中國臺灣地區(qū)長期照護制度特征分析及啟示

成秋嫻 馮澤永 馮 婧 李 儀 張 力

(重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心 健康領域社會風險預測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016)

長期照護(LTC)又稱長期護理，世界衛(wèi)生組織將其定義為由非正規(guī)照顧者(家人、朋友或鄰里)與正規(guī)護理員為保障失能或失智人群繼續(xù)獲取滿足其個人偏好的、較高的生活質量所展開的照顧活動體系，以期使該人群盡可能獲得獨立、自主、個人滿足及人格尊嚴〔1〕。中國臺灣地區(qū)于1993年步入老齡化，迄今已建立起了一套較為完善的LTC制度。

1 臺灣地區(qū)LTC制度概況

1.1產(chǎn)生與發(fā)展

1.1.1產(chǎn)生背景 臺灣的LTC制度主要產(chǎn)生于三個大的社會背景：①老齡化程度嚴重。據(jù)統(tǒng)計，2009年臺灣地區(qū)65歲以上老年人口占總人數(shù)10.7%，老化指數(shù)達68.6%，老化指數(shù)高于亞洲其他地區(qū)。②老年健康問題加劇。主要體現(xiàn)在慢性病患病率和失能失智率的提高，相關研究〔2〕表明，臺灣地區(qū)老年人慢病流行率高于85%，85歲以上老人失智率高達30%～ 50%。2009年臺灣地區(qū)約有1 071 073例殘障人士，占總人數(shù)的4.63%。③家庭照顧功能的弱化。由于低生育率和低死亡率導致臺灣地區(qū)家庭結構向核心家庭轉變，且越來越多的女性進入社會參與工作，2005年女性工作參與率48.12%，女性員工占總員工比重從2009年的52%增至2012年的56%，給依靠傳統(tǒng)家庭護理及依靠婦女進行照料的LTC帶來了巨大的挑戰(zhàn)，同樣催生了臺灣地區(qū)LTC制度的建立〔3〕。

1.1.2發(fā)展歷程 臺灣地區(qū)LTC制度的構建始于1980年頒布的《老人福利法》和《殘障福利法》，至今經(jīng)歷了一個由模糊到清晰，由分散到整合的過程。相關政策主要包括：1994年的“社會福利政策綱領”、1997年修訂的“老人福利法”、1997年的“建立醫(yī)療網(wǎng)第三期計劃”、1998年的“老人LTC三年計劃”、2001年的“建構LTC體系先導計劃”、1998 ～ 2001年的“加強老人贍養(yǎng)服務方案”、2001 ～ 2005年的“醫(yī)療網(wǎng)第四期計劃”及2007年起實行的“LTC十年計劃”。

1.2制度目標與對象

1.2.1制度目標 臺灣“LTC十年計劃”將LTC制度目標闡述為：構建完整的LTC體系，保障身心功能障礙者獲得適當?shù)姆?，增進其獨立生活能力，提升生活質量，維護自主與尊嚴；構建一個優(yōu)質化、社區(qū)化、多元化、可負擔并兼顧健康、經(jīng)濟、文化、性別、城鄉(xiāng)、職業(yè)等差異的老年人LTC政策。

1.2.2服務對象 服務對象主要考慮年齡和失能程度兩個層面，其中失能程度又主要以日常生活活動能力(ADL)和工具性ADL(IADL)失能項目為評估依據(jù)。主要包括四類人群：60歲以上老年人；55 ～ 64歲的山地原住居民；50 ～ 64歲的身心障礙者；僅IADL失能且獨居的老年人。

1.3服務提供模式與服務項目 目前，臺灣LTC服務的提供模式主要分為機構式、居家式和社區(qū)式。其中，LTC機構包括安養(yǎng)機構、養(yǎng)護機構、身心障礙機構、LTC機構、護理之家、退伍軍人之家；居家式LTC服務以居家服務、居家喘息、緊急救援、居家無障礙的形式為主；社區(qū)式LTC服務則主要有日間照顧、日間照護、社區(qū)復健。

1.4管理體系與籌資模式

1.4.1管理體系 由于臺灣LTC服務提供機構涉及多地區(qū)、多部門，因此需要多個行政部門的共同支持，包括：①隸屬于公共衛(wèi)生部門的LTC管理中心；②隸屬于內政主管部門的居家服務中心；③隸屬于少數(shù)民族委員會的家庭婦女服務中心；④隸屬于農業(yè)委員會的農村小區(qū)生活支持中心；⑤隸屬于榮民委員會的榮民服務處。其中，最具代表性的當屬“三年計劃”施行起開始建立的“長LTC管理中心”，其主要職責包括：需求評估、資源管理、服務轉介、品質監(jiān)控、人員培訓等，目的在于整合公立、私營服務提供者的資源。

1.4.2籌資模式 2001年臺灣LTC事業(yè)進入產(chǎn)業(yè)化階段。為解決失業(yè)問題，培訓失業(yè)者讓其承擔照護任務。因此擴大了服務對象，籌資雖仍主要依靠政府撥款，但同時向被照護者家庭收取一定費用。此費用按以下方案收?。杭彝タ偸杖朐谧畹蜕钯M用1.5倍以內，由政府全額補助；在1.5～2.5倍之間，自費10%；對于一般民眾家庭，自費40%。超過規(guī)定補助時數(shù)者，由民眾自行負擔〔4〕。

2 臺灣地區(qū)LTC制度特征分析

2.1服務對象的普適性 臺灣LTC制度的服務對象經(jīng)歷了一個從選擇性到普適性的變革過程。1980年頒布的《老人福利法》將老人的范圍限定在70歲以上，1997年，《老人福利法》經(jīng)過大幅修訂，擴張了老人福利內容。同時借鑒發(fā)達國家立法經(jīng)驗，順應時代潮流，將享受福利的老年人法定年齡由原來的70歲放寬至65歲。隨著長期護理事業(yè)進入產(chǎn)業(yè)化階段，LTC制度覆蓋對象更是由中低收入老人或失能者擴大至普通民眾。馬英九政府上臺后，欲建立強制性LTC保險制度，參保對象為全體成年公民，服務對象為有照護需求的老人或身心障礙者〔2〕。這一變革過程體現(xiàn)了福利國家理念，社會福利不再被視為一種慈善行為，而是社會共濟的內在要求及公民的基本權利。

2.2堅持“就地老化”的居家社區(qū)照護政策 “就地老化”的理念被聯(lián)合國所倡導，并逐步得到認可，成為應對全球老齡化的主要解決辦法。臺灣地區(qū)也在“就地老化”的理念倡導下完成了以機構式照護為主到居家、社區(qū)式照護優(yōu)先的轉變。1980年的《老人福利法》僅提及老人福利機構，分為撫養(yǎng)機構、休養(yǎng)機構、療養(yǎng)機構及服務機構；1994年頒布的《社會福利政策綱領》明確了以居家、社區(qū)式服務為主，機構式服務為輔的身心障礙者及老人的照護方式；1997年修訂后的《老人福利法》擴充了居家式照護服務的內容；內政部1998年頒布的《加強老人安養(yǎng)服務方案》將社區(qū)照護列為重點實施內容；2004年修訂后的《社會福利政策綱領》再次強調了居家、社區(qū)式為主的照護模式；直至2007年開始實施的長期照顧十年計劃，其服務內涵的原則之一就是支持家庭照顧責任，并開展了形式多樣的家庭、社區(qū)式照護服務項目，如照顧服務、居家護理、社區(qū)及居家復健、無障礙環(huán)境改善等服務。內政部統(tǒng)計處公布的臺灣老人LTC及安養(yǎng)狀況顯示：2009年底，接受“十年計劃”服務人數(shù)共計6.72萬人，其中接受內政部幫助的人數(shù)中，居家服務個案人數(shù)2.84萬人，年增長26.8%，日間照顧1 116人，年增長81.5%，交通接送9 413人，年增長5.1%。表明，社區(qū)式LTC服務人數(shù)得到顯著增長〔5〕。

2.3服務提供主體的民營化 與西方福利國家社會福利“民營化”相似，即將社會福利的提供方由政府主導轉移到非政府主導，如家庭、市場、社會團體，臺灣LTC服務的提供主體也經(jīng)歷了同樣的演變。1990年以前，政府承擔了臺灣LTC服務的主要提供責任。政府開始有計劃地引進民間組織提供LTC服務是從1997年《社會福利公辦民營要點》和1998年《推展社會福利服務補助作業(yè)要點》的實施開始。直至2002年修訂的《老人福利法》第四條規(guī)定，鼓勵各級政府以委托興建、委托經(jīng)營、服務承包、撥款補助等方式，引進民間力量為老人提供福利。與此同時，臺灣非營利組織在LTC的發(fā)展中也起到了十分重要的作用?！伴L期照顧十年計劃”指出，2005年臺灣社會福利慈善基金會有610家，社團法人社會服務慈善團體共8 244家，社區(qū)發(fā)展協(xié)會6 150家，志愿者服務隊共1 338隊〔6〕。這些非營利組織在動員社會資源、提供公益服務、社會協(xié)調與治理及政策倡導與影響等方面均發(fā)揮了積極作用，成為解決臺灣老年人LTC問題的重要資源。

2.4服務項目的多樣性

2.4.1日間照顧 開設有生活照顧服務(含午餐、點心、午休)；文康休閑服務；協(xié)助并促進老年人自我照顧能力的恢復；老年人福利咨詢；老年人家屬教育活動；支持團體或聯(lián)誼性活動。

2.4.2日間照護 開設有日常生活照護、專業(yè)護理照護、簡單復健運動及休閑娛樂活動。

2.4.3日間托老 主要針對身體健康、行動方便但日間缺人照顧且生活自理能力較好的老年人。服務項目包括簡單照顧、點餐、交通接送服務，開展各種文康、娛樂、研習、進修活動及其他咨詢服務。

2.4.4喘息服務 設有護理專業(yè)服務，部分單位成立有家庭照顧者支持團體或照顧者免費培訓。臺灣LTC服務項目供給的多樣性更好地滿足了老年人護理需求的多樣性。

2.5主管部門的整合化 如上文所述，臺灣LTC管理部門隸屬不同行政體系，而不同行政體系之間執(zhí)行理念各不相同，事權無法統(tǒng)一，導致LTC資源管理處于碎片化狀態(tài)，效率較低，無法最大限度地為失能者提供照護服務。因此，臺灣衛(wèi)生部門于1998年實施了“三年計劃”，目標包括：建立整合性服務網(wǎng)絡；設置或指定LTC專責單位；成立跨衛(wèi)生及社政體系的工作小組；完善區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)，統(tǒng)籌該區(qū)LTC計劃；試辦LTC“單一窗口”計劃。各縣市紛紛成立“LTC管理示范中心”，擔任轄區(qū)資源整合與轉介工作。同時，社政部門成立“照顧管理中心”，由LTC示范管理中心兼辦或其他團體承辦。2005年，統(tǒng)一命名為LTC管理中心。截至2011 年，共在22 個區(qū)、市縣設置了37 個LTC管理中心。LTC管理中心設有專職照顧管理專員和照顧管理督導員，并形成了規(guī)范性工作要求。主管部門的整合、LTC管理中心的成立使民眾更為便捷地接受福利信息和照護服務。

3 臺灣地區(qū)LTC制度對大陸地區(qū)建立長期護理體系的啟示

3.1長期護理回歸社區(qū)，增強老年人的接受程度 “就地老化”的觀念之所以能得到世界范圍內的普遍認可，究其原因，隨著社會的發(fā)展，老年人受教育水平和收入水平的提高，其追求獨立自主且有尊嚴的生活，而不是在機構進行被動式養(yǎng)老；其次，機構式LTC成本較居家與社區(qū)式高，無論是消費者還是決策者都更傾向于成本相對較低的照護模式；另外，信息、行動輔助、居家無障礙等技術的發(fā)展也使居家式照護成為可能。不同照護方式的選擇，源于不同的倫理價值觀念。大陸地區(qū)與臺灣地區(qū)一樣，在傳統(tǒng)“孝文化”的影響下，子女將父母送去機構進行照護被認為是違反道德的行為，老年人自身也較為排斥在機構養(yǎng)老，尤其是農村老年人。因此，“就地老化”在大陸地區(qū)亦擁有其必要性與可行性。可借鑒臺灣經(jīng)驗，采取“家庭為基礎，社區(qū)為依托；居家社區(qū)照護為主，機構照護為輔”的長照模式，充分發(fā)揮老年人的積極老化、自助老化，不僅符合我國老年人的養(yǎng)老護理觀念，也為政府節(jié)約了成本，達到“雙贏”局面。

3.2滿足老年人長期護理需求的多樣性，更好地實現(xiàn)照護目標 老年人的護理需求具有多樣性：①護理需求的整體性。老年人的護理需求也不僅限于身體方面的照護，其更需要身心的全面照護。可借鑒臺灣經(jīng)驗，在提供基礎身體照護的基礎上，還應提供心理護理和人文關懷，開展文娛活動，使老年人重建社會網(wǎng)絡，實現(xiàn)其自身價值。②護理需求的持續(xù)性。老年人的護理是一個持續(xù)且完整的過程，包括事先的預防，事中的醫(yī)療照護，事后的保健、康復、健康教育及臨終關懷，因此，照護提供需環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。③護理需求的多層次性。受個體健康狀況、自理能力及經(jīng)濟條件等因素的影響，其護理需求存在差異性?？梢訟DL和IADL為標準劃分護理等級，制定出符合個體身體狀況的護理計劃。還可為部分經(jīng)濟條件較好且有意愿的個體提供高端護理服務；同時關注較為貧困的個體，為其提供一定的優(yōu)惠政策〔7〕。滿足長期護理需求的多樣性不僅使老年人的護理需求得到了更為全面的保障，同時也體現(xiàn)了“以人為本”的照護目標，在構建完善的照護體系的基礎上盡可能滿足不同群體的實際需求。

3.3建立醫(yī)護養(yǎng)結合型社區(qū)，更全面地滿足失能老人需求 隨著老年人年齡的不斷增長，生活自理能力逐漸下降，健康狀況走下坡路，其不僅需要單純的照護服務，更需要基本醫(yī)療服務、養(yǎng)老服務。建立醫(yī)護養(yǎng)結合型社區(qū)不僅更全面地滿足了老年人的需求，更降低了醫(yī)護養(yǎng)之間的轉化銜接成本。建立醫(yī)護養(yǎng)結合型社區(qū)，可將社區(qū)衛(wèi)生服務機構與養(yǎng)老機構相結合轉型為醫(yī)護養(yǎng)結合機構，從提供單一醫(yī)療服務到醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、社區(qū)照護多服務項目相結合的綜合機構。建立醫(yī)護養(yǎng)結合型社區(qū)面臨的一個主要困境來自于專業(yè)人才的匱乏。大陸地區(qū)護理人才供不應求，2013年末，全國衛(wèi)生人員總數(shù)為979萬人，其中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師279.5萬人，注冊護士278.3萬人，即每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.06人，每千人口注冊護士2.05人〔8〕。因此，在制度設計上可把護理人才分為醫(yī)療護理和生活護理兩大類，借鑒臺灣經(jīng)驗，開設老年醫(yī)學、老年護理學、老年心理學、康復、保健等相關專業(yè)，培養(yǎng)醫(yī)護養(yǎng)復合型人才。

3.4發(fā)揮政府的整合、能動作用，鼓勵多元伙伴關系共同發(fā)展LTC事業(yè) 《中華人民共和國老年人權益保障法》第四條規(guī)定，國家和社會應當采取措施，健全保障老年人權益的各項制度，逐步改善保障老年人生活、健康、安全及參與社會發(fā)展的條件，實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所學、老有所樂?？梢姡琇TC作為社會養(yǎng)老福利服務的一部分，被視為老年人的基本權利。每一位老年人都享有同等的養(yǎng)老福利，且任何一位老年人都無法將其他老年人排除在這一福利體系之外。然而，隨著老年人數(shù)量的增多，照護機構、設施、人才等供不應求，難免出現(xiàn)競爭性、擁擠性。因此，LTC服務在現(xiàn)階段是一項擁有競爭性、非排他性的準公共產(chǎn)品。準公共物品的供給方式分為政府直接供給和政府間接供給。政府直接供給即政府部門直接生產(chǎn)并分配公共物品；政府間接供給指通過民間組織或私營企業(yè)提供公共物品，即前文所提及的社會福利的民營化，民營化所對應的具體方式包括：簽約外包、經(jīng)營特許權、補助、抵用券、市場、志愿服務、自我協(xié)助、政府販售特定服務。

與臺灣地區(qū)相比，大陸地區(qū)社會福利的“民營化”進程相對緩慢。民政部雖早在80年代就提出社會福利“民營化”的發(fā)展思路，但這一思路的真正實踐始于90年代，通過政府放權、鼓勵民辦福利機構的發(fā)展等手段推進“社會福利社會化”。2000年4月，全國社會福利社會化工作會議在廣東召開，會議在總結各地經(jīng)驗和做法的基礎上提出我國社會福利事業(yè)發(fā)展的短期目標：“5年內，基本建成以政府辦社會福利機構為示范，其他多種所有制社會福利機構為骨干，社區(qū)福利為依托，居家供養(yǎng)為基礎的社會福利網(wǎng)絡?！蹦壳?，我國社會福利“民營化”雖得到一定發(fā)展，仍面臨問題。魏玉〔9〕通過對上海、武漢、北京、南京等地社會福利“民營化”實踐的比較總結，發(fā)現(xiàn)普遍存在資金不足的問題，且極少做到真正的“多元融合”：各提供主體之間地位不平等，缺乏橫向合作。

因此，政府應在提供政策支持、市場監(jiān)管、法律保障的基礎之上放松行政管制，推進政企分開，鼓勵民營資本投入LTC事業(yè)，合理選用上述“民營化”方式。另外，可建立起公私合作關系(PPP)，鼓勵私營企業(yè)、民營資本與政府進行合作，參與LTC基礎設施的建設。還可借鑒臺灣非營利組織發(fā)展LTC的成功經(jīng)驗，充分發(fā)揮公益性社團法人和財團法人(基金會)的作用，助力LTC事業(yè)。

3.5分階段分層次發(fā)展長期護理保險(LTCI) LTCI是對提供LTC的費用進行補償，即針對需要護理的被保險人，為其接受LTC服務提供經(jīng)濟保障的健康保險。由上文可知，臺灣的LTC體系隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展經(jīng)歷了一個變革的過程：服務對象從選擇性到普適性，照護模式從機構到社區(qū)居家，提供主體從政府到民營，服務項目從單一到豐富，主管部門從零散到整合。2008年馬英九政府上臺后，更積極籌備強制性LTCI制度，并于2009年底完成《長期照護保險法》，至此建立起了社會性LTCI為主，商業(yè)性LTCI為補充的LTCI制度。大陸地區(qū)現(xiàn)階段采用的是商業(yè)性LTCI模式，原因主要在于：社保資金短缺，政府財政吃緊，走社會性LTCI模式條件尚不成熟；農村地區(qū)社會保障尚未完全開展，社會性LTCI更無法開展，若將LTCI納入社保，城鄉(xiāng)之間社會保障水平差距進一步拉大，容易引發(fā)社會問題；市場經(jīng)濟發(fā)展迅速，商業(yè)保險公司日趨成熟，開展商業(yè)性LTCI具有可操作性〔10〕。但畢竟商業(yè)性LTCI只能覆蓋小部分人群，無法體現(xiàn)社會主義國家的平等理念。因此，在過渡階段可借鑒臺灣經(jīng)驗，走“社會性LTCI為主體，商業(yè)性LTCI為補充”的結合性道路。具體提供方式上，可根據(jù)產(chǎn)品性質進行劃分：對于純私人產(chǎn)品，如高端照護服務、基本LTCI之外的檢查、治療項目等，可由市場提供；對于準公共產(chǎn)品，可參照上述“民營化”路子，由政府直接提供與間接提供相結合，充分利用社會資本；對于純公共產(chǎn)品，則應由政府提供，滿足大眾基本護理需求。LTCI在經(jīng)過以上兩個階段的發(fā)展以后，在一定范圍內得到普及，當我國經(jīng)濟發(fā)展達到發(fā)達國家水平時，則可進入政府強制性的全民LTCI階段〔11〕。

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