基于人群健康管理視角分析促進(jìn)2型糖尿病早診早治措施經(jīng)濟(jì)性的國外研究進(jìn)展

冉雪蓉，伍紅艷*，王龍，楊星，龍琛，陳雄，張滿，祿曉龍

近年來，糖尿病患病率在全球迅速增長，防控形勢嚴(yán)峻，是各國面臨的四大非傳染性疾病之一［1］。2型糖尿病是最主要的糖尿病類型，占糖尿病患者的90%以上，該疾病具有起病隱匿、潛伏期長的糖代謝紊亂特點，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟估計全球有近一半（1.93億，46.5%）的成年糖尿病患者未被確診［1］。中國是糖尿病的高發(fā)地區(qū)，是全球糖尿病疾病負(fù)擔(dān)最重的國家之一，預(yù)計到2040年，中國成年糖尿病患者數(shù)量將達(dá)到1.507億人，是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家，而有研究顯示中國的糖尿病患者有近60%未被診斷，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀再確診時，有近一半的患者已發(fā)生糖尿病相關(guān)的組織損傷，不利于人群的健康管理［1-2］。

2型糖尿病是一種終身性疾病，美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）和中國糖尿病防治指南（2013版，以下簡稱中國指南）均強調(diào)應(yīng)實行綜合性治療+管理的措施以降低疾病的發(fā)生風(fēng)險并延緩其發(fā)展進(jìn)程，同時由于其是一種進(jìn)展性疾病，應(yīng)進(jìn)行盡早地識別、診斷及治療，以便患者及早采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施［1-2］。但目前對2型糖尿病早診早治的范疇界定尚不清楚，同時由于盡早地干預(yù)可能會帶來短期成本的增加，其長期的經(jīng)濟(jì)性還有待進(jìn)一步探討，對2型糖尿病患者進(jìn)行健康管理的最佳階段尚缺乏足夠的經(jīng)濟(jì)性研究支持。因此，本文旨在對2型糖尿病早診早治的范疇進(jìn)行界定，并對國外已發(fā)表的有關(guān)促進(jìn)其早診早治措施的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以期為我國基于本國2型糖尿病患者的現(xiàn)狀及實際開展的早診早治措施的經(jīng)濟(jì)性研究提供參考，同時為促進(jìn)患者的綜合健康管理提供依據(jù)。

1 2型糖尿病早診早治的范疇

基于2型糖尿病的發(fā)病機制，并考慮其干預(yù)可能性及價值，對其早診早治的范疇界定如下：是指對高危人群、糖尿病前期、早期糖尿病患者及早識別、篩查、診斷以及所開展的一系列綜合干預(yù)手段，其中針對高危人群（家族史、肥胖/超重、代謝綜合征、老年人等）和糖尿病前期對象以生活方式干預(yù)為主；早期糖尿病患者則采取及時的口服降糖藥物治療、適時的胰島素治療及治療性生活方式干預(yù)的綜合措施，以預(yù)防糖尿病的發(fā)展。同時對被診斷的糖尿病患者在任何階段均應(yīng)施以積極的血糖控制及并發(fā)癥治療，以增加其預(yù)期壽命、提高生命質(zhì)量、延緩并發(fā)癥的發(fā)生。因此，早診早治這一疾病治療和管理的理念應(yīng)始終貫穿2型糖尿病高危人群、疾病前期及臨床期患者的整個生命周期。

2 在人群中進(jìn)行2型糖尿病篩查的經(jīng)濟(jì)性分析

實施篩查是及早發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者并提高疾病及并發(fā)癥防治水平的有效方式，具體包括高危人群目標(biāo)性篩查、機會性篩查（如在日常診療、義診、健康知識宣傳活動過程中增加血糖檢測）及普查。

美國疾病預(yù)防控制中心開展了一項對≥25歲的美國人群進(jìn)行糖尿病機會性篩查經(jīng)濟(jì)性的研究，結(jié)果表明（貼現(xiàn)率3%），與不進(jìn)行篩查直到患者被診斷為糖尿病再進(jìn)行治療相比，增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ration，ICER）為37.49萬美元/獲得生命年（life year gained，LYG）或8.89萬美元/生命質(zhì)量年（quality of life year，QALY），ICER值隨篩查年齡的增長而增加。該研究還對非洲裔美國人進(jìn)行了亞組分析，其ICER值為0.35萬美元/LYG或0.13萬美元/QALY［3］。因此，機會性篩查策略增加的成本是在美國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)可接受的范圍，對較年輕的人群及高危亞組人群更是如此。

HOERGER等［4］針對美國高血壓人群進(jìn)行的糖尿病目標(biāo)性篩查以及一般人群進(jìn)行的機會性篩查研究結(jié)果表明（貼現(xiàn)率3%），相比不進(jìn)行篩查，兩者的ICER值分別為4.68萬～13.05萬美元/QALY、7.22萬～18.91萬美元/QALY。該研究顯示，這兩種篩查策略的ICER值均隨篩查年齡的增加而下降。若以目標(biāo)性篩查為對照組，則機會性篩查的ICER值為21.56萬～69.98萬美元/QALY。

ADA推薦當(dāng)篩查對象沒有其他危險因素時，可在45歲進(jìn)行糖尿病篩查，但鑒于不同研究得到的結(jié)論不同，LI等［5］認(rèn)為除非有新的、更具有說服力的證據(jù)出現(xiàn)以支持其他方案的經(jīng)濟(jì)性，否則應(yīng)實行ADA推薦的方案。中國指南中建議對成年人的糖尿病高危人群，不論年齡大小，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查和診斷，對于除年齡外無其他危險因素的人群，宜在年齡≥40歲時開始篩查，這在中國開展的一些衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中得到了支持［6-7］。

NAGY等［8］以匈牙利40～74歲人群為研究對象，采用Finnish 2型糖尿病風(fēng)險得分量表進(jìn)行每3年（研究組）、每2年、每1年1次篩查，并對得分≥12分的人進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗。結(jié)果顯示（貼現(xiàn)率3.7%），與不進(jìn)行篩查相比，對糖尿病進(jìn)行篩查可以帶來預(yù)期壽命的增加及健康的改善。研究組與不篩查組相比，ICER值為3 624歐元/QALY，小于3倍人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP，27 971歐元/QALY），而每2年、每1年篩查1次的策略與研究組相比，則不具有成本效果（ICER值高于3倍人均GDP）。

本文要點與價值：

本文根據(jù)2型糖尿病的發(fā)病機制，考慮對其進(jìn)行干預(yù)的可能性和價值，對早診早治的范疇進(jìn)行界定，同時對國外已發(fā)表的有關(guān)2型糖尿病篩查、及早血糖控制、并發(fā)癥早診早治、綜合干預(yù)等經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行分析、總結(jié)，使用增量成本效果比來量化解釋早診早治的經(jīng)濟(jì)性，簡單直觀。同時指出不同的研究在研究設(shè)計、數(shù)據(jù)獲取、模型構(gòu)建、結(jié)果推斷方面存在差異，提醒我們借鑒國外時需要進(jìn)行充分的敏感性和文化適應(yīng)性分析。文章有理有據(jù)，具有科學(xué)性。目前我國對2型糖尿病早診早治的范疇界定尚不清楚，其長期的經(jīng)濟(jì)性還有待進(jìn)一步探討，缺乏針對人群開展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究。本文可為我國糖尿病管理實際開展早診早治措施的經(jīng)濟(jì)性研究提供參考，對我國糖尿病早診早治有借鑒和指導(dǎo)作用。

3 對2型糖尿病患者及早進(jìn)行血糖控制的經(jīng)濟(jì)性分析

2型糖尿病患者隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應(yīng)隨之加強。一般的治療順序為生活方式干預(yù)（貫穿治療的始終）、單一的口服降糖藥、兩種口服降糖藥聯(lián)用，對于服用兩種口服降糖藥血糖仍不能達(dá)標(biāo)者，需要增加胰島素治療［2］。良好的血糖控制是治療糖尿病和預(yù)防并發(fā)癥的重要手段。

SCHAUFLER等［9］從德國法定醫(yī)療保險角度分析，對一般人群進(jìn)行2型糖尿病篩查，同時分析診斷為糖尿病前期的人群采取生活方式干預(yù)和二甲雙胍預(yù)防性治療的經(jīng)濟(jì)性。結(jié)果表明，與不篩查組相比，篩查后對患者進(jìn)行生活方式干預(yù)的ICER值為563.54歐元/QALY，采用二甲雙胍進(jìn)行預(yù)防性治療的ICER值為325.44歐元/QALY。因此，從長期來看，對糖尿病進(jìn)行早期診斷和治療是具有成本效果的。CHAUDHARI等［10］從美國商業(yè)保險角度對2型糖尿病前期患者服用口服降糖藥的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了分析。結(jié)果表明，與診斷后再進(jìn)行治療的人群相比，早治療組的人群盡管每月在與糖尿病相關(guān)的醫(yī)療費用方面多支出60美元，但其每月總的醫(yī)療費用則少支出354美元，此外，早治療還可以延遲開始使用胰島素的時間。

SCHWAB等［11］比 較 了 對 糖 化 血 紅 蛋白（HbA1c）≥9.0%的人群在90 d內(nèi)即通過聯(lián)合其他口服降糖藥/胰島素或改變治療方案進(jìn)行血糖控制（研究組）與延后進(jìn)行血糖控制或不治療（對照組）之間的血糖控制效果、并發(fā)癥及成本。結(jié)果表明，研究組受訪者在6～12個月后血糖水平下降了2.10%，而對照組則下降1.87%，但兩組人群在1、2、3年后糖尿病并發(fā)癥嚴(yán)重程度指數(shù)方面沒有明顯差異。另外，研究組人群的總成本、醫(yī)療成本及藥品成本高于對照組人群。因此，對樣本人群進(jìn)行及早的血糖控制可以達(dá)到較好的控制效果，但在并發(fā)癥及成本方面的影響可能需要更長時間的觀察研究。

GOODALL等［12］對口服降糖藥失效的2型糖尿病患者是否及時進(jìn)行胰島素治療的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，相比延時8年后使用胰島素治療，及時進(jìn)行胰島素治療的患者可增加0.61個預(yù)期壽命年（未貼現(xiàn)）、0.34個QALYs。此外，其并發(fā)癥的累積發(fā)病率明顯降低，發(fā)病時間也明顯延后。

4 對并發(fā)癥進(jìn)行早診早治的經(jīng)濟(jì)性分析

4.1 眼部疾病篩查和及早治療的經(jīng)濟(jì)性分析 大量糖尿病患者都患有視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼等眼部疾病，從而造成視力下降或失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病高度特異性的微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致成年人失明的主要病因，但在影響視力之前，視網(wǎng)膜病變可能已發(fā)展到相當(dāng)晚期的階段，若及時有效地進(jìn)行診治，50%以上的患者可以避免嚴(yán)重的視力損傷［13］。因此，非常有必要對糖尿病患者開展定期、規(guī)律的眼部檢查。

4.1.1 不同篩查頻率的經(jīng)濟(jì)性分析 JAVITT等［14-15］從聯(lián)邦預(yù)算角度分析了對美國新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行眼部疾病篩查的經(jīng)濟(jì)性。結(jié)果表明（貼現(xiàn)率5%），與不篩查比較，無論是對沒有眼部疾病的患者采取每1、2、3、4年1次的篩查，還是對被診斷有眼部疾病的患者采取更頻繁的篩查策略，均會帶來成本的節(jié)約及視力年的增加。而幾乎所有的成本節(jié)約都得益于對糖尿病性黃斑水腫的診斷和治療，每新增1名糖尿病患者進(jìn)行研究所推薦的眼部疾病篩查和治療，人均可節(jié)約約975美元。

VIJAN等［16］對7組篩查策略進(jìn)行了比較，即對糖尿病患者進(jìn)行每5、3、2、1年1次的眼部疾病篩查，然后對有視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行每年1次的篩查，對照組為糖尿病患者不篩查和視網(wǎng)膜患者病變患者不篩查；同時比較每3年和每5年、每2年和每3年、每1年和每2年的經(jīng)濟(jì)性，結(jié)果表明這7組篩查策略的ICER值分別為（貼現(xiàn)率3%）：2.35萬、2.70萬、3.07萬、3.95萬、3.28萬、5.40萬、11.68萬美元/QALY。據(jù)此，研究者認(rèn)為對糖尿病患者進(jìn)行眼部疾病篩查是具有經(jīng)濟(jì)性的，但每年1次的篩查頻率可能過高。LUND等［17］對英國人群的研究結(jié)果也顯示，相比每年進(jìn)行檢查，若以20個月為周期，64%的患者在這期間發(fā)展為增殖期視網(wǎng)膜病變前期、活躍的增殖期視網(wǎng)膜病變、糖尿病黃斑水腫的風(fēng)險僅為5%，而篩查的成本及頻率則可以降低40%。

ADA推薦糖尿病患者應(yīng)每年進(jìn)行1次眼部疾病的篩查，LI等［5］綜合多個研究結(jié)果及其證據(jù)級別認(rèn)為，與不篩查相比，每年1次的篩查是具有成本效果的，但每2年篩查1次的經(jīng)濟(jì)性可能更高，尤其是那些在上次篩查中沒有發(fā)現(xiàn)眼部疾病的患者更是如此，但對高危人群，或在此前篩查中發(fā)現(xiàn)了眼部疾病的患者則應(yīng)縮短篩查的周期。中國指南中建議對于沒有糖尿病視網(wǎng)膜病變患者可以1～2年進(jìn)行1次檢查，輕度病變患者每年1次，重度病變患者每3～6個月1次［2］，但目前尚無針對中國人群開展的相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

4.1.2 新篩查策略的經(jīng)濟(jì)性分析 有研究指出，約有50%的糖尿病患者未遵循ADA推薦的眼部疾病篩查方案，這使得其喪失了通過及時治療而避免的嚴(yán)重視力損傷［18］。除一些不可改變的因素外，缺乏專業(yè)的眼科醫(yī)生、交通問題及沒有足夠的時間等都會影響患者是否進(jìn)行篩查，一些偏遠(yuǎn)地區(qū)更是如此。因此，在傳統(tǒng)的眼科醫(yī)生面對面、一對一的篩查方式基礎(chǔ)上，一些發(fā)達(dá)國家以及中國的一些發(fā)達(dá)地區(qū)開展了一系列基于遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的眼科篩查方式。

MABERLEY等［19］分析了采用一種可即時獲取眼底檢查結(jié)果或?qū)⒀鄣渍掌瑢崟r遠(yuǎn)程傳輸至評價中心的篩查方式的經(jīng)濟(jì)性，對照組為傳統(tǒng)篩查方式，即眼科醫(yī)生每6個月至加拿大安大略省的固定社區(qū)為患者進(jìn)行檢查。結(jié)果表明（貼現(xiàn)率5%），新的篩查方式及傳統(tǒng)的篩查方式分別獲得67、56個視力年，兩者的成本分別為3 900、9 800加元，單位QALY的成本分別為1.5萬、3.7萬加元。因此，新的篩查方式可避免更多的視力損失，且更加節(jié)約成本，對偏遠(yuǎn)地區(qū)的高風(fēng)險患者來說非常具有經(jīng)濟(jì)性。CORONADO等［20］針對加拿大人群的研究也證實了這一結(jié)論。

NGUYEN等［21］分別采用全社會角度及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)角度評價了新加坡一項基于遠(yuǎn)程技術(shù)進(jìn)行眼底篩查項目（SiDRP）的經(jīng)濟(jì)性。結(jié)果表明，SiDRP項目與傳統(tǒng)篩查方式獲得近似的QALY值（13.11 QALYs），而在全社會角度（包括直接及間接成本）和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)角度（只包括直接成本）下，SiDRP項目中每例受檢者分別可節(jié)約173、144新元。

4.1.3 及時進(jìn)行玻璃體摘除術(shù)的經(jīng)濟(jì)性分析 當(dāng)糖尿病患者的眼部疾病發(fā)展到一定階段時不得不對其實行玻璃體切割術(shù)。SHARMA等［22］對是否及時開展手術(shù)進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，研究者選取美國健康維護(hù)組織中的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者為研究對象。結(jié)果表明，對于糖尿病視網(wǎng)膜病變引發(fā)的玻璃體積血，相比延時手術(shù)，及時進(jìn)行玻璃體切割術(shù)的ICER值為2 900美元/QALY（貼現(xiàn)率為6%），非常具有經(jīng)濟(jì)性。

4.2 足部疾病早診早治的經(jīng)濟(jì)性分析 糖尿病患者由于神經(jīng)和血管受損，會出現(xiàn)許多不同的足部問題，從而導(dǎo)致感染和潰瘍，增加截肢風(fēng)險，糖尿病足病是其最嚴(yán)重和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一。據(jù)估計糖尿病患者截肢的風(fēng)險是無糖尿病人群的25倍以上［1］，而這一數(shù)字在中國高達(dá)40［2］。良好的管理和及時的治療可以明顯預(yù)防大部分的截肢風(fēng)險。

HABIB等［23］對孟加拉國人群的一項研究顯示，病情得到及時診斷及有效管理的患者（EDF組）在HbA1c、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等臨床指標(biāo)上表現(xiàn)更好，如其HbA1c約僅為未能得到及時診斷和有效管理患者（LDF組）一半的水平。除了糖尿病足病，36% EDF組的患者未診斷出其他類型的并發(fā)癥，這一數(shù)字在LDF組中僅為19%；另外，有20%的LDF組患者有除糖尿病足病外2種以上的并發(fā)癥，而EDF組中僅為6%的患者。LDF組患者（189美元）每年所花費的成本，是EDF組患者（79美元）的2.39倍。研究結(jié)果還顯示隨著并發(fā)癥數(shù)量的增加，患者的治療成本也在增加，LDF組的患者當(dāng)患有1種并發(fā)癥時其治療成本增加1 320美元，患有2種及2種以上時，治療成本分別增加2 296、3 989美元，其增長速度快于EDF組的患者，其相應(yīng)數(shù)值分別為917、1 556、2 372美元。研究中還比較了截肢患者與未截肢患者的治療成本，發(fā)現(xiàn)前者較后者高出6 657.74美元。TENNVALL等［24］對瑞典人群的一項研究也顯示，與常規(guī)治療相比，對糖尿病足部高、中危人群進(jìn)行包括足部檢查、有效的治療、健康教育、穿著合適鞋襪的干預(yù)均可以帶來成本的節(jié)約和更好的干預(yù)效果。

4.3 腎臟疾病早診早治的經(jīng)濟(jì)性分析 糖尿病患者中有20%～40%的患者會發(fā)生糖尿病腎病，這一風(fēng)險遠(yuǎn)高于非糖尿病患者，該并發(fā)癥也是導(dǎo)致糖尿病患者腎功能衰竭的主要原因［1-2］。早期糖尿病腎病的特征是尿中清蛋白排泄輕度增加（微量清蛋白尿），逐步進(jìn)展至大量清蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓水平，可防治或延緩糖尿病腎病的發(fā)展。

HABIB等［25］對孟加拉人群的一項研究顯示，病情得到及時診斷及有效管理，血清肌酐水平＜4.0 mg/dl的患者（EDN組），在空腹血糖值、總膽固醇、HbA1c、三酰甘油、血清肌酐、收縮壓、舒張壓等臨床指標(biāo)及BMI上比未能得到及時診斷及有效管理，血清肌酐水平≥4.0 mg/dl的患者（LDN組）表現(xiàn)更好。EDN組患者患有除糖尿病腎病以外的并發(fā)癥數(shù)量整體少于LDN組的患者。另外，LDN組患者（198美元）每年所花費的成本，是EDN組患者（81美元）的2.44倍?；颊叩闹委煶杀倦S并發(fā)癥數(shù)量的增加而增長，但LDN組患者增加的速度更快。

5 對糖尿病患者進(jìn)行綜合干預(yù)的經(jīng)濟(jì)性分析

HOERGER 等［26］開 展 了 一 項 針 對 美 國 45～74歲BMI≥25 kg/m2人群進(jìn)行糖尿病篩查及生活方式干預(yù)經(jīng)濟(jì)性的研究。結(jié)果表明（貼現(xiàn)率3%），與不進(jìn)行篩查也不進(jìn)行生活方式干預(yù)的人群相比，對篩查為糖耐量降低（IGT）合并空腹血糖受損（IFG）的人群進(jìn)行美國糖尿病預(yù)防計劃中推薦的生活方式干預(yù)（策略1），其ICER值為1.06萬美元/QALY，而對篩查為IFG/IFG合并IGT的人群進(jìn)行相應(yīng)生活方式干預(yù)（策略2）的ICER值為1.23萬美元/QALY。與對篩查為IGT/IGT合并IFG的人群進(jìn)行相應(yīng)生活方式干預(yù)相比，策略1的ICER值為1.31萬美元/QALY。與不進(jìn)行篩查也不進(jìn)行治療相比，對篩查為IGT合并IFG人群進(jìn)行二甲雙胍治療的ICER值為2.66萬美元/QALY，對篩查為IFG/IGT/IGT合并IFG的人群進(jìn)行二甲雙胍治療的ICER值為2.60萬美元/QALY。GOZZOLI等［27］對瑞士的2型糖尿病患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行其他方式干預(yù)的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行分析。結(jié)果表明（效果未貼現(xiàn)，成本貼現(xiàn)率為3%），從第三方付費的角度來看，相比常規(guī)的降糖治療，在此基礎(chǔ)上，增加健康教育、腎臟疾病篩查并輔以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑進(jìn)行治療（策略1），或在策略1的基礎(chǔ)上再增加眼科篩查及激光治療（策略2），或綜合干預(yù)（策略3，包括健康教育、腎臟疾病及眼科篩查，控制心血管疾病風(fēng)險以及對并發(fā)癥早診早治），均可以增加人群的預(yù)期壽命并降低成本支出，如常規(guī)的降糖治療可以增加患者10.73個預(yù)期壽命年，而策略3則可以增加11.29個預(yù)期壽命年，且節(jié)約7 313法郎的成本。

綜上所述，有關(guān)促進(jìn)糖尿病早診早治措施的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究主要集中在發(fā)達(dá)國家。在對2型糖尿病患者進(jìn)行篩查、及早的血糖控制、并發(fā)癥早診早治、綜合干預(yù)方面，均有研究對其經(jīng)濟(jì)性給予了支持。然而有些研究的結(jié)論并不一致，如對2型糖尿病進(jìn)行篩查的最優(yōu)年齡及最佳頻率、盡早血糖控制在成本及并發(fā)癥方面的影響。由于不同國家或地區(qū)間在技術(shù)手段、政策環(huán)境等方面存在差異，應(yīng)根據(jù)其實際情況判斷不同干預(yù)方式的經(jīng)濟(jì)性。另外，不同的研究在方法設(shè)計、數(shù)據(jù)獲取、模型構(gòu)建、結(jié)果推斷方面也存在差異，其研究的質(zhì)量也各有不同，因此，當(dāng)將其結(jié)果運用在我國實踐中時需要進(jìn)行充分的敏感性及文化適應(yīng)性分析。

作者貢獻(xiàn)：冉雪蓉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、制定文獻(xiàn)檢索策略、進(jìn)行文章的撰寫；伍紅艷負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制、監(jiān)督管理，對文章整體負(fù)責(zé)；王龍、楊星、龍琛進(jìn)行文章的可行性分析、文獻(xiàn)檢索及分析整理；陳雄、張滿、祿曉龍負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的二次檢索及分析整理；伍紅艷、楊星進(jìn)行文章修訂、審校。

本文無利益沖突。