移動健康應(yīng)用程序的應(yīng)用現(xiàn)況與展望

龔輝，嚴(yán)惟力，楊曉青

移動設(shè)備，尤其是智能手機，已經(jīng)改變了人們的生活，包括尋醫(yī)方式［1］。中國信息通信研究院于2017年9月發(fā)布的《智能硬件產(chǎn)業(yè)發(fā)展白皮書（2017年）》數(shù)據(jù)顯示：2017年第1季度，全球移動用戶已經(jīng)達到76億，較2016年增長4%，全球聯(lián)網(wǎng)智能硬件已達到80億臺，人均擁有量為1.1臺，未來5年將快速增長到1.5臺［2］。

“APP”這個詞是“application”的縮寫，是指為實現(xiàn)一個特定目的而設(shè)計的獨立程序或軟件的一部分，通常已為在移動設(shè)備如智能手機、平板電腦、可穿戴設(shè)備如智能手表上運行而進行了優(yōu)化。移動健康應(yīng)用程序（mHealth APP）是指與健康相關(guān)的應(yīng)用程序，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）健康問題共識小組將mHealth APP定義為“使用移動和無線設(shè)備來改善健康結(jié)果、保健服務(wù)和健康研究”［3］。

mHealth APP有助于在全球范圍內(nèi)為終端用戶提供低成本、高質(zhì)量、全天候訪問的循證健康信息，并通過行為變化模型提高治療依從性［4］。然而，大多數(shù)APP中包含健康信息的準(zhǔn)確性未被監(jiān)管機構(gòu)審查，這可能會損害用戶的健康和安全［5］。mHealth APP功能不斷擴大，但由于缺乏正式的審查程序和完善的臨床證據(jù)，醫(yī)療專業(yè)人員對其患者“開出”mHealth APP處方時一直猶豫不決［6］。目前的mHealth APP仍然處于炒作階段，主要由消費者驅(qū)動，其全部潛力尚未實現(xiàn)。因此醫(yī)療人員必須了解mHealth APP的發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展障礙和未來發(fā)展方向，并最終發(fā)揮主導(dǎo)作用，從而推動變革［7］。

本文要點：

本文從醫(yī)療從業(yè)人員的角度，就目前國內(nèi)外眾多移動健康應(yīng)用程序（mHealth APP）與醫(yī)療結(jié)合的現(xiàn)狀進行了系統(tǒng)性闡述。介紹了目前mHealth APP在健康管理、疾病管理、自我診斷、藥物提醒、患者電子門戶、康復(fù)管理等版塊的發(fā)展情況，并舉例了部分代表性APP。同時就目前mHealth APP的發(fā)展障礙，如缺乏監(jiān)管、有限的循證文獻，隱私和安全問題進行探討。

1 mHealth APP發(fā)展現(xiàn)狀

市場上絕大多數(shù)mHealth APP是為消費者設(shè)計的，智能手機的蓬勃發(fā)展和消費者對個人健康的重視進一步推動了其增長［8］。目前主要的應(yīng)用商店中有超過16.5萬個mHealth APP，居排名前2位的是健康管理APP（如健身、生活習(xí)慣改變、飲食和營養(yǎng)）和疾病管理APP（如精神衛(wèi)生、糖尿病和心血管疾?。渌悇e包括自我診斷、藥物提醒、患者電子門戶、康復(fù)管理 APP［9］。

1.1 健康管理APP 目前mHealth APP中約2/3分布在健身、生活方式改變、飲食和營養(yǎng)。這些APP使用智能手機的自身功能自動收集數(shù)據(jù)，如全球定位系統(tǒng)（GPS）跟蹤慢跑距離，內(nèi)置攝像頭來記錄每日飲食，從而監(jiān)測、指導(dǎo)和鼓勵消費者健康飲食和鍛煉；此類APP對提倡健康的生活方式產(chǎn)生了積極影響［10］。

目前，關(guān)于mHealth APP的功能有許多不同的研究結(jié)果。RIVERA等［11］在一份相關(guān)綜述中提示，用于體質(zhì)量管理的商業(yè)mHealth APP在開發(fā)過程中沒有衛(wèi)生保健專家參與，也沒有經(jīng)過嚴(yán)格的科學(xué)測試，其功能缺乏重要有效的證據(jù)。一些系統(tǒng)綜述雖然顯示使用mHealth APP總體上的優(yōu)勢，但同時也表明還需要更多的高質(zhì)量對照試驗來驗證這些APP的功效［12］。

1.2 疾病管理APP 近1/4的mHealth APP專注于疾病管理，如糖尿病、哮喘和精神健康疾病，其中在糖尿病管理中的運用是最早的。目前有成百上千的糖尿病APP，其能提供多種功能，包括血糖記錄、藥物使用日志、膳食提醒、胰島素劑量計算以及患者和醫(yī)療人員之間的溝通交流。石文惠等［13］進行了一項研究，其選取“掌控糖尿病”作為目標(biāo)APP，對招募的300例2型糖尿病患者進行個性化血糖監(jiān)測、規(guī)律用藥和有效運動等行為干預(yù)，結(jié)果顯示：干預(yù)6個月后，300例患者的糖化血紅蛋白均下降，由干預(yù)前的（9.38±0.54）%下降為（7.54±0.42）%（F=13.860，P＜0.001）?？紤]到 APP的低成本（與新藥開發(fā)成本相比）和易廣泛推廣（任何有智能手機的人均可以使用），石文慧等［13］研究結(jié)果在目前APP的發(fā)展中顯得非常重要。

但隨著可供患者選擇的mHealth APP品種越來越多，其所提供的內(nèi)容與服務(wù)卻質(zhì)量不一。有學(xué)者通過對下載的糖尿病管理APP進行評價，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)APP不符合循證醫(yī)學(xué)指南；當(dāng)患者在選擇mHealth APP時，應(yīng)保持謹(jǐn)慎的態(tài)度，聽從醫(yī)護人員的專業(yè)建議［14］。

1.3 自我診斷APP 越來越多的消費者嘗試使用APP進行初次自我診斷，尤其是在緊急或遠程資源有限的環(huán)境中。例如，常見病自我診斷APP提供了一個癥狀檢查功能，可以讓患者選擇癥狀，并隨著患者提供的每個信息按概率產(chǎn)生一系列可能的診斷。如果患者進入一個警告癥狀，如嚴(yán)重的胸痛，APP會彈出警告，建議消費者尋求緊急醫(yī)療照顧［15］。一項研究對用于癥狀檢查的23種APP進行了評估，結(jié)果表明這些APP在分診和診斷上存在缺陷，因此來自癥狀檢查的分診建議通常是規(guī)避風(fēng)險的，其鼓勵用戶尋求自我保?。?］。

盡管在APP這一領(lǐng)域的利益越來越大，但如果沒有適當(dāng)?shù)膶彶槌绦?，也可能會產(chǎn)生巨大的風(fēng)險。例如，市場上有幾款A(yù)PP允許消費者使用帶有攝像頭的智能手機拍攝可疑皮膚病變的照片，并由非臨床醫(yī)生用戶對皮膚病變是良性還是惡性進行建議。這些APP目前不受任何形式的監(jiān)管監(jiān)督。2013年，一項研究分析了4個APP的使用情況，得出的結(jié)論是，APP在評估黑色素瘤風(fēng)險方面的表現(xiàn)是高度可變的，4個APP中有3個錯誤地將30%或更多的黑色素瘤歸類為不相關(guān)（即未明確提示為黑色素瘤）［16］。這些未經(jīng)驗證的mHealth APP可能延誤患者的及時就診，從而給患者造成重大傷害。

1.4 藥物提醒APP 藥物不依從性是一項常見的衛(wèi)生保健挑戰(zhàn)。有數(shù)據(jù)顯示，對于5種常見疾?。ǜ哐獕骸⒙宰枞苑尾?、慢性背痛、抑郁癥和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），由于不服藥而導(dǎo)致的生產(chǎn)損失，英國每年為280～500億歐元，德國為380～750億歐元，荷蘭為90～130億歐元［17］。因此，迫切需要在臨床實踐中采取干預(yù)措施，加強藥物依從性。

有些藥物提醒APP允許患者手動輸入藥物清單，或者掃描包裝條形碼，提供一個可視化的藥物日歷，并自動將需要藥物劑量通知發(fā)送給患者。一些研究描述了藥物提醒APP在改善藥物依從性方面的潛在好處，特別是在年輕一代，但這些APP的質(zhì)量不一，這也說明需要更多的研究來證明其有效性［18-20］。

1.5 患者電子門戶APP 主流的電子健康檔案（EHR）公司已經(jīng)為患者和醫(yī)療機構(gòu)開發(fā)了各自的移動解決方案，通過APP為患者提供了移動設(shè)備進入電子門戶入口的通道，允許患者訪問部分醫(yī)療記錄，包括實驗室檢查結(jié)果、影像資料、當(dāng)前藥物和預(yù)約［21］。作為一種雙向溝通工具，患者電子門戶APP允許患者向其醫(yī)療服務(wù)者報告任何未解決的或新的癥狀、用藥反應(yīng)，而服務(wù)方可以回答患者的問題，并進行預(yù)防篩查測試以及門診預(yù)約。一項調(diào)查研究顯示，慢性病患者對患者電子門戶APP有更積極的看法［22］，但仍需更多的研究來證明其在加強患者溝通、教育和權(quán)限管理方面的價值，以及減少誤解和患者不必要的就診方面的潛力。

1.6 康復(fù)管理APP 在康復(fù)領(lǐng)域，mHealth APP可以提供監(jiān)測家庭鍛煉計劃的工具，如收集患者報告，提供關(guān)于姿勢和身體力學(xué)的反饋，以及其他教學(xué)材料，并向患者提供激勵信息［23］。例如，Pt Pal Pro允許康復(fù)服務(wù)提供者通過其門戶網(wǎng)站向患者開展家庭康復(fù)鍛煉，APP上的每一項練習(xí)均附有圖片、相關(guān)說明和視頻，以確?；颊哒_地進行練習(xí)，而且該APP還可以追蹤練習(xí)的進度，并根據(jù)時間表向患者發(fā)送提醒［24］。

KIZONY等［25］研究顯示了mHealth APP在平板電腦上的潛在優(yōu)勢，其提供了一種可以促進重復(fù)性的、任務(wù)導(dǎo)向的、獨立的手指和手部運動的自我訓(xùn)練方法，以提升卒中后手部功能和靈活性。在有特殊需要的兒童中，也有類似的APP用于訓(xùn)練兒童的視覺-運動整合能力［26］。在康復(fù)方面，mHealth APP與康復(fù)工程技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，不僅可部分替代傳統(tǒng)醫(yī)患面對面模式，同時還可以自動完成從運動訓(xùn)練、數(shù)據(jù)采集、功能評估、自動分析甚至基于康復(fù)大數(shù)據(jù)的自動處方調(diào)整等一系列流程，在提高訓(xùn)練強度、降低人力成本及加強康復(fù)監(jiān)護、促進醫(yī)患溝通等方面具有較好效益［27］。

2 mHealth APP發(fā)展障礙

盡管mHealth APP在迅速發(fā)展，但是，擴大mHealth APP在改善消費者健康和人群健康方面的作用仍然存在重大障礙，包括缺乏監(jiān)管監(jiān)督、有限的循證文獻以及隱私和安全問題。

2.1 缺乏監(jiān)管監(jiān)督 限制mHealth APP發(fā)展的最大挑戰(zhàn)是缺乏適當(dāng)?shù)囊?guī)定來確保其質(zhì)量、性能和準(zhǔn)確性［28］。政府機構(gòu)、第三方公司、專業(yè)協(xié)會和衛(wèi)生研究人員均試圖提出標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)的方法來評估和認(rèn)證mHealth APP［29］。還有在線推薦網(wǎng)站，如iMedicalApps（www.imedicalapps.com）根據(jù)醫(yī)學(xué)編輯評論來推薦APP。但到目前為止，mHealth APP監(jiān)管監(jiān)督的最佳方法仍未達成共識。

英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）在2013年推出了醫(yī)療APP圖書館，其是一個指導(dǎo)患者和醫(yī)生安全有效使用mHealth APP的試點項目，NHS醫(yī)療APP圖書館提供托管第三方APP存儲的鏈接，開發(fā)人員可以提交他們的APP進行審查，以便在圖書館列出，消費者可以在NHS醫(yī)療APP圖書館中進行查看和評估［30］。然而，HUCKVALE等［31］對經(jīng)NHS認(rèn)證的mHealth APP安全性研究引起了人們的關(guān)注，其調(diào)查了79個NHS認(rèn)證的APP，發(fā)現(xiàn)這些APP中沒有一個對存儲在APP上的信息進行加密，此外，在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)送識別信息的APP中有66%沒有加密。

目前mHealth APP產(chǎn)品開發(fā)門檻較低，多數(shù)開發(fā)者沒有醫(yī)療健康專業(yè)知識背景，缺乏市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和安全監(jiān)管機制，故APP的安全性得不到保證［32］。有效的解決方案可能是一個開源的APP評級系統(tǒng)，其有一套經(jīng)驗證有效的標(biāo)準(zhǔn)，由合格的醫(yī)療人員檢查臨床內(nèi)容，而消費者對其使用性能進行評分。

2.2 有限的循證文獻 鑒于mHealth APP是一個不斷發(fā)展的新事物，但分析其功效的文獻相對有限。迄今為止研究最多的mHealth APP應(yīng)用在2型糖尿病、心血管健康、肥胖及心理健康等疾病管理領(lǐng)域［9］。然而，鑒于大規(guī)模的隨機對照試驗一般從開始設(shè)計到發(fā)表至少需要3～5年，已經(jīng)不太適合于不斷發(fā)展的mHealth APP，如mHealth APP在臨床試驗發(fā)布之前，測試版本和當(dāng)前版本的APP之間可能已經(jīng)存在很大差異。

迄今為止，只有少數(shù)關(guān)于APP功效的隨機對照試驗方面的研究，雖然一些研究驗證了mHealth APP針對身體活動和體質(zhì)量減輕的功效，但其他類型APP的證據(jù)基礎(chǔ)仍然很差，許多研究甚至顯示出不同的結(jié)果［33-34］。建立有關(guān)mHealth APP領(lǐng)域的證據(jù)是一個挑戰(zhàn)，這個過程不僅要與嚴(yán)格的隨機對照試驗相匹配，而且速度要足夠快，以跟上移動醫(yī)療的發(fā)展速度，這樣才能在費用支付者、醫(yī)療提供者、政策決策者和消費者方面產(chǎn)生有意義的影響［35］。

2.3 隱私和安全問題 隱私保護是用戶十分關(guān)心的問題，然而據(jù)目前的研究結(jié)果來看，眾多APP的隱私保護政策存在問題［36］。一項研究分析了600個最常用的APP，發(fā)現(xiàn)只有183個（30.5%）有隱私政策，而且現(xiàn)有的隱私政策對用戶缺乏透明度，常需相當(dāng)于大學(xué)水平的學(xué)識才能讓消費者理解［37］。

在快節(jié)奏的mHealth APP應(yīng)用開發(fā)環(huán)境中，數(shù)據(jù)安全性是另一個值得關(guān)注的問題。2015年，Bitglass醫(yī)療違約報告稱，僅在美國就有1.11億人的數(shù)據(jù)丟失，平均每個丟失或被盜的醫(yī)療記錄成本為363美元［38］。對于開發(fā)人員來說，必須在APP發(fā)布之前確保其安全性，以減輕潛在的系統(tǒng)漏洞，如數(shù)據(jù)存儲、加密和身份驗證過程［39］。

3 未來的發(fā)展方向

盡管目前的mHealth APP存在局限性，但其未來發(fā)展?jié)摿薮?，包括將移動醫(yī)療信息集成到衛(wèi)生保健系統(tǒng)、跨EHR的應(yīng)用擴展以及基于云的跨醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)個人健康記錄的開發(fā)。

3.1 將移動健康信息集成到衛(wèi)生保健系統(tǒng) mHealth APP與醫(yī)療機構(gòu)EHR的連接也開始增多，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)EHR將接受從患者mHealth APP上傳到電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。最常見的數(shù)據(jù)類型是患者產(chǎn)生的步數(shù)、脈搏和體質(zhì)量。在未來的醫(yī)療機構(gòu)，從患者mHealth APP上傳檢查數(shù)據(jù)以填補信息的缺失可能會成為日常工作的一部分，并可能減少醫(yī)療機構(gòu)的文件記錄時間［40］。

3.2 跨EHR的應(yīng)用擴展 2010年初，哈佛醫(yī)學(xué)院（Harvard Medical School）和波士頓兒童醫(yī)院（Boston Children's Hospital）啟動了一個互操作性項目，稱為替代醫(yī)療應(yīng)用與可復(fù)用技術(shù)（SMART），目標(biāo)是開發(fā)一個平臺，使軟件開發(fā)人員能夠創(chuàng)建跨越不同EHR系統(tǒng)的無縫安全的應(yīng)用程序?？焖籴t(yī)療互操作資源（FHIR）是一個交換EHR的標(biāo)準(zhǔn)草案，由衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn)（HL7）組織制定并公開授權(quán)。2013年，MANDEL等［41］更新了SMART，使其能采用FHIR的臨床數(shù)據(jù)模型和應(yīng)用程序接口，新平臺稱為SMART on FHIR，運用FHIR應(yīng)用程序編程接口（API）可以一次性編寫應(yīng)用程序，并能在不同醫(yī)療IT系統(tǒng)中運行，兼顧了終端用戶、供應(yīng)商和程序開發(fā)人員的需求［42］。

3.3 基于云的跨醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)個人健康記錄的開發(fā) 與為患者提供單一網(wǎng)絡(luò)或醫(yī)院健康記錄的患者門戶相比，個人健康記錄是以患者為中心，并能在多個醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)甚至國家中存儲一個患者的所有醫(yī)療記錄。KHARRAZI等［43］使用19個獨立APP（iOS版8個，BlackBerry版5個，Android版6個）進行的一項研究表明，通過將這些APP作為個人健康數(shù)據(jù)的平臺，允許患者在移動設(shè)備上存儲并控制其健康信息，包括來自移動健康設(shè)備的數(shù)據(jù)，并安全地與醫(yī)護人員、家庭成員或其他必要的人分享這些信息，可以進一步增強個人健康記錄的擴展功能。但這些APP的功能和數(shù)據(jù)組成仍然有限，其存儲的大多數(shù)信息是患者產(chǎn)生型健康數(shù)據(jù)，隨著移動市場的不斷擴大，個人健康記錄系統(tǒng)在未來的健康信息交換（HIE）中有可能發(fā)揮更重要的作用。

本文不足：

因為國內(nèi)安卓軟件的發(fā)布平臺比較分散（國外以Google play一家為主，便于統(tǒng)計分析），故大部分涉及mHealth APP數(shù)量的統(tǒng)計、歸類等以英文參考文獻為主，這些文獻可能并沒有將中文版的APP統(tǒng)計入內(nèi)。

目前，HIE難以在使用不同EHR的衛(wèi)生保健系統(tǒng)中實施，部分原因是醫(yī)療記錄以醫(yī)院或供應(yīng)商為中心，因此當(dāng)涉及多個系統(tǒng)時，該過程變得非常低效。一個真正的HIE應(yīng)該是以患者為中心的［44］。每位患者應(yīng)該有一個由第三方公司托管的基于云的個人健康系統(tǒng)記錄，其可存儲患者報告的數(shù)據(jù)和選定的EHR記錄，還可以訪問主要的實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)報告?；颊咴诿看闻R床治療后，均有權(quán)將必要的健康記錄保存到其個人健康記錄中，并可以與選定的接受者安全地共享記錄。

已有類似將基本健康記錄整合到一個地方的嘗試，如Google“health”和微軟“Health Vault”，但由于消費者的接受程度有限，而且缺乏與EHR公司和保健提供者的合作，其未能實現(xiàn)這一愿望［45］。Google最終在2013年終止了Google“health”服務(wù)，現(xiàn)在只關(guān)注健身數(shù)據(jù)［46］。然而，隨著過去幾年消費者對移動健康的認(rèn)識不斷提高，像蘋果公司這樣的第三方公司加入進來，其擁有自己的研究工具，并能與Epic等主要的EHR供應(yīng)商展開合作［47］，最近又收購了Gliimpse等個人健康記錄初創(chuàng)公司，這些意味著其將采取更果斷的行動，再次打破行業(yè)壁壘［48］。

3.4 處方APP mHealth APP的數(shù)量和種類為消費者提供了大量的選擇，如果沒有醫(yī)療保健提供者的指導(dǎo)，患者可能會選擇最受歡迎的APP或嘗試多個APP。目前大約有超過165 000個mHealth APP，其中36個APP占所有下載量的一半左右，而40%的APP下載次數(shù)少于5 000次［9］。雖然醫(yī)生有將APP作為“處方”開給患者的傾向性，但其實現(xiàn)的障礙在于APP缺乏循證依據(jù)、缺乏與工作流程系統(tǒng)的對接功能、缺乏有力度的政策監(jiān)管、缺乏保險企業(yè)的投保支持。由此可見，一個規(guī)范的APP認(rèn)證過程和更多關(guān)于mHealth APP有效性的調(diào)查研究對于克服這些阻礙至關(guān)重要。

4 結(jié)論

mHealth APP市場長期以來一直處于隔離、不受監(jiān)管和由患者驅(qū)動的狀態(tài)。在過去幾年中，幾個取得成功所必需的關(guān)鍵部分有了緩慢但穩(wěn)步的進展，包括積累臨床研究以建立證據(jù)、APP的互操作性日趨成熟，通過SMART on FHIR與EHR的數(shù)據(jù)集成使越來越多的臨床醫(yī)生和消費者對mHealth APP潛力的認(rèn)同。預(yù)期這些努力將會繼續(xù)加速，因為健康償付的方式正在向以價值為基礎(chǔ)的支付模式發(fā)展，而且在人口保健管理中，mHealth APP增值方面的證據(jù)也在增加。

為實現(xiàn)mHealth APP的全面運用仍需付出努力。在mHealth生態(tài)系統(tǒng)中的所有利益攸關(guān)者，包括消費者、提供者、衛(wèi)生保健組織、支付者和EHR供應(yīng)商，均須合作克服障礙，使mHealth APP為衛(wèi)生保健提供和慢病管理做出貢獻。

作者貢獻：龔輝進行數(shù)據(jù)收集、整理，撰寫論文并進行修訂；嚴(yán)惟力進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；楊曉青進行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。