維持性血液透析患者鈉尿肽升高的臨床意義及應(yīng)對策略

竇莉莉 劉洪凱 王宏安 張洪寶 王銀萍 張守琳

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長春 130021)

鈉尿肽主要包含3種利鈉因子，即心房鈉尿肽(ANP)、心室鈉尿肽(BNP)、血管鈉尿肽(CNP)。BNP是由32個(gè)氨基酸組成的多肽，由心室肌細(xì)胞合成分泌〔1〕，其釋放與左心室的容積和室壁張力有關(guān)，心室肌細(xì)胞的牽拉程度是其合成和分泌的主要影響因素。

BNP代謝后裂解為有活性的BNP和無活性的NT-proBNP，其中BNP有生理作用，血液半衰期較短(22 min)，在血漿和血清中穩(wěn)定性差，主要通過結(jié)合受體-C，少數(shù)由腎臟及中性內(nèi)切酶清除，受腎功能影響小。目前臨床檢驗(yàn)的大多是NT-proBNP，NT-proBNP無生理活性，血液半衰期較長(120 min)，血漿和血清穩(wěn)定性好，只能由腎臟清除，在腎病患者血液中水平相對高。BNP具有排鈉、利尿、舒張血管平滑肌、拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抑制血管內(nèi)皮增殖以及抗心臟纖維化等生物學(xué)效應(yīng)〔2〕，增強(qiáng)心肌耐低氧能力和抗缺血能力。目前已廣泛認(rèn)同BNP是預(yù)測心血管疾病的重要標(biāo)志物〔3〕，也是心力衰竭診斷和評(píng)估預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子〔4〕。腎衰患者BNP臨床意義：慢性腎臟病患者由于腎功能的下降，影響NT-proBNP的清除，導(dǎo)致腎病患者NT-proBNP水平相對非腎患者群高，但這并不影響其在慢性腎臟病患者中的應(yīng)用。對于慢性腎臟病維持性血液透析患者心功能、干體重、透析充分性的評(píng)價(jià)仍有重要的意義。

1 對心功能的評(píng)價(jià)

血液透析患者住院的主要原因是心血管疾病(CVD)，其發(fā)生率是正常人的10～20倍〔5〕，同時(shí)也是國內(nèi)血液透析患者死亡首要原因〔6,7〕，BNP水平能預(yù)測CVD死亡危險(xiǎn)〔8〕。及時(shí)評(píng)價(jià)心功能對防治維持性血液透析(MHD)患者CVD極為重要，國內(nèi)的一些臨床試驗(yàn)也證實(shí)此觀點(diǎn)。

朱俊等〔9〕通過試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者血漿NT-pro BNP水平普遍增高，但心衰仍是導(dǎo)致慢性腎衰竭M(jìn)HD患者血漿NT-pro BNP濃度增高的主要原因，其水平的高低取決于患者心力衰竭程度。王昌盛等〔10〕通過臨床研究證實(shí)MHD患者伴隨心血管疾病的情況可通過檢測BNP水平得到快速有效判斷。付杰等〔11〕通過臨床研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全患者血漿NT-pro BNP濃度明顯高于相應(yīng)腎功能正?；颊?，認(rèn)為確診腎功能損害伴心力衰竭時(shí)，其截?cái)嘀? 200 ng/L具有較好的特異性和敏感性。

2 對干體重評(píng)估的意義

慢性腎功能衰竭患者容量負(fù)荷增多，血壓控制不達(dá)標(biāo)，導(dǎo)致心室容積增加，使BNP合成分泌增加〔12〕。近年來研究〔13〕證實(shí)，血漿BNP水平可反映患者體內(nèi)液體容量情況。血漿BNP濃度變化有助于及早發(fā)現(xiàn)容量負(fù)荷增加，對于及時(shí)調(diào)整干體重、減輕心臟負(fù)荷，減少CVD并發(fā)癥有重要意義〔14,15〕，近年來很多國內(nèi)研究也支持此觀點(diǎn)。

孟娟等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，NT-pro-BNP水平與IVCD呈正相關(guān)，NT-pro-BNP水平可用作維持性血液透析患者容量負(fù)荷過重的標(biāo)志。王世進(jìn)等〔17〕觀察MHD患者調(diào)整干體重前后血漿BNP水平的變化，結(jié)果證實(shí)干體重未達(dá)標(biāo)患者 BNP水平明顯升高，通過增加脫水量后血 BNP可明顯降低且與VCD呈明顯正相關(guān)?？梢姡珺NP能夠反映出MHD患者體內(nèi)血容量出現(xiàn)的變化以及左心功能狀況，是對慢性心功能不全進(jìn)行診斷較為敏感的指標(biāo)。

3 評(píng)估透析充分性的意義

良好的透析充分性對于維持性血液透析患者生活質(zhì)量提高、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后具有重要意義。對血透患者適時(shí)評(píng)估透析充分性是改進(jìn)透析質(zhì)量的重要保證。

王現(xiàn)秋等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)以尿素清除指數(shù)(Kt/V)為標(biāo)準(zhǔn)，通過檢測NT-pro BNP預(yù)測透析充分性，當(dāng)臨界值為257.5 ng/ml時(shí)臨床診斷意義高，可以用于透析充分性評(píng)估。伍學(xué)琪等〔19〕根據(jù)Kt/ V值是否>1.2，將MHD患者分為透析充分組和不充分組，比較兩組血漿BNP水平透析前后的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MHD患者血漿BNP水平能客觀反映透析的充分性。

4 不同血液凈化方式對BNP的影響

因NT-proBNP只能在腎臟被清除，因此其在腎病患者血中水平比腎功能正常人偏高，對于慢性腎臟病5期MHD患者，血液凈化方式不同對其水平有不同的影響。

國外研究〔20〕顯示，腎功能衰竭時(shí)BNP清除能力降低，32肽的BNP不能被血液透析濾出，透析后即刻血液濃縮可致血漿BNP水平增高。透析超濾脫水后，容量負(fù)荷減輕，心室釋放BNP減少，血漿BNP水平在透析后6 h降至最低。

金烈等〔21〕通過研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者在血液透析后血漿BNP水平有透析后即刻先增高后下降，6 h后再增高的過程，認(rèn)為MHD患者在血透后6 h測定血漿BNP水平，對心功能不全診斷價(jià)值最大。劉海軍〔22〕試驗(yàn)研究證實(shí)血液透析濾過(HDF)可改善透析患者微炎癥狀態(tài)及胰島素抵抗，降低MHD患者血漿BNP水平，優(yōu)于普通血液透析。李京等〔23〕研究發(fā)現(xiàn)HP+HD能更有效降低MHD患者的BNP水平，優(yōu)于單純透析。徐吉先等〔24〕發(fā)現(xiàn)在降低 BNP 水平、改善心功能方面，HD+HP優(yōu)于HDF，同時(shí)HDF優(yōu)于HD。

綜上，BNP是評(píng)價(jià)心臟功能的指標(biāo)，由于其在腎病患者中的代謝特點(diǎn)，在評(píng)估心功能時(shí)要適當(dāng)提高其截?cái)嘀?。另外血漿BNP水平與MHD患者的干體重、心臟大小、透析充分性的評(píng)估均有重要意義。

MHD患者血清BNP升高幅度，與心功能的受損程度密切相關(guān)。臨床評(píng)價(jià)心功能時(shí)要綜合患者心衰癥狀、詳細(xì)詢問患者口渴程度、觀察皮膚彈性、眼瞼水腫情況、舌質(zhì)干潤等情況，綜合心臟彩超、下腔靜脈寬度、胸片及血壓、評(píng)估透析充分性、大分子毒素清除情況，綜合評(píng)估患者干體質(zhì)量、心臟大小、心功能、透析充分性，根據(jù)引起患者BNP升高、產(chǎn)生心衰的不同原因，采取不同措施。如患者表現(xiàn)為透析前呼吸困難，透析后仍有眼瞼或其他部位水腫，血壓高不易控制，透析后無乏力、口渴等缺水表現(xiàn)則提示存在鈉水潴留，須下調(diào)干體重。若患者透析后口渴、舌質(zhì)干、皮膚彈性差，頻繁低血壓、透析后乏力、納差，多為干體質(zhì)量偏低，血容量不足，BNP升高可能與干體質(zhì)量過高無關(guān)，可綜合患者下腔靜脈直徑及塌陷指數(shù)，以進(jìn)一步評(píng)估患者容量狀態(tài)，不可發(fā)現(xiàn)BNP升高就下調(diào)干體重，導(dǎo)致患者細(xì)胞脫水，造成細(xì)胞損害，影響患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間。同時(shí)須關(guān)注其他引起B(yǎng)NP升高的可能原因，如是否有過度濃縮、合并感染、心臟增大、透析不充分等。

心臟增大是BNP升高主要原因，血液透析患者出現(xiàn)BNP明顯升高時(shí)除評(píng)估干體重外，必須評(píng)估心臟彩超，如果患者表現(xiàn)為左心增大、除保證患者干體重適宜外，須注意觀察患者血壓、血糖是否控制達(dá)標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案，盡量選用ACEI、ARB類藥物及β受體阻滯劑以改善心肌重塑，減輕高血壓對心臟損害，達(dá)到糾正心衰、下調(diào)BNP的目的。

另外，MHD患者透析不充分會(huì)導(dǎo)致尿毒癥毒素對心臟的毒性作用增加，從而影響患者心功能，導(dǎo)致BNP升高，因此須評(píng)估其透析充分性，調(diào)整透析方案，以減輕毒性物質(zhì)對心肌的損害。血液凈化治療中血液透析聯(lián)合灌流及血液透析濾過能清除中大分子毒素及炎癥介質(zhì)，有利于患者血壓控制并減少中大分子毒素、炎癥介質(zhì)對心臟的毒性作用，減少心臟并發(fā)癥，從而降低血清BNP水平，且HD+HP優(yōu)于HDF。因此對于BNP升高的MHD患者除之前基礎(chǔ)治療外，還可以增加HP+HD與HD+HDF頻率，以減少M(fèi)HD患者心臟并發(fā)癥，改善心臟功能，從而達(dá)到提高尿毒癥患者生存質(zhì)量和改善生存率的目的。