)放合成通路和減少分解作用，避免肌纖維膜受到缺血性損傷的同時(shí)亦可以維持細(xì)胞的高能磷酸化合物水平、增強(qiáng)氧自由基清除能力，達(dá)到減少心肌細(xì)胞損傷的主要作用[16-18]。為了進(jìn)一步研究分析磷酸肌酸鈉聯(lián)合利巴韋林治療病毒性心肌炎患兒的臨床療效及對(duì)心肌的改善作用，本研究根據(jù)患兒治療方案進(jìn)行分組，在2組患兒均給予支持治療和利巴韋林的基礎(chǔ)上，觀察組患兒給予磷酸肌酸鈉治療，并比較2組患兒的臨床癥狀和相關(guān)生化指標(biāo)改善情況。其中通過(guò)患兒臨床癥狀、體征及檢查結(jié)果對(duì)其療效進(jìn)行判斷，通過(guò)檢測(cè)LDH、HBDH、AST、CPK、CK-MB和cTnI水平等心肌酶譜指標(biāo)對(duì)心肌細(xì)胞改善情況進(jìn)行判斷，通過(guò)檢測(cè)心電圖對(duì)患兒的心臟功能恢復(fù)情況進(jìn)行判斷。本研究結(jié)果顯示：觀察組患兒總有效率明顯高于對(duì)照組，表明聯(lián)合用藥較單一用藥具有更明顯的療效；2組患者LDH、HBDH、AST、CPK、CK-MB和cTnI水平均明顯低于治療前，且觀察組患兒上述指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組，證實(shí)磷酸肌酸鈉可改善心肌損傷情況；觀察組患兒心電圖改善總有效率明顯高于對(duì)照組，亦提示聯(lián)合治療方案對(duì)改善心肌功能使其恢復(fù)正常具有良好作用。在研究過(guò)程中，本文作者還發(fā)現(xiàn) 2組均有患兒出現(xiàn)疲倦、頭痛、食欲減退、惡心和嘔吐等消化道癥狀，2例患兒還出現(xiàn)了紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少及血紅蛋白降低等不良反應(yīng)，結(jié)合近年來(lái)采用利巴韋林治療的患者不良反應(yīng)頻發(fā)，考慮與2組患兒均應(yīng)用小劑量利巴韋林有關(guān)，關(guān)于利巴韋林在病毒性心肌炎患兒治療中應(yīng)用的研究還亟待進(jìn)一步研究。

綜上所述，磷酸肌酸鈉聯(lián)合利巴韋林治療病毒性心肌炎患兒總有效率更高，且能明顯降低患兒心肌酶水平，改善心功能，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。

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