重視癡呆的診斷和生活質(zhì)量提高
——2018 NICE《癡呆的評(píng)估和管理指南》解讀

王偉，高鳳喬，張瀚文，王鑫宇，王森茂

人口調(diào)查結(jié)果顯示，2000年中國(guó)就已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會(huì)，中國(guó)作為世界上人口最多的國(guó)家，受社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和人口政策等因素的影響，老齡化速度較西方發(fā)達(dá)國(guó)家更快；截至2015年底，我國(guó)60歲以上人口達(dá)2.22億，占人口總數(shù)的16.1%［1］。中國(guó)老齡化的加速直接導(dǎo)致人口的健康狀況改變，癡呆是老年人常見(jiàn)的神經(jīng)精神障礙性疾病，其發(fā)病率和患病率隨著人口老齡化的加速而逐漸增加。2014年由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院賈建平教授牽頭，對(duì)中國(guó)癡呆進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)65歲以上老年人癡呆患病率為5.14%［2］，且農(nóng)村地區(qū)阿爾茨海默病（AD）患病率明顯高于城市。該研究還首次明確了我國(guó)65歲以上老年人輕度認(rèn)知障礙的患病率為20.8%，患者數(shù)量約為2 400萬(wàn)［3］。癡呆致殘率非常高，是造成老年人失去正常生活能力的最常見(jiàn)疾病，目前我國(guó)仍沒(méi)有建立完善的養(yǎng)老系統(tǒng)，缺乏對(duì)癡呆患者的照料和支持的措施策略。

2018年6月，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了《癡呆的評(píng)估和管理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）［4］，主要內(nèi)容涵蓋了對(duì)各種類(lèi)型癡呆的診斷、治療和管理，目的是提高對(duì)癡呆患者的早期識(shí)別、分類(lèi)診斷和治療，該指南對(duì)于提高非記憶專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)癡呆的認(rèn)識(shí)、專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)癡呆的分類(lèi)診斷及其綜合治療均給出了明確規(guī)定，同時(shí)對(duì)于癡呆的照料者和護(hù)理人員也給出了指導(dǎo)性建議，這對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。本文對(duì)《指南》中癡呆的診斷、治療和護(hù)理3個(gè)方面內(nèi)容進(jìn)行解讀，結(jié)合我國(guó)目前癡呆的診治現(xiàn)狀，為提高我國(guó)廣大醫(yī)護(hù)工作者對(duì)癡呆患者的診治和管理提供理論依據(jù)。

1 癡呆的診斷要點(diǎn)

癡呆是一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活、社會(huì)交往和工作能力明顯減退的綜合征?；颊叩恼J(rèn)知功能損害涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間功能、分析及解決問(wèn)題等能力，在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常。癡呆的主要類(lèi)型包括：AD、路易體癡呆（DLB）、額顳葉變性（FTLD）、血管性癡呆（VaD）和混合性癡呆［5］。AD占所有類(lèi)型癡呆的50%～70%，非AD型癡呆中，VaD占15%～20%，DLB占5%～10%，F(xiàn)TLD占5%～10%。《指南》確立針對(duì)疑有癡呆癥狀的患者，首先由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非記憶專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行初步評(píng)估，逐級(jí)明確診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍以臨床診斷為主，通過(guò)詢問(wèn)患者病史以及運(yùn)用認(rèn)知功能評(píng)定量表來(lái)判斷患者的認(rèn)知情況，并且輔以神經(jīng)影像學(xué)檢查確診癡呆的類(lèi)型?！吨改稀穼?duì)于癡呆的診斷進(jìn)行了分層，即首先由基層的非記憶專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)于高度懷疑為癡呆的患者再由神經(jīng)科記憶專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行評(píng)估、分型及嚴(yán)重程度的判斷，這種分層診斷有利于對(duì)癡呆的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量和生存周期具有重要的指導(dǎo)意義。

1.1 非記憶專(zhuān)科醫(yī)生的初步評(píng)估 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)向本機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域的居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)?；谖覈?guó)目前的醫(yī)療現(xiàn)狀，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者承擔(dān)著我國(guó)廣大公民的初級(jí)衛(wèi)生保健工作，其中包括了對(duì)于認(rèn)知障礙患者的初步的識(shí)別和診斷。目前我國(guó)社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)癡呆的認(rèn)識(shí)和重視程度還明顯不夠。

《指南》明確了非記憶專(zhuān)科醫(yī)生在初步評(píng)估癡呆中的職責(zé)：（1）記錄疑似癡呆患者的現(xiàn)病史和既往史；（2）對(duì)懷疑癡呆患者進(jìn)行體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查以排除可逆性原因引起的意識(shí)障礙或衰退，并使用認(rèn)知功能評(píng)定量表〔在我國(guó)主要用于認(rèn)知篩查的工具有蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查（MMSE）和畫(huà)鐘試驗(yàn)（CTD）等［6］〕對(duì)患者進(jìn)行初步的認(rèn)知評(píng)估；（3）采用老年人認(rèn)知功能減退知情者問(wèn)卷（IQCODE）或社會(huì)活動(dòng)功能量表（FAQ）向疑似癡呆患者的照料者詢問(wèn)患者病史以對(duì)病史進(jìn)行補(bǔ)充；（4）當(dāng)患者已被確認(rèn)為由可逆性原因引起的認(rèn)知衰退（包括譫妄、抑郁、感官損害或者藥源性認(rèn)知功能損害）或檢查后仍然懷疑癡呆而無(wú)法確定時(shí)，建議患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的癡呆診斷（如記憶門(mén)診等）；（5）當(dāng)患者疑有進(jìn)展迅速的癡呆時(shí)，建議患者前往神經(jīng)科門(mén)診行進(jìn)一步的檢查和診斷（包括腦脊液檢查）。目前中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層社區(qū)對(duì)癡呆的重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)癡呆患者的識(shí)別能力，提高認(rèn)知評(píng)估量表的應(yīng)用能力。

1.2 專(zhuān)業(yè)診斷及進(jìn)一步檢查 專(zhuān)業(yè)的診療機(jī)構(gòu)是指具有神經(jīng)科記憶門(mén)診的綜合性醫(yī)院，神經(jīng)科大夫?qū)ΠV呆的診斷需要根據(jù)病史詢問(wèn)、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)心理評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，主要分3個(gè)步驟進(jìn)行：（1）首先明確是否為癡呆，根據(jù)癡呆的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)明確是否為癡呆：對(duì)于既往智力正常，之后出現(xiàn)獲得性認(rèn)知功能下降（記憶、執(zhí)行、語(yǔ)言、行為或視空間能力損害）或精神行為異常，影響患者的工作能力和日常生活，且無(wú)法用譫妄或其他嚴(yán)重的精神疾病來(lái)解釋者，可以擬診為癡呆。（2）明確癡呆的病因和分型。癡呆按病因分類(lèi)主要包括神經(jīng)變性性癡呆和非神經(jīng)變性性癡呆兩大類(lèi)。神經(jīng)變性性癡呆多隱匿起病，病程呈慢性進(jìn)展性特點(diǎn)；非神經(jīng)變性性癡呆多急性起病，呈快速進(jìn)展性病程。神經(jīng)變性性癡呆包括AD、FTLD、DLB等；非神經(jīng)變性性癡呆中，VaD占較大比例，其他如感染性癡呆等較常見(jiàn)。其中作為最常見(jiàn)的癡呆類(lèi)型AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該參照2011美國(guó)國(guó)寺老化研究所/阿爾茨海默病協(xié)會(huì)（NIA/AA）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。有條件的醫(yī)院要給患者做腦脊液的Aβ1-40、Aβ1-42和tau含量檢查，及氟代脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）等神經(jīng)影像檢查，其中專(zhuān)門(mén)提到了不能依據(jù)單純CT和MRI檢查結(jié)果排除AD的存在［8］，不能以攜帶APOE4基因作為診斷AD的依據(jù)?？紤]血管性癡呆診斷時(shí)需要依據(jù)CT或者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)明確的責(zé)任病灶，對(duì)于懷疑DLB時(shí)有條件的醫(yī)院要給患者做123I-FP-CIT SPECT檢查以明確診斷。根據(jù)上述癡呆診斷步驟，可確定大多數(shù)癡呆患者的病因。（3）明確癡呆的嚴(yán)重程度。根據(jù)臨床表現(xiàn)、日常能力受損情況或認(rèn)知評(píng)估等確定癡呆的嚴(yán)重程度。臨床一般常用日常生活能力量表（ADL）、臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）或總體衰退量表（GDS）做出嚴(yán)重程度的診斷，根據(jù)以上結(jié)果將癡呆分為輕、中、重3種程度。1.3 癡呆確診后處理 《指南》對(duì)癡呆患者診斷后的后期管理做了明確規(guī)定：（1）當(dāng)患者被確診為癡呆后，應(yīng)該定期到記憶門(mén)診或者具備相關(guān)知識(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨診，進(jìn)行多學(xué)科的綜合治療和護(hù)理；（2）記憶門(mén)診或者具備相關(guān)知識(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)癡呆患者提供靈活的隨訪或監(jiān)測(cè)；（3）對(duì)患者及其家屬或照料者進(jìn)行定期的癡呆護(hù)理常識(shí)教育和支持?！吨改稀窂膶?duì)患者個(gè)性化管理出發(fā)，提出建立完善的隨訪機(jī)制，為患者診斷后綜合管理提供了保障。

2 癡呆的藥物治療和非藥物干預(yù)

2.1 藥物治療 藥物治療是目前癡呆治療的主要方法，以改善癥狀、阻止癡呆進(jìn)一步發(fā)展、維持殘存腦功能為目標(biāo)，以多種藥物的聯(lián)合使用為治療原則［9］。

《指南》對(duì)癡呆的個(gè)性化管理和治療也給出了指導(dǎo)性建議。在癡呆的藥物治療中提到了AD性癡呆的藥物治療原則和非AD性癡呆的藥物治療原則。目前抗癡呆的藥物主要包括：（1）膽堿酯酶抑制劑（ChEIs）：ChEIs增加突觸間隙乙酰膽堿含量，是治療輕中度AD的一線藥物，代表藥為多奈哌齊（donepezil）、卡巴拉汀（rivastigmine）和加蘭他敏（galantamine）［10］。（2）興奮性氨基酸受體拮抗劑：其用于中重度癡呆的治療，同時(shí)也是AD治療的一線藥物，代表藥為美金剛（memantine）?！吨改稀分赋觯槍?duì)不同亞型的癡呆以及癡呆發(fā)展的不同階段用藥方案通常不同，應(yīng)針對(duì)具體情況進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)其還對(duì)癡呆的并發(fā)癥用藥做了相應(yīng)的規(guī)定。

2.2 非藥物干預(yù) 癡呆患者的非藥物治療和藥物治療同等重要［11］，治療目的除了改善認(rèn)知功能、延緩癡呆發(fā)展、抑制早期關(guān)鍵病變外，還包括提高患者生活能力和生活質(zhì)量、減少痛苦、延長(zhǎng)生存期、減少護(hù)理者的照料負(fù)擔(dān)，《指南》也側(cè)重于以上干預(yù)措施。在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合行為、物理和環(huán)境改善策略等非藥物療法，如患者定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)神經(jīng)連接網(wǎng)絡(luò)、提供神經(jīng)保護(hù)作用和減緩神經(jīng)退行性疾病的認(rèn)知功能減退；對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練和一系列量身定制的活動(dòng)可提高其認(rèn)知水平和生活能力；對(duì)于出現(xiàn)精神癥狀和抑郁癥的患者，在進(jìn)行藥物治療前或藥物治療時(shí)，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)和社會(huì)環(huán)境干預(yù)；對(duì)于癡呆患者的睡眠問(wèn)題，可通過(guò)鍛煉、睡眠教育等生活方式干預(yù)加以改善。總的來(lái)說(shuō)，《指南》強(qiáng)調(diào)以提高患者及家庭生活質(zhì)量、減少痛苦為主要目標(biāo)的綜合治療。做到以人為中心，尊重患者及家屬的意愿和信仰，對(duì)患者進(jìn)行全面連續(xù)的評(píng)估，根據(jù)不同結(jié)果為其制定個(gè)性化的治療方案，同時(shí)兼顧成本及療效，最大限度減少癡呆患者及其家庭的負(fù)擔(dān)。

和既往的專(zhuān)病治療指南相比［12］，《指南》對(duì)癡呆藥物具體用法、劑量及藥物治療的不良反應(yīng)并未做過(guò)多說(shuō)明，但強(qiáng)調(diào)了癡呆非藥物治療和制定合理的護(hù)理方案的重要性，體現(xiàn)以患者為中心的個(gè)性化護(hù)理和治療方案，注重提高患者生活質(zhì)量，更適用于我國(guó)廣大的基層社區(qū)衛(wèi)生工作者。

3 對(duì)癡呆患者提供專(zhuān)業(yè)的護(hù)理和照顧

老年期癡呆患者表現(xiàn)為認(rèn)知功能損害及精神行為癥狀等，并逐漸喪失工作和日常生活能力，需要依賴他人的照料，以患者為中心的個(gè)性化護(hù)理和照顧可讓癡呆患者在不同程度上受益［13］。《指南》提出讓癡呆患者參與到自身的護(hù)理決策中來(lái)，為癡呆患者提供闡述自己觀點(diǎn)的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)癡呆患者發(fā)表自己的觀點(diǎn)和意見(jiàn)。同時(shí)《指南》表明應(yīng)重視對(duì)癡呆照料者和護(hù)理者的關(guān)注及支持，包括自身心理教育和照顧技能培訓(xùn)。

3.1 針對(duì)癡呆患者制定合理的護(hù)理計(jì)劃 《指南》提出，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估是制定護(hù)理計(jì)劃并給予護(hù)理措施的第一步，安排專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員對(duì)患者的需求進(jìn)行評(píng)估，確保其在癡呆早期對(duì)自我認(rèn)知能力和預(yù)后有明確的認(rèn)識(shí)。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行疾病專(zhuān)項(xiàng)教育和風(fēng)險(xiǎn)事件干預(yù)來(lái)幫助患者延緩疾病進(jìn)展，獲得尊重及理解；將患者決策自主權(quán)最大化，確保在大腦功能完好的情況下對(duì)未來(lái)進(jìn)行規(guī)劃并做出正確決策；及時(shí)獲得醫(yī)療及預(yù)防保健服務(wù)，獲取支持及建議；降低風(fēng)險(xiǎn)、確保安全，預(yù)測(cè)和避免藥物治療的不良反應(yīng)；規(guī)劃未來(lái)，如提早退休、財(cái)政計(jì)劃及安全問(wèn)題等；避免或減少未來(lái)成本，推遲或避免進(jìn)護(hù)理院。

3.2 為護(hù)理者（包括護(hù)理人員和照料者）提供支持應(yīng)針對(duì)護(hù)理者的日常職責(zé)及照料技能進(jìn)行培訓(xùn)，使護(hù)理者做好照料癡呆患者的充分準(zhǔn)備。《指南》中特別提到了護(hù)理者還應(yīng)在護(hù)理行為中尋求社會(huì)組織或者醫(yī)療組織的支持，來(lái)激發(fā)和保證對(duì)癡呆患者的護(hù)理投入力度，這是《指南》特有的關(guān)注點(diǎn)（以往國(guó)內(nèi)指南多以對(duì)疾病患者的護(hù)理為主要關(guān)注點(diǎn)），也是當(dāng)前我國(guó)欠缺關(guān)注的部分?！吨改稀烦浞终f(shuō)明了醫(yī)療組織和地方支持組織應(yīng)對(duì)護(hù)理者提供的支持項(xiàng)目，其包括：（1）為癡呆患者的護(hù)理者提供心理教育和技能培訓(xùn)干預(yù)；（2）發(fā)展護(hù)理人員小組會(huì)議，對(duì)干預(yù)形式和方法進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)；（3）需主動(dòng)了解患者及其家庭成員和護(hù)理者的需求，并給予個(gè)性化的支持辦法；（4）對(duì)護(hù)理者希望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)進(jìn)行協(xié)助并提供充分的信息；（5）對(duì)護(hù)理者進(jìn)行定期評(píng)估，以保證其身心健康；（6）保證護(hù)理者對(duì)于休息的需求；（7）通過(guò)合理的方式降低癡呆護(hù)理者的抑郁風(fēng)險(xiǎn)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組和中國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)在2011年制定的《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（六）：癡呆患者護(hù)理》中就提到了護(hù)理是癡呆患者診療策略中的一個(gè)重要內(nèi)容，對(duì)為癡呆患者制定個(gè)性化護(hù)理方案及提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)水平方面均給出了明確的建議［14］。護(hù)理工作對(duì)癡呆患者是非常必要的，但是目前中國(guó)的醫(yī)療資源相對(duì)不足，距離對(duì)癡呆患者全面?zhèn)€性化護(hù)理的全面實(shí)施還有很長(zhǎng)的路要走。

4 小結(jié)

該《指南》對(duì)于癡呆的診斷、治療、護(hù)理和照料者的支持等方面均做了明確的規(guī)定，對(duì)于癡呆的早期診斷和治療，以及對(duì)患者生活質(zhì)量的提高均具有重要的指導(dǎo)意義?！吨改稀方ㄗh將癡呆患者的護(hù)理者和照料者作為初級(jí)衛(wèi)生保健中的重要角色，還讓患者本人及其家屬參與，共同制定護(hù)理計(jì)劃和共同參與護(hù)理措施的決策?！吨改稀方ㄗh對(duì)癡呆患者進(jìn)行早期宣教，讓患者對(duì)自己的病情有充分了解，消除心理落差，由記憶專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)患者病情充分評(píng)判后和護(hù)理人員一起為其制定個(gè)性化的治療以及護(hù)理方案。同時(shí)，《指南》還強(qiáng)調(diào)了對(duì)癡呆護(hù)理者和照料者的心理監(jiān)控和技能技巧培訓(xùn)，呼吁社會(huì)加大對(duì)癡呆患者的護(hù)理投入，以延長(zhǎng)患者生存周期、提高患者生活質(zhì)量。中國(guó)是人口大國(guó)，龐大的人口基數(shù)和老齡化現(xiàn)狀，使得中國(guó)的癡呆患病人數(shù)非常多，這也是社會(huì)和廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)?！吨改稀穼?duì)于癡呆患者的診斷、治療以及生活質(zhì)量的提高做了明確規(guī)定，這對(duì)于癡呆患者的整體管理具有重要的意義。作為對(duì)新診斷標(biāo)準(zhǔn)的解讀，希望本文有助于對(duì)國(guó)內(nèi)癡呆患者的整體管理。

作者貢獻(xiàn)：王偉、高鳳喬負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文，張翰文、王鑫宇、王森茂負(fù)責(zé)查閱資料和翻譯，王偉負(fù)責(zé)文章的審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。