3例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的觀察及護(hù)理

田海娃 耿愛(ài)香

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cranial venous sinus throm bosis，CVST）是一種由多種病因所致的腦靜脈系統(tǒng)血管病，是由于腦靜脈回流堵塞或血流緩慢所引起的一類(lèi)不常見(jiàn)的閉塞性缺血性腦血管病，是一種少見(jiàn)的卒中類(lèi)型，約占所有卒中的0.5%，國(guó)外研究報(bào)道在成年人中的發(fā)病率為(3～4)／100萬(wàn)[1]。臨床癥狀缺乏特異性，預(yù)后兇險(xiǎn)，一般臨床癥狀是頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。CVST具有發(fā)生率低、早期診斷率低、治愈率低等特點(diǎn)。我科自2016年1月至12月共收治3例CVST患者，現(xiàn)將觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施匯報(bào)如下。

1 臨床資料

本組3例患者，男1例，女2例，年齡20～60歲。海綿竇血栓形成1例，伴顱內(nèi)感染，為亞急性起??；上矢狀竇血栓形成2例，其中既往高血壓病者1例，產(chǎn)后1例，均為急性起??；3例患者均行頭顱CT及頭顱MRI檢查；1例重癥患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體癱瘓、發(fā)熱、繼發(fā)腦出血、行氣管切開(kāi)；2例輕癥患者僅表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，均行腰椎穿刺檢查，顱內(nèi)壓均高于250 mmH2O；3例患者均給予降顱壓、改善腦血循環(huán)、預(yù)防并發(fā)癥等對(duì)癥治療；2例輕癥患者給予肝素抗凝治療；2例輕癥患者治愈，1例重癥患者好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 顱內(nèi)壓增高的觀察及護(hù)理 靜脈竇血栓形成后，靜脈回流不暢，靜脈淤血造成顱內(nèi)壓增高。預(yù)防和控制顱內(nèi)壓增高，防止腦疝發(fā)生，是治療的關(guān)鍵。頭痛是顱內(nèi)壓增高的主要表現(xiàn)，密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔和生命體征變化。觀察患者腦疝的前驅(qū)期癥狀，患者有逐漸或突發(fā)的意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、大小便失禁、呼吸不規(guī)則、血壓升高、脈搏減慢等，此時(shí)顱內(nèi)壓已逐漸升高但仍未形成腦疝，一旦發(fā)生腦疝則即使給予積極的治療仍有很高的病死率，只有在腦疝前驅(qū)期進(jìn)行積極的治療才可大大提高救治成功率，改善其預(yù)后。本組3例患者均有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，1例重癥患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為淺昏迷，瞳孔無(wú)改變，生命體征僅有血壓升高，在170～200/100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，呼吸和脈搏無(wú)明顯改變，且有躁動(dòng)、大小便失禁，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，給予20%甘露醇脫水降顱壓、奧美拉唑抑制胃酸治療應(yīng)激性胃潰瘍等，及時(shí)清除嘔吐物，予保護(hù)性約束、加放床檔等安全護(hù)理措施；2例輕癥患者無(wú)意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，囑患者臥床休息，減少下床活動(dòng)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提供安靜的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者保持充足的睡眠。及時(shí)進(jìn)行頭痛評(píng)估，患者頭痛均為輕中度、彌漫性鈍痛，常呈待續(xù)性或陣發(fā)性加重，遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇脫水降顱壓及止痛藥，用藥后頭痛有所緩解。

2.2 一般護(hù)理 CVST患者由于顱內(nèi)壓增高，囑患者臥床休息，床頭抬高 15～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓[2]。本組3例患者均采取抬高床頭30°臥位，2例輕癥患者均自覺(jué)較平臥位舒適。本組1例重癥患者處于淺昏迷狀態(tài)，不能經(jīng)口進(jìn)食及自主排尿，及時(shí)給予鼻飼流食及留置導(dǎo)尿。2例輕癥患者經(jīng)口進(jìn)食水良好；3例患者均予乳果糖、開(kāi)塞露通便治療，避免因大便用力而使顱內(nèi)壓增高。

2.3 氣管切開(kāi)術(shù)后吸痰技巧 本組1例重癥患者由于意識(shí)障礙且痰液較多無(wú)咳痰能力而行氣管切開(kāi)，氣管內(nèi)吸痰是保持呼吸道通暢的必要手段，但是有增高顱內(nèi)壓的危險(xiǎn)。正確的吸痰順序、方式、吸痰時(shí)間、深度等可避免顱內(nèi)壓過(guò)度升高，每個(gè)部位均更換吸痰管 ，根據(jù)吸痰指征按需吸痰[3]。在能清除氣道分泌物的前提下，吸痰壓力設(shè)置的越低越好，整個(gè)吸痰操作不超過(guò)15 s對(duì)顱內(nèi)壓的影響較小。如果吸痰管插入過(guò)深直至遇到阻力，易引起嗆咳，而嗆咳和缺氧可致顱內(nèi)壓增高。吸痰管頭端插至氣切套管長(zhǎng)度后再插入1～2 cm，對(duì)顱內(nèi)壓影響小且能吸除人工氣道管道內(nèi)部及大氣道內(nèi)痰液[2]?；颊咴谖颠^(guò)程中無(wú)明顯嗆咳，心率稍有增快，血壓和呼吸無(wú)明顯改變。

2.4 用藥護(hù)理

2.4.1 脫水降顱壓藥物應(yīng)用的觀察與護(hù)理 CVST的患者中約80%的患者顱內(nèi)壓均增高，應(yīng)積極行脫水降顱壓治療，常用藥物為20%甘露醇，甘露醇是滲透性利尿劑，通過(guò)提高血漿膠體滲透壓，使腦組織內(nèi)水分進(jìn)入血管內(nèi)，腦組織體積相對(duì)縮小而達(dá)到降顱壓目的，降顱壓速度快。甘露醇屬于高滲性藥物，具有極強(qiáng)的刺激性，容易誘發(fā)靜脈炎，所以應(yīng)該選擇粗直血管，并避開(kāi)關(guān)節(jié)處，需嚴(yán)密觀察患者皮膚情況，有無(wú)紅腫熱痛等靜脈炎表現(xiàn)，并防止液體外滲造成局部組織壞死。本組3例患者均使用甘露醇降顱壓治療，2例輕癥患者靜脈輸液部位無(wú)明顯紅腫熱痛表現(xiàn)，1例重癥患者穿刺部位有紅腫表現(xiàn)，使用水膠體敷料2天后好轉(zhuǎn)，靜脈走向無(wú)紅腫癥狀。甘露醇靜滴10 min即可有排尿現(xiàn)象，且尿量一般在100 mL/h以上，或在500～600 mL/4 h之間。觀察患者皮膚彈性、皺褶，以免發(fā)生脫水過(guò)度，本組3例患者皮膚彈性好、無(wú)皺褶。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)，本組2例輕癥患者在用藥期間監(jiān)測(cè)尿量、腎功能、電解質(zhì)均正常；1例重癥患者監(jiān)測(cè)尿量、腎功能正常，電解質(zhì)示血鉀3.23 mmol/L，醫(yī)囑予鉀片1.0 gtid補(bǔ)鉀治療3天后，復(fù)查血鉀正常。同時(shí)觀察患者心肺功能，以免甘露醇輸注過(guò)快致使血容量升高，從而加重心臟負(fù)荷，進(jìn)而誘發(fā)心衰等，本組患者無(wú)心肺功能異常發(fā)生。

2.4.2 抗凝藥物的應(yīng)用及觀察護(hù)理 本組2例輕癥患者均使用低分子肝素抗凝治療，均給予腹壁皮下注射，注射后輕輕按壓注射部位，避免揉搓，以免引起皮膚毛細(xì)血管破裂出血，禁忌熱敷，防止血管擴(kuò)張出血。在整個(gè)療程中注射部位規(guī)律輪換，降低了皮下出血發(fā)生率及出血面積。本組2例患者臍周注射部位僅有皮下瘀點(diǎn)，穿刺處無(wú)滲血，無(wú)牙齦出血、鼻出血、血尿、血便等，并定期監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間 （activated partial thromboplastin time，APTT）及血小板計(jì)數(shù)，結(jié)果均在正常范圍。因皮下瘀點(diǎn)為低分子肝素的常見(jiàn)不良反應(yīng)，未予特殊處理，通過(guò)觀察，2例患者皮下瘀點(diǎn)均逐漸自行消退。

2.5 腰椎穿刺術(shù)的護(hù)理 CVST患者顱內(nèi)壓往往可高達(dá)300 mmH2O，一般可達(dá)250 mmH2O，行腰椎穿刺確診后可給予對(duì)癥治療，但顱壓較高時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺有腦疝的危險(xiǎn)，所以必須取得患者及家屬同意后方可操作。2例輕癥患者均行腰椎穿刺檢查，其中1例腦脊液壓力為250 mmH2O，1例為260 mmH2O，腰椎穿刺檢查均無(wú)意外發(fā)生，均行降顱壓治療。術(shù)前向患者及家屬介紹手術(shù)目的、方法等，消除患者及家屬恐懼心理。術(shù)后4～6 h取去枕平臥位，防止術(shù)后低顱壓頭痛，臥床休息24 h。密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況[4]，本組2例患者無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等病情變化，穿刺點(diǎn)均清潔干燥無(wú)滲血。

2.6 產(chǎn)褥期護(hù)理 產(chǎn)婦由于黃體內(nèi)分泌的異常,凝血酶原、凝血因子以及纖維蛋白原的增加,而使血液處于高凝狀態(tài)，在產(chǎn)褥期時(shí)發(fā)生CVST較為多見(jiàn)。本組1例患者為產(chǎn)婦，為剖宮產(chǎn)術(shù)后第3日，觀察手術(shù)切口無(wú)滲血，傷口敷料清潔干燥，定期給予換藥，觀察患者陰道出血量正常，其出血量少于月經(jīng)量，并暫停哺乳，予按摩乳房，口服回乳藥，防止乳腺炎的發(fā)生[5]，注意保持室內(nèi)溫度在 20～25℃、濕度 55% ～65%，保持會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生。通過(guò)加強(qiáng)產(chǎn)褥期的護(hù)理，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)較好。

2.7 心理護(hù)理 CVST患者的年齡一般比較年輕，由于持續(xù)的頭痛、對(duì)疾病知識(shí)的不了解、擔(dān)心預(yù)后等，往往產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，而不良的情緒不利于疾病的恢復(fù)，因此做好心理護(hù)理是非常重要的。本組2例輕癥患者，從入院評(píng)估時(shí)了解到患者的心理都比較緊張、焦慮，護(hù)理人員用安慰、鼓勵(lì)、支持、積極暗示、果斷、明確的解答等治療性語(yǔ)言，并舉例說(shuō)明既往治愈患者的情況，使患者得到安撫和激勵(lì)，能夠積極地配合治療和護(hù)理。

2.8 健康指導(dǎo) CVST患者治愈后需要終生復(fù)查，囑患者及家屬必須遵醫(yī)囑嚴(yán)格按時(shí)按量服藥，出院后繼續(xù)口服抗凝藥物，遵醫(yī)囑定期復(fù)查出凝血時(shí)間，密切觀察有無(wú)出血傾向，如牙齦、皮膚黏膜、鼻出血以及有無(wú)血尿、便血等，指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，不要挖鼻，不用鋒利剃須刀等。指導(dǎo)清淡易消化飲食，多食新鮮蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，避免感染。本組1例重癥患者出院時(shí)留有偏癱、語(yǔ)言障礙、吞咽障礙等后遺癥，指導(dǎo)患者家屬堅(jiān)持為患者進(jìn)行吞咽、語(yǔ)言、肢體功能訓(xùn)練，注意勞逸結(jié)合，促進(jìn)功能康復(fù)。

3 小結(jié)

CVST是一種特殊類(lèi)型的缺血性腦血管疾病，臨床癥狀缺乏特異性，預(yù)后兇險(xiǎn)。目前，CVST的治療主要是針對(duì)病因、積極抗凝、降低顱內(nèi)壓等治療。護(hù)理中需密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆表現(xiàn)，為搶救贏得時(shí)機(jī)，同時(shí)做好用藥護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，降低致殘率和病死率。

〔1〕路陽(yáng)，崔世磊，顏榕，等.表現(xiàn)為單純性顱內(nèi)壓增高的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成20例患者的臨床和影像學(xué)特點(diǎn) [J].中華神經(jīng)科雜志，2013，46(2)：112-116.

〔2〕魯林，戴新娟.顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2016，32(5)：395-398.

〔3〕湯云，黃美霞，雍海榮，等.探討重癥患者氣管切開(kāi)術(shù)后有效吸痰的方法[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30(20)：1907-1908.

〔4〕王曉芳，吳益芬，陳玲玲.腰穿持續(xù)外引流的護(hù)理及并發(fā)癥觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30(7)：669-670.

〔5〕陶永芳.5例產(chǎn)褥期并發(fā)上矢狀竇靜脈血栓患者的護(hù)理體會(huì)[J].天津護(hù)理，2017,25（4）：332-333.